Boletim Científico - Número 11 - Novembro de 2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o décimo primeiro número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revista@sbccv.org.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

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Comparação da cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea versus intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos em pacientes com doença coronária triarterial.
Gijong Yi, et al. Comparison of Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting With Percutaneous Coronary Intervention Versus Drug-Eluting Stents for Three-Vessel Coronary Artery Disease. Ann Thorac Surg 2008;86:1438-1443.

Este estudo comparou os resultados clínicos entre intervenção coronária percutânea com uso de stents farmacológicos (SF) vs cirurgia de revascularização miocárdica sem uso de circulação extracorpórea (RMsCEC), em pacientes com lesões de 3 vasos coronarianos.
O estudo incluiu 388 pacientes que foram tratados com SF ou RMsCEC e foram comparados MACCE (eventos adversos maiores cardíacos e vasculares cerebrais) cumulativo.
O total de seguimento foi de 98,5%. A duração do seguimento foi de 621,1 ± 259,9 dias (intervalo de 13 a 1117 dias). As taxas de MACCE nos grupos SF e RMsCEC foram 9,8% vs 3,6% em 12 meses (p=0,015). Durante o seguimento, ocorreram cinco mortes no grupo SF e uma no RMsCEC (p=0,1). A sobrevida em 3 anos foi de 95,1% ± 2,9% no grupo SF e 99,5% ± 0,5% no grupo RMsCEC (p=0,075). Sobrevida livre de MACCE em 3 anos foi de 73,3% ± 5,3% no grupo SF e 91,3% ± 2,9% no RMsCEC (p<0,001). O maior evento para as diferenças entre os grupos foi revascularização da artéria alvo (p<0,001): 21 pacientes no grupo SF (10,8%) vs 6 pacientes no RMsCEC (3,1%).
Os autores concluem que a RMsCEC apresentou melhores resultados clínicos e taxa acumulada de MACCE em 12 meses, em pacientes com doença de 3 vasos. O maior fator para esta diferença foi revascularização de artéria alvo. Seguimento mais prolongado é necessário para clarificar as diferenças entre os dois grupos.

 

Pacientes de alto risco encaminhadas para implante percutâneo transcateter de válvula aórtica: manejo e resultados.
Dewey TM et al. High-Risk Patients Referred for Transcatheter Aortic Valve Implantation: Management and Outcomes. Ann Thorac Surg 2008;86:1450-1457.

A troca valvar aórtica (TVA) é o tratamento de escolha para a estenose aórtica crítica. Alguns pacientes não eram anteriormente encaminhados para TVA por causa do excesso de risco de mortalidade e morbidade associado com a cirurgia. A opção de implante de valva aórtica transcateter (IVAT) aumentou a referência de pacientes dessa coorte de alto risco para a intervenção terapêutica. São apresentados o manejo e os resultados desses pacientes.
Os pacientes encaminhados para IVAT de dezembro de 2005 a dezembro de 2007 foram avaliados e acompanhados para mortalidade por todas as causas. Nesses pacientes foram realizados tratamento clínico, IVAT, TVA convencional ou valvoplastia por balão (VB), baseado no perfil de risco, critérios hemodinâmicos e ecocardiográficos, decisão do médico clínico ou escolha do paciente. Os pacientes foram comparados por dados demográficos, escore de risco de mortalidade da STS e resultados após a TVA, IVAT e VB.
Cento e cinco pacientes foram encaminhados para IVAT durante um período de 24 meses. Desse total, 52 pacientes (49,5%) receberam tratamento clínico, 16 (15,2%) TVA convencional, 21 (20,0%) receberam IVAT e 16 (15,2%) tiveram VB.
O período médio de acompanhamento foi de 159 ± 147 dias. Mortalidade em 30 dias foi de 1/16 pacientes (6,3%) para o grupo TVA, 2/21 pacientes (9,5%) com IVAT, 2/16 pacientes (12,5%) para a VB e 7/52 pacientes (13,5%) para o tratamento médico. A mortalidade durante o período de seguimento de 159 ± 147 dias foi de 42,3% (22/52 pacientes) para o tratamento clínico, 19,1% (4/21 pacientes) para o IVAT, 12,5% (2/16 pacientes) para TVA e 37,5% (6/16 pacientes) para VB.
Os autores concluem que a população de pacientes referidos para IVAT é complexa e heterogênea. O tratamento clínico isolado demonstrou um alto índice de mortalidade e a VB, apesar de proporcionar alívio sintomático transitório, não impacta favoravelmente a sobrevivência. A maioria dos pacientes referidos (65,7%), incluindo aqueles que recusaram intervenção, foi candidata a alguma forma de intervenção para substituição da válvula, quer TVA ou IVAT.

