Boletim Científico - Número 10 - Outubro de 2009

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o décimo número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

 

Resultados do estudo CARDIa reproduzem SYNTAX e falham em demonstrar que a intervenção coronária percutânea é não-inferior à cirurgia de revascularização do miocárdio.
Kapur A, et al. Randomized Comparison of Percutaneous Coronary Intervention With Coronary Artery Bypass Grafting in Diabetic Patients. 1-Year Results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) Trial. J Am Coll Cardiol, published online 25 November 2009.

O objetivo deste estudo (CARDIa - (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) foi comparar a segurança e a eficácia da intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de stent versus a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) em pacientes com diabetes e doença arterial coronária multiarterial sintomática.
Um total de 510 pacientes diabéticos com doença coronária multiarterial ou com lesão complexa de vaso único foram randomizados em 24 centros para ICP e stent (mais abciximab) ou CRM. O desfecho primário foi composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral (AVC); e o desfecho secundário incluiu a necessidade de revascularização adicional para os eventos do desfecho primário. A comparação usou um método de não inferioridade com o limite superior do intervalo de confiança de 95% não excedendo 1,3 para determinar a ICP não-inferior à CRM. Stents convencionais foram utilizados inicialmente, mas mudou-se para o stent Cypher quando estes se tornaram disponíveis.
Nos resultados, em 1 ano de acompanhamento, o índice composto de morte, infarto e AVC foi de 10,5% no grupo da CRM e 13,0% no grupo ICP (p=0,39), mortalidade por todas as causas foram de 3,2% e 3,2%, e as taxas de morte, infarto, AVC ou revascularização adicional foram 11,3% e 19,3% (p=0,02), respectivamente. Quando os pacientes que se submeteram à CRM foram comparados com o subgrupo de pacientes que receberam stents farmacológicos (69% dos pacientes), as taxas do desfecho primário foram de 12,4% e 11,6% (p=0,82), respectivamente. Na conclusão, o estudo CARDIa não mostrou que a ICP é não-inferior à CRM, em 1 ano de seguimento. Mas seguimento em longo prazo e dados de outros estudos serão necessários para fornecer uma comparação mais precisa da eficácia destas estratégias de revascularização.
Comentário = O estudo CARDIa é mais um a falhar na demonstração de não-inferioridade da ICP sobre a CRM, apesar dos vários truques metodológicos utilizados aqui para alcançar essa intenção. Além disso, o estudo CARDIa foi desenhado para alistar 600 paciente, mas falhou também nesse propósito e reuniu apenas 510 pacientes, perdendo o poder de análise para os desfechos.
Está em curso o estudo FREEDOM, comparando ICP e CRM em pacientes diabéticos com doença arterial coronária. Patrocinado pelo NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) dos EUA, com
aproximadamente 2.000 pacientes e os resultados estarão disponíveis no final de 2011. O desfecho primário é um composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal e AVC, avaliados em cinco anos de seguimento.
Esses estudos têm também o viés de não incluir um grupo de tratamento clinico para análise comparativa, já que o BARI-2D demonstrou não haver diferença significativa nos resultados entre os pacientes diabéticos tratados com ICP versus tratamento clínico intensivo. No BARI-2D houve vantagem para o pacientes incluídos no estrato da CRM, com diminuição significantemente maior de eventos cardiovasculares em comparação com a terapia clínica isolada (22,4% vs 30,5%, P=0,01), impulsionado por uma diferença em redução de IM não fatal (7,4% vs 14,6%).
Baseado nestes resultados, o American Diabetes Association (ADA), através de seu presidente eleito Richard Bergenstal, MD, do Centro Internacional de Diabetes em Park Nicollet, Minneapolis, reforçou a CRM como a abordagem preferida para pacientes com diabetes, mas reiterando que o BARI 2D nos ensinou que o tratamento clínico intensivo pode ser muito poderoso. As decisões dos pacientes com diabetes têm de incorporar evidências através destes ensaios clínicos, bem como o julgamento clínico e a preferência do paciente.

Surpreendente elevado número de pacientes com estenose aórtica sintomática não são submetidos à substituição valvar.
Bach DS , et al. Evaluation of Patients With Severe Symptomatic Aortic Stenosis Who Do Not Undergo Aortic Valve Replacement. The Potential Role of Subjectively Overestimated Operative Risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:533-539.

