Número 1 - 2011

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Em pacientes com lesão de tronco, angioplastia com stents eluídos com sirolimus é inferior à cirurgia de revascularização miocárdica em eventos cardíacos adversos importantes em 12 meses.
Boudriot E, et al. Randomized Comparison of Percutaneous Coronary Intervention With Sirolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting in Unprotected Left Main Stem Stenosis. J Am Coll Cardiol, 2011; 57:538-545.

Neste ensaio randomizado multicêntrico buscou-se comparar os resultados do implante de stents com sirolimus com a cirurgia de revascularização do miocárdio, em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda não-protegido. Após a inclusão de 201 pacientes, os desfechos combinados de morte cardíaca, infarto do miocárdio e/ou necessidade de nova revascularização do vaso alvo, foram analisados em 12 meses, testando-se a não inferioridade da técnica percutânea sobre a cirurgia convencional. A taxa dos eventos cardiovasculares maiores foi de 14% nos pacientes cirúrgicos, em oposição a 19% naqueles submetidos à angioplastia (p=0,19 para não-inferioridade). As taxas combinadas de morte e infarto do miocárdio foram comparáveis (cirurgia 7,9% vsstent 5,0% - p não inferioridade <0,001), mas o implante de stent foi inferior à cirurgia, no desfecho nova revascularização (5,9% vs 14,0% - p não inferioridade = 0,35) . As complicações perioperatórias, incluindo 4 casos de AVC, foram mais altas no grupo cirúrgico (4% vs 30%), mas não houve diferença entre os grupos em relação à sobrevida livre de angina (p=0,33). Em conclusão, os autores afirmam que, em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda, o implante destents com sirolimus apresenta maior ocorrência de eventos cardíacos adversos importantes, após 1 ano de seguimento, em comparação à cirurgia de revascularização, principalmente à custa de revascularizações repetidas, e que um maior tempo de seguimento é necessário para conclusões definitivas.

Trombose tardia de stent após intervenção coronária percutânea primária mais frequente com stents farmacológicos do que com stents convencionais.
BrodieB, et al. Very Late Stent Thrombosis After Primary Percutaneous Coronary Intervention With Bare-Metal and Drug-Eluting Stents for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A 15-Year Single-Center Experience. J Am Coll Cardiol Intv, 2011; 4:30-38.

Este estudo avaliou a freqüência de trombose tardia de stents coronários, definida como a ocorrida após 1 ano do implante, em pacientes com stents convencionais e stents farmacológicos, no contexto das síndromes coronarianas agudas. Foram analisados 1.463 casos de infarto do miocárdio sem supra de ST, submetidos a angioplastia primária, entre 2003 e 2009.Após o seguimento de até 15 anos, a trombose do stent foi detectada em 107 pacientes, dos quais 42 ocorreram após 1 ano. As taxas de trombose de stent foram semelhantes no primeiro ano, entre stents convencionais e farmacológicos (5,1% vs 4,0%), mas aumentou nos pacientes com stents farmacológicos, após este período (1,9% ao ano vs 0,6% ao ano). Além disso, os portadores de stents farmacológicos apresentaram uma maior freqüência de reinfarto (p=0,003). A característica deser farmacológico foi o único preditor independente de trombose tardiados stents (p= 0,002). Em síntese, no contexto da angioplastia primária, a incidência de trombose tardia do stent é significativamente maior com stents farmacológicos do que com convencionais, assim como a taxa de reinfarto.

Sobrevida igual no final da primeira década entre a operação de Ross e o implante de válvula aórtica mecânica com anticoagulação ótima.
Mokhles MM, et al. Survival Comparison of the Ross Procedure and Mechanical Valve Replacement With Optimal Self-Management Anticoagulation Therapy. Propensity-Matched Cohort Study. Circulation. 2011;123:31-38.