 

Resultados de longo-prazo após troca valvar aórtica isolada em octogenários.
Thourani VH, et al. Long-Term Outcomes After Isolated Aortic Valve Replacement in Octogenarians: A Modern Perspective. Ann Thorac Surg 2008;86:1458-1465.

Com o recente advento da terapia valvar percutânea, tem havido uma necessidade crescente de avaliação de resultados após a troca valvar aórtica (TVA) em pacientes idosos. Este estudo comparou em curto e longo prazo os resultados de sobrevida após TVA em octogenários com grupos etários mais jovens na era moderna da cirurgia cardíaca.
Revisão retrospectiva foi realizada em pacientes submetidos a TVA isolada primária de 1996 a 2006 no Emory Healthcare Hospitals. Quinhentos e quinze pacientes foram divididos em três grupos etários: 60 a 69 (n=206), 70 a 79 (n=221), e de 80 a 89 anos de idade (n=88) e os resultados foram comparados entre os grupos etários.
Os grupos foram semelhantes com relação a mortalidade intra-hospitalar (p=0,66) e tempo de permanência hospitalar (p=0,08). Preditores pré-operatórios de mortalidade intra-hospitalar incluíram acidente vascular cerebral, doença pulmonar crônica e insuficiência renal. Como esperado, a idade teve impacto significativo na sobrevida em longo prazo. Outros fatores preditores de sobrevida de longo prazo incluíram acidente vascular cerebral, tabagismo atual, diabetes e insuficiência renal. A estimativa de Kaplan-Meier para a sobrevida mediana nos octogenários foi de 7,4 anos.
Os autores concluem que na era moderna da cirurgia cardíaca, octogenários têm resultados satisfatórios em curto e longo prazo após TVA. As comparações de técnicas menos invasivas para TVA deverão basear em resultados da época moderna e decisões sobre a intervenção cirúrgica em pacientes que requerem TVA não devem ser baseadas apenas na idade.

 

Impacto do uso de clopidogrel em pacientes com síndrome coronariana aguda e submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.
Berger JS, et al. Impact of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes requiring coronary artery bypass surgery: a multicenter analysis. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1693-701.

O objetivo deste estudo multicêntrico foi examinar o impacto da administração préoperatório de clopidogrel nas taxas de reoperações, incidência de sangramento com risco de vida, tempo de permanência hospitalar e outros resultados relacionados com hemorragia em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) necessitando de cirurgia de revascularização miocárdica (RM) com uso de circulação extracorpórea, em um amplo corte transversal de hospitais dos Estados
Unidos da América.
Uma análise de coorte retrospectiva foi realizada em pacientes com SCA selecionados aleatoriamente e necessitando cirurgia de RM em 14 hospitais dos E.U.A. Pacientes expostas ao clopidogrel (grupo A) foram comparadas com aquelas não expostas ao clopidogrel (grupo B) dentro de 5 dias prévios à cirurgia. Dos 596 pacientes incluídos no estudo, 298 tinham sido expostas ao clopidogrel dentro de 5 dias antes da cirurgia. Os pacientes do grupo A foram mais de 3 vezes mais propensos a necessitar reoperações para revisão de sangramento do que pacientes não expostos ao clopidogrel (6,4% grupo A versus 1,7% grupo B, p=0,004). Sangramento importante ocorreu em 35% dos pacientes do grupo A vs 26% dos pacientes no grupo B (p=0,049). Duração da estadia hospitalar foi maior no grupo A comparado com o grupo B (9,7 ± 6,0 dias vs 8,6 ± 4,7 dias, p=0,016). Após análise de regressão logística, a exposição ao clopidogrel dentro de 5 dias da RM foi o mais forte preditor de reoperação e de sangramento maior.
Como conclusão, após SCA, pacientes submetidos à RM dentro de 5 dias da exposição ao clopidogrel têm maior risco de reoperação, grandes hemorragias e aumento do tempo de permanência hospitalar. Estes riscos devem ser ponderados pelos benefícios clínicos que o uso do clopidogrel demonstrou em ensaios clínicos randomizados.

