Boletim Científico - Número 9 - Setembro de 2009

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o nono número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revista@sbccv.org.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - revista@sbccv.org.br

 

Dados da Society of Thoracic Surgeons (STS) Database revela uso de enxertos de artéria torácica interna na cirurgia de revascularização miocárdica.
Tabata M, et al. Prevalence and variability of internal mammary artery graft use in contemporary multivessel coronary artery bypass graft surgery: analysis of the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Circulation. 2009;120(11):935-40.

A utilização de enxerto de artéria torácica interna (ATI) é um indicador de qualidade na cirurgia de revascularização do miocárdio. Entretanto, uma avaliação objetiva da situação atual da utilização da ATI não tem sido sistematicamente realizada.
Este estudo transversal observacional analisou os dados em 541.368 procedimentos de revascularização cirúrgica do miocárdio, reportados por 745 hospitais da Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database, de 2002 a 2005. Foram avaliados: o estado atual do uso da ATI, a associação do volume hospitalar ao uso da ATI, diferenças na utilização da artéria torácica interna esquerda em pacientes de acordo com sexo, raça e localização geográfica do hospital.
Taxas de utilização de pelo menos 1 ATI e ATI bilateral foram 92,4% e 4,0%, com tendência de aumento ao longo dos últimos anos. O volume hospitalar não foi significativamente associado ao uso da ATI. Enxertos de ATI foram utilizados com menos freqüência em mulheres do que homens e menos freqüentemente em pacientes não-brancos do que em pacientes brancos. Houve diferenças significativas na freqüência de uso de ATI por cada hospital.
Cento e setenta (22,8%) hospitais tiveram uma taxa inferior a 90% do uso de pelo menos uma ATI e 407 (54,6%) tiveram uma taxa inferior a 3% do uso bilateral. Gênero e raça, no entanto, foram significativa e independentemente associados com o uso de ATI. A análise mostrou que as mulheres tinham 35% a 40% menos chances de receber enxertos de ATI que os homens e pacientes não-brancos tinham 15% a 20% menos chances em comparação com os pacientes brancos.
Os autores concluem que a freqüência de uso do enxerto de ATI em cirurgia de revascularização do miocárdio está aumentando, no entanto, muitos pacientes ainda não recebem esses benefícios e alguns hospitais têm uma taxa de utilização muito baixa. O volume de casos hospitalar não está associado ao uso da ATI em cirurgia de revascularização do miocárdio. Esta análise da medida de desempenho revela também diferenças significativas entre os sexos e raça.

Resultados do estudo COURAGE também são válidos em idosos.
Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention in older patients with stable coronary disease: a pre-specified subset analysis of the COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive druG Evaluation) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1303-8.

O objetivo desse sub-estudo do COURAGE foi avaliar a eficácia clínica da intervenção coronária percutânea (ICP), quando adicionado à terapia medicamentosa otimizada (TMO) em pacientes idosos com doença arterial coronariana (DAC). Embora os pacientes idosos com DAC tenham um risco aumentado para eventos cardíacos em comparação com pacientes mais jovens, não está claro se a ICP possa atenuar este risco com mais eficácia que o TMO sozinho ou, alternativamente, pode ser associada com mais complicações.
Foi realizada análise pré-definida dos resultados em pacientes com DAC estável divididos por idade e randomizados para ICP + TMO ou TMO isolado.
Um total de 1.381 pacientes (60%) tinha < 65 anos de idade (média 56±6 anos) e 904 pacientes (40%) tinham > 65 anos de idade (média 72±5 anos). Entre os pacientes mais idosos, houve 2 a 3 vezes maior taxa de morte, mas taxas semelhantes de infarto do miocárdio, AVC e eventos cardíacos maiores em comparação com pacientes mais jovens. A adição da ICP ao TMO não melhorou ou piorou os desfechos clínicos em pacientes
65 anos de idade, durante uma mediana de 4,6 anos de seguimento.
Estes dados apóiam as diretrizes do American College of Cardiology/ American Heart Association que recomendam o TMO como estratégia adequada de tratamento inicial, independentemente da idade.

Uso de estatina equaliza sobrevida tardia entre pacientes recebendo enxerto único e bilateral de artéria torácica interna.
Carrier M, et al. Statin treatment equalizes long-term survival between patients with single and bilateral internal thoracic artery grafts. Ann Thorac Surg 2009;88:789-795.

O uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI) aumenta a sobrevida aos 10 anos após cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) em comparação com enxertos únicos.
O tratamento com estatinas também foi demonstrado diminuir a progressão da aterosclerose em pontes de veia safena. Este estudo avaliou o efeito do tratamento com estatinas na sobrevida em longo prazo após a cirurgia de revascularização do miocárdio.
Dados operatórios, de sobrevida e farmacológicos de 6.655 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio com ATIs entre 1995 e 2007 foram obtidos.
Os pacientes com enxertos bilaterais de ATI tiveram uma média de sobrevida em 10 anos de 83%±2% em comparação com 67% ± 1% em pacientes com enxertos único de ATI (p=0,0001). O tratamento com estatinas causou uma diminuição significativa no risco em longo prazo de morte entre os pacientes que tiveram enxerto único de ATI (p=0,0001). No entanto, o tratamento com estatinas não teve nenhum efeito sobre o risco de óbito em longo prazo entre os pacientes com enxerto bilateral de ATI (p=0,7806).
Os autores concluem que o tratamento com estatinas iniciado logo após a cirurgia melhorou a sobrevivência em longo prazo em pacientes com enxerto de ATI única, mas não naqueles com enxertos bilaterais de ATI. A sobrevida dos pacientes com enxertos únicos de ATI tratados com estatinas foi similar aos pacientes com enxertos bilaterais de ATI.

Metanálise examina o benefício de sobrevida dos dispositivos de assistência ventricular esquerda no choque cardiogênico.
Cheng JM, et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. Eur Heart J. 2009;30(17):2102-8.

Estudos têm comparado a segurança e a eficácia dos dispositivos percutâneos de assistência ventricular esquerda (LVADs) com balão intra-aórtico (BIA) em pacientes com choque cardiogênico. Foi realizada uma meta-análise de estudos controlados para avaliar os potenciais benefícios da LVAD percutânea nos parâmetros hemodinâmicos e sobrevida de 30 dias.
Foram calculados a diferença de média ponderada (DM) para o índice cardíaco (IC), pressão arterial média (PAM) e a pressão capilar pulmonar (PCP). Riscos relativos (RR) foram calculados para a mortalidade em 30 dias, isquemia de membro inferior, hemorragia e sepse. Dois estudos avaliaram o TandemHeart e um estudo recente utilizou o dispositivo Impella. Após o implante dos dispositivos, os pacientes com LVAD percutâneo tinham IC e PAM superiores e PCP mais baixa em comparação com pacientes com BIA. Mortalidade similar em 30 dias foi observada utilizando LVAD percutânea comparada com BIA. Não houve diferença significativa na incidência de isquemia de membro inferior em pacientes com LVAD percutânea comparada com os pacientes com BIA. Sangramento foi significativamente mais freqüente em pacientes com o TandemHeart comparado com pacientes tratados com BIA.
Os autores concluem que, embora o LVAD percutâneo ofereça suporte hemodinâmico superior em pacientes com choque cardiogênico em comparação com BIA, o uso desses dispositivos não melhorou a sobrevida precoce. Esses resultados ainda não suportam o uso do LVAD percutânea como a abordagem de primeira escolha no tratamento mecânico do choque cardiogênico.

Intervenções precoces e retardadas apresentam resultados comparáveis na síndrome coronariana aguda sem supra de ST.
Montalescot G, et al. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial. JAMA. 2009;302(9):947-54.

As diretrizes internacionais recomendam uma estratégia invasiva precoce em pacientes com alto risco de síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST, mas o momento ideal de intervenção é ainda incerto.
Este estudo procurou determinar se a intervenção imediata na admissão pode resultar em redução de infarto do miocárdio em comparação com intervenção mais tardia.
O estudo ABOARD, um ensaio clínico randomizado que alocou, entre agosto de 2006 a setembro de 2008 em 13 centros em França, 352 pacientes com síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST e escore TIMI de 3 ou mais para receber a aleatorização imediata ou no dia útil seguinte (entre 8 e 60 horas após a randomização).
O desfecho primário foi o valor de pico da troponina durante a hospitalização, o desfecho secundário foi a combinação de morte, infarto do miocárdio ou revascularização de urgência em 1 mês de seguimento. O tempo desde a aleatorização até a inserção da bainha foi de 70 minutos na intervenção imediata vs 21 horas com a intervenção tardia. O desfecho primário não diferiu entre as duas estratégias, o valor de troponina I, 2,1 [0,3-7,1] ng / mL vs 1,7 [0,3- 7,2] ng / mL no grupo de intervenção imediata e tardia, respectivamente; P = 0,70). O desfecho secundário foi observado em 13,7% do grupo intervenção imediata e 10,2% do grupo intervenção tardia (P=0,31). Os outros desfechos, bem como hemorragia grave, não diferiram entre as 2 estratégias.
Na conclusão, em pacientes com síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST, a estratégia de intervenção imediata em comparação com uma estratégia de intervenção tardia para o próximo dia útil (média de 21 horas) não resultou em diferença de infarto do miocárdio, tal como definido pelo pico de troponina.