Apesar da demonstração inequívoca de melhora sintomática e as vantagens de aumento de sobrevida e não obstante as recomendações das diretrizes, pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave (EA) não são encaminhados para o tratamento de substituição valvar aórtica. Neste estudo envolvendo 3 grandes instituições de atendimento terciário nos EUA, foram identificados pacientes com exames ecocardiográficos com evidência de EA grave durante o ano de 2005. Os prontuários foram revisados retrospectivamente para os sintomas, encaminhamento para substituição valvar aórtica, risco operatório calculado e as razões por que os pacientes não foram submetidos à substituição da valva. Dos 369 pacientes com EA grave, 191 (52%) não foram referidos para a troca valvar aórtica. Destes, 126 (66%, 34% do total) tinham sintomas consistentes com EA. As razões mais comuns citadas para omissão de intervenção foram co-morbidades com alto risco operatório (61 pacientes [48%]), recusa do paciente (24 pacientes [19%]), e sintomas não relacionados à EA (24 pacientes [19%]). Pacientes operados tinham risco de mortalidade menor (calculado pelo escore STS) do que pacientes não operados (1,8% vs 2,7%, P <0,001). No entanto, 28 (24%) dos 126 pacientes sintomáticos não operados tinham risco perioperatório calculado menor que o risco médio dos pacientes que se submeteram a troca valvar. Apenas 57 (30%) dos 191 pacientes não operados foram avaliados por um cirurgião cardíaco.
Na conclusão, um terço dos pacientes com EA grave sintomáticos não são encaminhados para troca valvar aórtica. Para a maioria dos pacientes não operados, riscos operatórios objetivamente calculados não parecem proibitivos. Apesar disso, somente uma minoria dos pacientes não operados foram encaminhados para consulta com cirurgião cardíaco. Alguns pacientes com sintomas graves podem ter acesso negado à terapia com potencial de salvar a vida.

FDA alerta para os riscos da interação entre clopidogrel e inibidores de bomba de prótons.
Food and Drug Adminstration. Public-health advisory: Updated safety information about a drug interaction between clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix) and omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC). November 17, 2009. Disponível em: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PublicHealthAdvisories/ucm190825.htm
Food and Drug Administration. Follow-up to the January 26, 2009 early communication about an ongoing safety review of clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix) and omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC). November 17, 2009. Disponível em: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/default.htm

O FDA publicou alerta sobre a possível interação entre o clopidogrel e o inibidor de bomba de próton omeprazol, informando que novos dados disponíveis mostram que a eficácia do clopidogrel é reduzida quando ingerido junto com omeprazol. Pacientes sob risco de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral e que utilizam o clopidogrel para prevenir trombose podem não obter o efeito completo deste medicamento se estiver também tomando o omeprazol.
O alerta da FDA está baseadas em novos estudos realizados pelo patrocinador, que comparou a quantidade plasmática de metabólito ativo do clopidogrel e seu efeito sobre as plaquetas de pacientes que tomaram clopidogrel vs clopidogrel mais omeprazole. Foi observada uma redução nos níveis de metabólito ativo de cerca de 45% em pessoas que receberam clopidogrel com omeprazol em comparação com aquelas que usaram clopidogrel isolado. O efeito do clopidogrel nas plaquetas foi reduzido em até 47% em pacientes tomando clopidogrel e omeprazol juntos. Estas reduções foram observadas com as drogas ingeridas ao mesmo tempo ou com até 12 horas de intervalo.
Com base nessas informações científicas atualizadas, a bula do clopidogrel foi atualizada incluindo novas advertências sobre interação do omeprazol e outros medicamentos que inibem o citocromo P450 2C19 (abreviado CYP2C19).
O FDA aconselha os pacientes em uso de clopidogrel a consultar seu médico se atualmente está tomando ou intenciona tomar omeprazol.
Acrescenta que os pacientes que usam o clopidogrel e precisam de uma medicação para reduzir a acidez do estômago podem usar antiácidos ou antagonistas H2, como a ranitidina, famotidina, ou nizatidine, porque não há evidências até o momento que estes medicamentos interfiram com a atividade antiplaquetária do clopidogrel. Ressalta que a cimetidina não deve ser usada.
O FDA alerta também que outras drogas que são potentes inibidores do CYP2C19 podem ter efeito semelhante e devem ser evitadas em combinação com o clopidogrel, como: cimetidina, fluconazol, cetoconazol, voriconazol, a etravirina, felbamato, fluoxetina, fluvoxamina e ticlopidina.

Resposta ao clopidogrel é reduzida em pacientes com insuficiência renal crônica.
Park SH , et al. A comparison of clopidogrel responsiveness in patients with versus without chronic renal failure. Am J Cardiol. 2009;104(9):1292-5.