 

Outros resultados de estudo do uso de clopidogrel e sangramento após cirurgia de revascularização miocárdica.
Kim JH, et al. Clopidogrel use and bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J. 2008;156(5):886-92.
Em curto prazo o uso de aspirina mais clopidogrel em pacientes com síndrome coronariana aguda reduz eventos isquêmicos, mas as preocupações com necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) e sangramento limitam sua utilização precoce. Neste estudo usando dados do Duke Databank for Cardiovascular Disease de 4.794 pacientes consecutivos submetidos a RM (de
janeiro de 1999 a dezembro de 2003), foi avaliado modelos multivariáveis para as associações relacionadas com a RM e definidas como reoperação por sangramento, transfusão de glóbulos vermelhos, e um compósito de reoperação / transfusão / queda do hematócrito > 15%. Foram analisados o uso de clopidogrel < 5 dias versus não-uso de clopidogrel < 5 dias antes da RM.
De 4794 pacientes submetidos a RM, 332 (6,9%) receberam clopidogrel < 5 dias antes da RM, 127 (2,6%) tiveram reoperação por sangramento, 3277 (68,4%) receberam transfusão de glóbulos vermelhos, e 4387 (91,5%) tiveram o compósito. Após o ajuste, utilização do clopidogrel < 5 dias não foi significativamente associado a reoperação ou ao desfecho composto. Clopidogrel < 5 dias foi modestamente associado com transfusão de hemácias.
Em conclusão, nesta base de dados, a administração de clopidogrel < 5 dias antes da RM não foi associado significativamente com reoperação por sangramento ou hemorragias, e apenas fracamente com transfusão de glóbulos vermelhos após a cirurgia.

 

Fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica afeta mortalidade imediata e tardia.
Mariscalco G, et al. Atrial Fibrillation After Isolated Coronary Surgery Affects Late Survival. Circulation. 2008;118:1612-1618.

O aparecimento da fibrilação atrial (FA) após cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) apresenta implicações prognósticas ainda pouco conhecidas. O objetivo do estudo foi verificar o impacto da FA após RM na sobrevida imediata e tardia e avaliar o papel prognóstico na causa
específica da mortalidade. Estudo observacional prospectivo de 1832 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio isolada entre janeiro de 2000 e dezembro de 2005 em 2 centros de cirurgia cardíaca do norte da Itália. Os pacientes com FA pós-operatória foram identificados e
acompanhados até a morte ou o final do estudo (30 de abril de 2007). Um total de 570 pacientes (31%) desenvolveu FA após RM. Os pacientes afetados pela FA pós-operatória tiveram maior tempo de internação hospitalar e a mortalidade hospitalar também foi maior nos pacientes com FA (3,3% versus 0,5%; P<0,001). As taxas de mortalidade em longo prazo foram significativamente maiores para os pacientes com FA pós-operatória (2,99 por 100 pessoas-ano), em comparação com aquelas sem a arritmia (1,34 por 100 pessoas-ano), com P=0,001. Na análise de regressão de Cox, os pacientes com FA mostraram-se em maior risco de falecer devido a embolia, mas não de outras causas.
Na conclusão, a FA pós-operatória afeta mortalidades precoce e tardia após cirurgia de revascularização do miocárdio. Os pacientes afetados pela FA estão em maior risco de eventos embólicos fatais. Torna-se recomendada cuidadosa vigilância pós-operatória com profilaxia antiarrítmica e antitrombótica específica, visando reduzir a incidência de FA e suas complicações.

 

A maioria dos pacientes com doença arterial coronária estável e submetidos a angioplastia coronária não realizaram previamente teste de detecção de isquemia miocárdica .
Lin GA, et al. Frequency of stress testing to document ischemia prior to elective percutaneous coronary intervention. JAMA 2008; 300: 1765-1773.