Estudo randomizado controlado avalia eficácia da estreptoquinase no tratamento da trombose de prótese valvar.
Karthikeyan G, et al. Accelerated infusion of streptokinase for the treatment of leftsided prosthetic valve thrombosis: a randomized controlled trial. Circulation. 2009;120:1108-1114.

Nenhum grande estudo prospectivo avaliou a eficácia da terapia fibrinolítica na trombose de prótese aórtica e mitral, mas ainda assim continua a ser a primeira linha de tratamento em países em desenvolvimento.
Foi realizado este ensaio clínico randomizado comparando a infusão acelerada com a infusão convencional de estreptoquinase em 120 pacientes com um primeiro episódio de trombose de prótese aórtica ou mitral. O desfecho primário foi a ocorrência de resposta clínica completa, definida objetivamente como restauração completa documentada da função valvar, na ausência de complicações maiores. O desfecho secundário foi um composto de morte, hemorragia grave, acidente vascular cerebral embólico ou embolia sistêmica. Os pacientes foram recrutados durante um período de 2,5 anos em um único centro da Índia. Resposta clínica completa ocorreu em 38 (64,4%) dos 59 pacientes com a infusão acelerada em comparação com 32 (53,3%) dos 60 com a infusão convencional (P=0,055). Não houve diferença significativa na ocorrência do desfecho secundário composto (P=0,50) ou hemorragias importantes (P=0,24) com a infusão acelerada. A taxa de sucesso com a terapia fibrinolítica foi baixa em geral (59%) e muito baixa em pacientes em classe funcional III / IV (24%).
Na conclusão, o grande número de pacientes recrutados em um único centro ressalta a importância de trombose de prótese nos países em desenvolvimento. A terapia fibrinolítica com estreptoquinase é menos eficaz do que se acreditava anteriormente. A infusão de estreptoquinase acelerado não é melhor do que a infusão padrão na trombose de prótese.

Novas diretrizes para avaliação de próteses valvares.
Zoghbi WA, et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound: a report From the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves, developed in conjunction with the American College of Cardiology Cardiovascular Imaging Committee, Cardiac Imaging Committee of the American Heart Association, the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography, endorsed by the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography, and Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(9):975-1014.

Novas diretrizes para avaliação de próteses valvares foram lançadas e aprovadas por várias sociedades médicas de especialidade. As orientações são essenciais para a avaliação e manejo de próteses valvares e enfatizar a importância da ecocardiografia.
Baseado numa revisão de publicações científicas e médicas e o consenso de um painel internacional de especialistas, as diretrizes recomendam o ecocardiograma com Doppler como a estratégia preferida para a avaliação não invasiva das próteses valvares. Os parâmetros críticos que devem ser avaliados incluem o contorno do sinal de velocidade do jato, pico de velocidade e gradiente, gradiente de pressão média e índice de velocidade Doppler.
As opções para o tratamento da estenose ou regurgitação valvar hemodinamicamente significativa incluem o reparo, valvoplastia ou substituição da valva com uma prótese. Apesar da regurgitação mitral e tricúspide ser na maioria das vezes tratadas com o reparo da válvula, a troca valvar está em ascensão, principalmente em adultos.
Em comparação com a avaliação das valvas nativas, a avaliação da prótese valvar pode necessitar uso mais intensivo do ecocardiograma transesofágico (ETE). Essa técnica é útil para a análise da estrutura da prótese valvar e as complicações associadas, como regurgitação, principalmente na posição mitral.
Avaliação ecocardiográfica da função de prótese tem se beneficiado muito das recentes melhorias de imagens em 3D em tempo real do eco transtorácico e particularmente da abordagem transesofágica. Com base na experiência prévia, futuras aplicações de tempo real e em ETE 3D provavelmente incluirá orientações de intervenção percutânea em pacientes de alto risco com regurgitação valvar.

• Cinefluoroscopia complementa a avaliação da mobilidade do disco de próteses mecânicas aórticas.

• Tomografia Computadorizada não é indicada para avaliação da disfunção da valva, mas pode ser alternativa útil para fluoroscopia de próteses mecânicas ou cúspides de biopróteses, se o ETE não é conclusivo.

• O cateterismo cardíaco não é indicado com freqüência: não é recomendado para avaliação de próteses mecânicas e pode causar complicações em próteses biológicas.

• Seguimento pós-operatório inclui ETE na primeira visita, 2 a 4 semanas após a alta, visitas de rotina anual, e avaliação anual de biopróteses após os primeiros 5 anos.

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