O objetivo do estudo foi comparar a resposta plaquetária ao clopidogrel entre os pacientes com insuficiência renal crônica e aquelas com função renal normal.
Estudo prospectivo, randomizado, aberto e realizado em centro único, envolveu 23 pacientes com função renal normal para receber uma dose diária usual de 75 mg de clopidogrel (grupo l). Além disso, 36 pacientes com insuficiência renal crônica foram divididos em 2 grupos de acordo com a dose diária de clopidogrel: dose diária de 75 mg de clopidogrel por 30 dias (grupo II, n=18) ou um dose diária de 150 mg (grupo III, n=18). As variáveis de eficácia primária entre os grupos foram avaliados usando o ensaio P2Y12 VerifyNow e percentual de inibição. Uma diferença significativa foi encontrada nos valores de P2Y12 entre os 3 grupos (239±87 no grupo I, 308±70 no grupo II, 302±81 no grupo III; p=0,013) e na porcentagem de inibição (35±20 no grupo I, 21±16 no grupo II, 23±14 no grupo III, p=0,026). Nenhuma diferença significativa foi encontrada nas unidades de reação P2Y12 ou a percentagem de inibição entre os grupos II e III.
Na conclusão, a resposta plaquetária ao clopidogrel é reduzida em pacientes com insuficiência renal crônica comparada com aqueles com função renal normal, e essa capacidade de resposta diminuída das plaquetas ao clopidogrel não foi melhorada por um aumento na dose de clopidogrel.

Resultados do estudo CASCADE demonstram não haver benefícios da adição de clopidogrel sobre a patência de enxertos de veia safena após a cirurgia de revascularização miocárdica.
Kulik A, et al. Clopidogrel after surgery for coronary artery disease. Clopidogrel and aspirin versus aspirin (ASA) alone after coronary bypass surgery. American Heart Association’s 2009 Scientific Sessions. Disponível em: http://directnews.americanheart.org/extras/sessions2009/slides/128_pslides.pdf

O estudo CASCADE, apresentado em novembro no American Heart Association’s 2009 Scientific Sessions em Orlando, mostrou que a adição de clopidogrel à aspirina não conseguiu reduzir significativamente a hiperplasia intimal no enxerto de veia safena dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), em comparação com a aspirina isoladamente.
Degeneração do enxerto da veia safena compromete os efeitos em longo prazo da CRM, portanto pacientes com enxerto de veia safena tem mais alto risco de eventos cardiovasculares subseqüentes.
A hiperplasia intimal propicia a base para a formação do ateroma que vai obstruir os enxertos venosos. A justificativa para o estudo CASCADE foi que o clopidogrel, mas não a aspirina, pode inibir a hiperplasia dos enxertos venosos.
Este estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, incluiu pacientes submetidos a CRM multiarterial com pelo menos dois enxertos venosos. Os pacientes foram randomizados no dia da cirurgia para receber aspirina 162 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia, ou a mesma dose de aspirina e placebo por 1 ano. A angiografia coronária e o ultra-som intravascular (IVUS) foram realizados para determinar em 1 ano o desfecho primário de medida da área de íntima do enxerto venoso.
Patência do enxerto venoso, eventos cardíacos adversos maiores (MACE) e sangramento também foram avaliados.
Não houve diferença significativa entre os dois grupos na área de íntima dos enxertos venosos, no entanto, os pacientes que receberam clopidogrel tiveram uma redução não significante de 14,8% na área de íntima.
Patência dos enxertos foi semelhante nos dois grupos: 94% e 93%, respectivamente e a incidência de MACE também foi similar nos dois grupos. Maior débito pelos drenos torácicos foi observado no grupo clopidogrel, mas sem aumento na necessidade de transfusão de hemoderivados. Dois pacientes do grupo clopidogrel/aspirina (3,6%) tiveram sangramento maior, em comparação com nenhum dos pacientes no grupo aspirina isolada.
Portanto, os resultados deste estudo não suportam a dupla terapia antiplaquetária em pacientes após CRM para redução de oclusão de enxertos de veia safena.

Dispositivos de assistência ventricular esquerda de fluxo contínuo podem ser melhores que os de fluxo pulsátil em pacientes com insuficiência cardíaca avançada.
Slaughter MS, et al. Advanced Heart Failure Treated With Continuous-Flow Left Ventricular
Assist Device. N Engl J Med. 2009;361(23):2241-51.