Este estudo baseou-se na comparaçãoda sobrevida tardia de pacientes adultos jovens, submetidos à operação de Ross versus substituição da válvula aórtica seguida de anticoagulação ótima. Foram selecionadas 918 cirurgias de Ross e 406 cirurgias para implante isolado de prótese aórtica mecânica, entre 18 a 60 anos de idade. A análise comparativa por escores de risco demonstrou média de idade de 47 anos no grupo de Ross e de 48 anos no grupo prótese mecânica (p=0,17), não havendo diferença na distribuição por sexo. A taxa de mortalidade por todas as causas foi de 0,53% por paciente/ano no grupo de Ross, em comparação com 0,30% por paciente/ano, no grupo da válvula mecânica (p=0,32). A sobrevida tardia foi comparável à da população em geral, na mesma faixa etária, na Alemanha. Os autores concluíram que não há diferença de sobrevida, ao final da primeira década após o procedimento de Ross e o implante de prótese aórtica mecânica com anticoagulação ótima auto-controlada. A sobrevida desses pacientes jovens e adultos se assemelha à da população geral, possivelmente como resultado da anticoagulação auto-controlada, melhor momento da indicação da cirurgia e seleção mais adequada dos pacientes, que melhoraram substancialmente nos últimos anos.

Ensaio randomizado controlado revela que patência de enxertos de artéria radial e veia safena são iguais em 1 ano de seguimento.
Goldman S, Sethi GK, Holman W, et al. Radial artery grafts vs saphenous vein grafts in coronary artery bypass surgery: A randomized trial. JAMA 2011; 305:167-174.

Este estudo prospectivo multicêntrico comparou a patência angiográfica dos enxertos de artéria radial versus veia safena, após a primeira cirurgia eletiva para revascularização do miocárdio. Após a randomização de 757 pacientes, em 11 Hospitais de Veteranos americanos, foi considerado desfecho primário a patência angiográfica do enxerto 1 ano após a cirurgia. Os desfechos secundários incluíram a patência do enxerto em 1 semana após a revascularização, e as taxas de infarto do miocárdio, AVC, nova revascularização e morte. Não houve diferença significativa na patência do enxerto após 1 ano (radial 89% VS safena 93% - p=0,98). Em relação aos desfechos secundários, também não houve diferença entre os grupos. Concluiu-se que, em pacientes submetidos à primeira cirurgia de revascularização miocárdica eletiva, o uso da artéria radial em comparação à ponte de veia safena não apresentou diferenças de perviedade após 1 ano.

Formação de trombo no ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio é muito mais comum do que descrito.
Solheim S, et al. Frequency of Left Ventricular Thrombus in Patients With Anterior Wall Acute Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention and Dual Antiplatelet Therapy. Am J Cardiol 2010; 106: 1197–1200.

O objetivo do presente estudo foi investigar a prevalência de formação de trombo de ventrículo esquerdo, em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, localizado em parede anterior, tratados com intervenção coronária percutânea e terapia antiplaquetária dupla. Foram incluídos 100 pacientes com IAM com supradesnivelamento de segmento ST, submetidos à angioplastia primária da artéria descendente anterior, e à dupla antiagregação plaquetária, com aspirina 75 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia, estudados por ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca, durante 3 meses após a intervenção. Neste período, o ecocardiograma detectou a formação de trombos de ventrículo esquerdo em 15 pacientes (15%), dois terços deles ainda na primeira semana. Não surpreendentemente, o grupo que desenvolveu trombos no VE apresentava maior nível de CK (6128 vs 2197 U/L - p<0,01), maior área de infarto (83% vs 64% - p<0,01) e menor fração de ejeção pela ecocardiografia (43% vs 46% - p=0,03). Os achados indicam que a formação de trombos do VE é freqüente após infarto de parede anteriorcom elevação do segmento ST, tratados agudamente com angioplastiae terapia antiplaquetária dupla, e que estes pacientes devem ser acompanhados seriadamente pelo ecocardiograma na primeira semana pós-procedimento.