As diretrizes estabelecem que nos pacientes com angina estável, a intervenção coronária percutânea (ICP) deve ser realizada apenas em artérias obstruídas e associada com isquemia moderada a grave no teste não invasivo.
O objetivo deste estudo foi determinar a freqüência e preditores do teste de esforço prévio à ICP eletiva em uma população Medicare. Estudo de coorte observacional retrospectiva utilizando dados de uma amostra aleatória de 20% de beneficiários Medicare em 2004, com 65 anos ou mais de idade e que tiveram ICP eletiva (N=23.887). Nos Estados Unidos, 44,5% (n=10.629) dos pacientes foram submetidos ao teste ergométrico dentro dos 90 dias anteriores à ICP eletiva. Houve ampla variação regional, com taxas de testes de estresse variando de 22,1% a 70,6% (média nacional, 44,5%). Sexo feminino, idade > 85 anos, história de insuficiência cardíaca congestiva e cateterismo cardíaco prévio foram associados com diminuição da probabilidade de teste ergométrico prévio. História de dor torácica e raça negra aumentaram a probabilidade do teste de esforço prévio à ICP. Os pacientes tratados por médicos realizando 150 ou mais ICP por ano foram menos propensos a ter teste ergométrico antes da ICP. Os autores concluem que a maioria dos pacientes Medicare com doença arterial coronária estável não possuem documentação de isquemia por testes não invasivos antes da ICP eletiva. Sugerem a reestruturação de pagamento pelo Medicare para recompensar hospitais e médicos que aderirem às diretrizes, isto poderia melhorar a segurança e a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários, diminuindo as despesas do Medicare. Em um editorial acompanhando, os Drs. George Diamond e Sanjay Kaul, ambos da Universidade da Califórnia, Los Angeles, comentam que a redação das diretrizes deixa um "espaço amplo para interpretações bem intencionadas." Acrescentam que o pagamento com base em evidências poderia ajudar a melhorar a adequação da utilização da ICP.

 

Estudo ASTRAL: Não há vantagem do uso de stent na artéria renal versus o tratamento clínico.
Wheatley K. Lack of benefit of renal artery revascularization in atherosclerotic renovascular disease (ARVD): Results of the ASTRAL trial. American Society of Nephrology 41st Annual Meeting and Scientific Exposition. November 7, 2008. Philadelphia, PA.

Os resultados do estudo Astral, o maior ensaio randomizado para investigar a eficácia do stent na doença renovascular aterosclerótica, mostraram que não há nenhum benefício da revascularização sobre a terapia medicamentosa. Os dados, apresentados em 7 de novembro de 2008, na reunião anual da Sociedade Americana de Nefrologia, em Filadélfia, PA, não indicaram melhorias na função renal, pressão arterial, eventos maiores ou de morte entre os pacientes que receberam revascularização em 1 ano de acompanhamento.
Foram randomizados 806 pacientes de 58 centros para tratamento médico com e sem stent na artéria renal, entre 2000 e 2007.
Em 1 ano, não foram observadas diferenças entre os pacientes de ambos os grupos em termos de eventos renais (P=0,3) ou mortalidade (P=0,6). Mortalidade global em cinco anos foi de 43%. A mortalidade em ambos os grupos foi idêntica em 4 anos em 32%.
Também não houve nenhuma diferença na função renal ou pressão arterial sistólica entre os grupos em 1 ano de acompanhamento. A pressão diastólica foi significativamente maior no grupo da revascularização em 1 ano, mas em 5 anos a diferença não foi mais significativa.

 

Publicada as diretrizes de tratamento de cardiopatias congênitas no adulto.
Warnes CA, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease). Circulation. 2008;118(23):e714-833.
Warnes CA, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52(23):e1-121.

Cerca de 1,2 milhões de adultos com cardiopatia congênita necessitam atendimento especializado nos Estados Unidos da América e as evidências para recomendações de tratamento são limitadas.
Uma força-tarefa conjunta de experts representando o American College of Cardiology e a American Heart Association publicou a primeira diretriz de orientações para manejo destes pacientes, que pode ser encontrada nas referências acimas.