O estudo investigou como o desempenho dos novos modelos de dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD) de fluxo contínuo (HeartMate II) se comparam com os modelos mais convencionais de fluxo pulsátil HeartMate XVE.
O HeartMate II foi um estudo randomizado que envolveu pacientes com insuficiência cardíaca avançada que eram inelegíveis para transplante cardíaco, para implante na proporção 2:1 do dispositivo de fluxo contínuo HeartMate II (n=134) ou o dispositivo de fluxo pulsátil atualmente aprovado HeartMate XVE (n=66). O desfecho primário composto incluiu a sobrevida livre de AVC e reoperação até o reparo ou substituição do dispositivo ao final de 2 anos. Desfechos secundários incluíram a mortalidade, a capacidade funcional, freqüência de eventos adversos, bem como a qualidade de vida.
As características pré-operatórias foram semelhantes nos dois grupos de tratamento, com uma idade mediana de 64 anos (variação, 26-81), média de fração de ejeção de 17% e quase 80% da coorte de estudo recebendo inotrópicos intravenosos. O desfecho primário composto foi observado mais freqüentemente em pacientes com dispositivos de fluxo contínuo do que naqueles com dispositivos de fluxo pulsátil (62 de 134 [46%] vs 7 de 66 [11%]; p<0,001). Pacientes com dispositivos de fluxo contínuo tiveram melhor sobrevida atuarial em 2 anos (58% vs 24%, p=0,008). Houve menos eventos adversos e substituições de dispositivos em pacientes com o dispositivo de fluxo contínuo. A qualidade de vida e capacidade funcional melhoraram significativamente nos dois grupos.
Os investigadores concluíram que a terapia de LVAD com dispositivo de fluxo contínuo em pacientes com insuficiência cardíaca avançada melhorou significativamente a probabilidade de sobrevida livre de AVC e insuficiência do dispositivo em 2 anos, em comparação com um dispositivo pulsátil. Ambos os dispositivos melhoraram significativamente a qualidade de vida e capacidade funcional.

Análise secundária do estudo BARI-2D mostra que cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser custo-efetiva.
Hlatky MA, et al. Economic Outcomes of Treatment Strategies for Type 2 Diabetes Mellitus and Coronary Artery Disease in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes Trial. Circulation. 2009 Nov 17. [Epub ahead of print]

Neste estudo secundário do BARI-2D foram analisados os resultados econômicos das estratégias de tratamento.
O BARI 2D randomizou pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença coronariana estável para as estratégias de (1) revascularização imediata vs tratamento clínico com a revascularização realizada tardiamente como forma de aliviar os sintomas e (2) terapia de sensibilização ou reposição de insulina. Antes da randomização, o médico do paciente declarou se a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ou intervenção coronária percutânea (ICP) seria o método utilizado se o paciente fosse para revascularização. Foram seguidos 2.005 pacientes para avaliar a relação custo-eficácia destas estratégias de tratamento. Os custos médicos foram maiores para a revascularização do que a terapia médica, com uma interação significativa com o método de tratamento de revascularização intencionado (P<0,0001). Na estratégia cirurgia de revascularização miocárdica, os custos em 4 anos foram de US$ 80.900 para a revascularização versus $ 60.600 para a terapia médica (P<0,0001). Na estratégia de intervenção coronária percutânea, os custos foram de US$ 73.400 para a revascularização versus $ 67.800 para a terapia médica (P<0,02). Os custos também foram maiores para a sensibilização de insulina ($ 71.300) contra a reposição de insulina ($
70.200). A relação custo-eficácia com base em dados de 4 anos favoreceu a estratégia de tratamento clínico sobre a de revascularização imediata e a estratégia de reposição de insulina sobre a sensibilização de insulina. Projeções de custo-efetividade mostraram que o tratamento clínico é custo-efetivo em comparação com a revascularização no estrato intervenção coronária percutânea ($ 600 por ano de vida acrescentado) com alta confiabilidade. Projeções sugerem que a revascularização pode ser custo-efetivo no estrato da cirurgia de revascularização do miocárdio ($ 47.000 por ano de vida acrescentado), mas com menor confiabilidade.
Na conclusão, revascularização coronária imediata aumenta significativamente os custos entre os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença coronariana estável. A estratégia de tratamento clínico (com revascularização tardia se necessário) parece ser custo-efetiva em comparação com a estratégia de revascularização coronária imediata entre os pacientes identificados, a priori, como adequados para a intervenção coronária percutânea.