Sociedades americanas de cardiologia vão fiscalizar o uso apropriado de stents coronários.
Brindis R. An Opportunity for ACC Leadership. ACC in Touch Blog. http://blog.cardiosource.org/post/An-Opportunity-for-ACC-Leadership.aspx. Published December 7, 2010. Accessed December 15, 2010.

Em virtude de vários casos recentes envolvendo acusações do uso inapropriado ou desnecessários de stents coronários, a Sociedade de Angiografia e Intervenção Cardiovascular (SCAI) e o Colégio Americano de Cardiologia (ACC) estão sendo convocados como observadores independentes nas práticas hospitalares com stents. Em email aos seus membros a ACC e SCAI citaram o caso do médico de Maryland que se tornou foco de investigação do Senado Americano. Em 2009, o médico Mark G. Midei, então chefe do laboratório de cateterismo do St. Joseph Medical Center foi acusado de implantar stents coronários desnecessários. Depois de rever 2 anos de prática do médico, o hospital suspendeu o Dr. Midei e enviou uma carta para 585 pacientes alertando-os sobre a possibilidade de terem recebido stents desnecessários. O Jornal New York Times recentemente publicou material sobre o Dr. Midei e o implante de 30 stents em um único dia em documento interno da Abbott. Este documento colocava o Dr. Midei como um dos médicos que mais implantava stents no Noroeste dos Estados Unidos. O caso está ainda sob investigação, mas o médico e o hospital já entraram na justiça (um processando o outro). De acordo com o email da ACC e SCAI, as organizações são "proativas para investigar as acusações levantadas." Estes acontecimentos apenas reforçam a necessidade de rigorosas revisões internas com observadores externos também supervisionando. O candidato para esta tarefa, no email, será o programa de acreditação para excelência cardiovascular. Este programa é feito pela Sociedade de Angiografia e Intervenção Cardiovascular. Recentemente, o Colégio Americano de Cardiologia também se uniu ao programa. Este programa foi inicialmente criado para assegurar qualidade dos hospitais que estivessem realizando stents em carótidas.

Ensaio clínico randomizado de aspirina e clopidogrel versus aspirina isolada para a prevenção de oclusão de enxerto na cirurgia de revascularização miocárdica.
Sun JC, et al. Randomized trial of aspirin and clopidogrel versus aspirin alone for the prevention of coronary artery bypass graft occlusion: the Preoperative Aspirin and Postoperative Antiplatelets in Coronary Artery Bypass Grafting study.Am Heart J. 2010;160(6):1178-84.

O uso rotineiro de aspirina no pós-operatório de revascularização do miocárdio diminui a oclusão dos enxertos e eventos cardiovasculares maiores. A eficácia e segurança de adicionar o clopidogrel no pós-operatório não são conhecidas. Este estudo piloto foi realizado para medir a segurança e eficácia do uso da aspirina e clopidogrel depois da cirurgia de revascularização do miocárdio. Foram estudados 100 pacientes de forma aleatória que foram submetidos a cirurgia de revascularização para receber placebo ou clopidogrel após a cirurgia durante o período de 30 dias. Todos os pacientes receberam 81 mg de aspirina diariamente. A perviedade dos enxertos foi avaliada por tomografia computadorizada com 30 dias de pós-operatório. O seguimento clínico foi feito em 99 pacientes e a tomografia foi feita em 79 pacientes (80%). A proporção de pacientes com mais de um enxerto ocluído não foi diferente entre o grupo placebo e clopidogrel (9/39 [23,1%] vs 7/40 [17,5%], P = 0,54). Entre os enxertos com artéria radial, o grupo placebo apresentou maior número de oclusões ou "string signs" comparado ao grupo clopidogrel (7/16 [43,8%] vs 2/19 [10,5%], P = 0,05). Não houve diferenças entre o grupo placebo e clopidogrel considerando a segurança relativa a sangramento, transfusões e re-exploração cirúrgica. Não houve diferenças também quanto a eventos não fatais e fatais como infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e óbito. Na conclusão, este estudo piloto confirmou o alto índice de oclusão de enxertos após a cirurgia de revascularização do miocárdio e sugere que a adição de clopidogrel ao uso de aspirina é possível e seguro e pode ser superior na prevenção de enxertos da artéria radial.