 

Morfologia do forame oval patente associada com risco de acidente vascular cerebral.
Goel SS, et al. Morphology of the patent foramen ovale in asymptomatic versus symptomatic (stroke or transient ischemic attack) patients. Am J Cardiol. 2009;103(1):124-9.

As implicações clínicas da morfologia do forame oval patente (FOP) ainda são debatidas e a análise quantitativa por ecocardiografia transesofágica (ETE) é útil na caracterização dessa morfologia. O objetivo deste estudo foi determinar se havia diferenças na anatomia dos FOPs no ETE em pacientes com e sem acidente vascular cerebral criptogênico ou ataque isquêmico transitório recorrentes.
Os resultados da ETE em 58 pacientes que tiveram fechamento do FOP por AVC criptogênico foram comparados com 58 pacientes consecutivos assintomáticos com FOPs encontrados incidentalmente no ETE. Os dados foram analisados para as diferenças de tamanho do FOP (separação máxima do septo primum e septo secundum), comprimento do túnel (sobreposição máxima do septo primum e
septo secundum), a presença de aneurisma de septo atrial (> 11 milímetros de mobilidade), a severidade do shunt (leve, 3 a 9 microbolhas; moderada, 10 a 30 microbolhas; grave, > 30 microbolhas), a proeminência da válvula de Eustáquio; e presença da rede de Chiari. Pacientes com AVCs tinham maior FOP (3,9 ± 1,6 vs 2,9 ± 1,4 mm, p<0,001), túneis mais longos (14 ± 6 vs 12 ± 6 mm, p=0,05) e uma maior freqüência de aneurismas de septo atrial (45% vs 21%, p<0,005) quando comparados com controles. Eles também tiveram uma maior proporção de FOP grandes (> 4 mm) (46% vs 17%, p<0,001), túneis longos (> 1 cm) (78% vs 55%, p<0,01), e shunts graves (16% vs 5%, p<0,06). Em conclusão, FOP em pacientes com AVC criptogênico são maiores, têm túneis mais longos e são mais freqüentemente associados com aneurismas de septo atrial. Estas informações devem ser consideradas na avaliação de pacientes com AVC criptogênico.
Um dos achados mais interessantes do estudo foi que o comprimento do túnel foi maior em pacientes sintomáticos vs assintomáticos. Isto corrobora nova hipótese patogenética para a origem dos trombos que causam AVC, que podem se formar dentro de túneis longos de FOP e não em uma veia da perna, como comumente se acreditava.

 

Estudo OAT mostra ausência de benefícios da revascularização tardia em oclusões coronárias totais após infarto do miocárdio.
Mariusz Kruk, et al. Predictors of Outcome and the Lack of Effect of Percutaneous Coronary Intervention Across the Risk Strata in Patients With Persistent Total Occlusion After Myocardial Infarction: Results From the OAT (Occluded Artery Trial) Study. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2008; 1: 511 - 520.

Estudos prévios de pacientes com síndrome coronariana aguda tinham sugerido que o impacto da recanalização da artéria relacionada ao infarto seria maior em pacientes de mais alto risco. Este estudo procurou determinar a influência do impacto terapêutico da abertura mecânica tardia da oclusão coronária persistente relacionada ao infarto em pacientes estáveis. Dos 2.201 pacientes com oclusão persistente da artéria coronária relacionada ao infarto 3 a 28 após o infarto do miocárdio incluídos no estudo OAT (Occluded Artery Trial), 1101 foram alocados para intervenção coronária percutânea (ICP) e 1100 para tratamento clínico apenas. O desfecho principal foi um composto de morte, reinfarto, ou insuficiência cardíaca classe funcional IV New York Heart Association.
Aos 5 anos de acompanhamento, o desfecho principal ocorreu em 18,9% no grupo ICP versus 16,1% tratamento clínico (p=0,23). A falta de benefício da ICP foi consistente em todo o espectro de risco tanto para o desfecho principal como mortalidade total. Os autores concluem que no estudo OAT, não houve variação no efeito da ICP sobre os resultados clínicos dos pacientes de diferentes níveis de risco.

 

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