Outra análise secundária do estudo BARI-2D mostra que cirurgia de revascularização do miocárdio reduz incidência de infarto do miocárdio .
Chaitman BR, et al. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes Randomized Trial of Different Treatment Strategies in Type 2 Diabetes Mellitus With Stable Ischemic Heart Disease. Impact of Treatment Strategy on Cardiac Mortality and Myocardial Infarction. Circulation. 2009 Nov 17. [Epub ahead of print]

O estudo BARI 2-D avaliou em 2.368 pacientes com cardiopatia isquêmica estável randomizados para intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica os resultados em 5 anos. Neste relato foram examinamos os desfechos secundários de morte cardíaca e infarto do miocárdio (IM).
Os resultados foram analisados por intenção de tratar, o método de Kaplan-Meier foi utilizado para avaliar as taxas de eventos em 5 anos. No acompanhamento médio de 5,3 anos, houve 316 mortes (43% foram atribuídos a causas cardíacas) e 279 primeiros eventos de IM. A mortalidade cardíaca em cinco anos não diferiu entre revascularização
mais o tratamento clínico intensivo (5,9%) versus tratamento clínico intensivo isoladamente (5,7%, P=0,38) ou entre a sensibilização à insulina (5,7%) e reposição de insulina (6%, P=0,76). No estrato cirurgia de revascularização do miocárdio (n=763), eventos de IM foram significativamente menos freqüentes na revascularização mais tratamento clínico intensivo versus tratamento clínico intensivo isoladamente (10,0% versus 17,6%, P=0,003), e o desfecho composto de morte por todas as causas ou infarto do miocárdio (21,1% versus 29,2%, P=0,010) e morte cardíaca ou IAM (P=0,03) também foram menos freqüentes. Redução em IM (P=0,001) e morte cardíaca/IM (P=0,002) foram significantes apenas no grupo de sensibilização de insulina.
Os autores concluem que, em muitos pacientes com diabetes tipo 2 e doença isquêmica coronariana estável, nos quais os sintomas de angina são controladas, semelhantes aos alocados no estrato intervenção coronária percutânea, tratamento clínico intensivo isolado deve ser a estratégia de primeira escolha. Em pacientes com doença coronariana mais extensa, semelhantes aos alocados no estrato cirurgia de revascularização do miocárdio, cirurgia imediata de revascularização do miocárdio, na ausência de contra-indicações, mais o tratamento clínico intensivo, e uma estratégia de sensibilização à insulina parecem ser a estratégia terapêutica preferida para reduzir a incidência de infarto do miocárdio.

Plantões e chamados noturnos podem aumentar o risco de doenças cardiovasculares em médicos.
Rauchenzauner M, et al. Arrhythmias and increased neuro-endocrine stress response during physicians' night shifts: a randomized cross-over trial. Eur Heart J 2009; 30: 2606–2613.

O objetivo deste estudo foi avaliar nos médicos em serviço de urgência ("turno da noite"), os efeitos de um plantão de 24 horas no eletrocardiograma (ECG) de 24 h, variabilidade da freqüência cardíaca, pressão arterial (PA) e em vários marcadores bioquímicos de estressse plasmáticos e urina em comparação com um "dia normal" de trabalho. Trinta médicos saudáveis com uma idade mediana de 33,5 anos (intervalo 29-45 anos) foram analisados. ECG e monitorização da PA em 24 hs foram realizados e os participantes foram orientados a preencher um diário de eventos e realizar coleta de urina 24 h. Além disso, amostras de sangue foram colhidas antes e depois do plantão e o controle “dia normal”. O ECG 24h mostrou uma maior taxa de extrasístoles ventriculares durante a madrugada quando comparado com o respectivo controle “noite em casa”. Durante o plantão, o acompanhamento da PA revelou uma maior PA diastólica durante 24 h (83,5 vs 80,2 mmHg, P=0,025), bem como durante a noite (75,4 vs 73,0, P=0,028), associada a uma maior taxa de pressão arterial sistólica superior a 125 mmHg durante o período de sono. Concentrações do fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) aumentaram significativamente durante o turno da noite (0,76 vs 0,05 pg/mL, P=0,045). Excreção urinária de noradrenalina foi maior durante o plantão, quando comparados com o controle “dia normal” (46,0 vs 36,0 h μg/24, P=0,007).
Os autores concluem que os resultados destacam a associação do período noturno de trabalho com um perfil de risco aumentado para doença cardiovascular. Além dos efeitos agudos observados, chamados freqüentes à noite durante um período mais longo eventualmente provocar alterações sustentadas na homeostase cardiovascular.
No editorial que acompanha o artigo, Andrew Steptoe (University College London, UK) comenta que estes achados indicam que interrupções de sono resultam em uma ampla gama de distúrbios psicobiológicos, incluindo mudança de controle autonômico cardíaco de parassimpático para ativação simpática, reforço do débito simpatoadrenal e aumento da resposta inflamatória.

Voltar