Lesão renal aguda após cineangiocoronariografia é associada com declínio em longo prazo na função renal.
JamesMT, et al. Acute Kidney Injury following Coronary Angiography is associated with a Long-term Decline in Kidney Function. Kidney Int. 2010;78(8):803-809.

O objetivo deste trabalho foi determinar se a lesão aguda renal após a cineangiocoronariografia leva a perda de função renal em longo prazo em um período de seguimento de 3 anos em adultos. A lesão aguda do rim foi classificada pela magnitude no aumento da creatinina sérica como leve (50–99% ou =0,3 mg/dl), moderada ou grave (=100%) no período de 7 dias após o cateterismo cardíaco. Comparados aos pacientes sem lesão renal aguda, os pacientes com lesão ficaram com a função renal comprometida de forma sustentada nos 3 meses após o exame 4 vezes mais naqueles com lesão leve e 17 vezes mais freqüentemente nos que tiveram lesão moderada ou grave.Entre estes pacientes com a filtração glomerular menor que 90 ml/min/1,73 m2, após o cateterismo no seguimento de longo prazo houve queda de 0,2 ml/min/1,73 m2 nos pacientes sem lesão renal, 0,8 ml/min/1,73 m2 nos pacientes com lesão leve e 2,8 ml/min/1,73 m2 nos pacientes com lesão moderada ou grave. Assim, a lesão renal aguda após o cateterismo cardíaco está associado a perda sustentada e maior taxa de deterioraçãoda função renal em longo prazo.

Associação glicose-insulina-potássio reduz a incidência de baixo débito cardíaco após troca de valva aórtica por estenose aórtica em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda.
Howell NJ, et al. Glucose-Insulin-Potassium Reduces the Incidence of Low Cardiac Output Episodes After Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis in Patients With Left Ventricular Hypertrophy. Results From the Hypertrophy, Insulin, Glucose, and Electrolytes (HINGE) Trial.Circulation. 2011;123:170-177

Pacientes submetidos a troca de valva aórtica com estenose crítica tem hipertrofia ventricular importante. A hipertrofia ventricular é um fator de mal resultado na troca da valva aórtica associada à má adaptação do miocárdio com proteção miocárdica deficiente durante a cirurgia. A solução de glicose-insulina-potássioé potencialmente útil para a proteção miocárdica. Este estudo foi feito para avaliar o efeito da solução de glicose-insulina-potássio em pacientes submetidos a troca de valva aórtica Pacientes submetidos a troca de valva aórtica com hipertrofia ventricular foram alocados para receber a solução de glicose/insulina/potássio ou placebo. Este foi um estudo duplo-cego e feito em um único hospital. A principal ponto de avaliação foi baixo débito cardíaco no pós-operatório. Biópsias do ventrículo esquerdo foram realizadas para avaliar as mudanças da adenosina monofosfato ativada, AKT e N-acetil glicosamina. O estudo foi feito em um período de 4 anos, 217 pacientes entraram no estudo (107 no grupo controle e 110 no grupo com a solução). O grupo que recebeu a solução apresentou menor incidência de baixo débito no pós-operatório (P=0,0001) e redução significante da necessidade de drogas vasoativas no pós-operatório (P=0,0007). Estas diferenças foram associadas ao aumento da adenosina monofosfato Na conclusão, o tratamento perioperatório com a solução de glicose/insulina/potássio está associado à menor incidência de baixo débito cardíaco e necessidade de suporte inotrópico. Este benefício está associado a ativação das proteínas de sinalização celular que protegem o miocárdio. Estudos multicêntricos e seguimento a longo prazo poderão determinar se o uso rotineiro da solução pode melhorar o prognóstico destes pacientes em longo prazo.


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