Número 3 - 2011

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br


1. Cirurgia de revascularização miocárdica proporciona melhor qualidade de vida, em comparação aos stents farmacológicos.
Cohen DJ, Van Hout B, Serruys PW, et al. Quality of life after PCI with drug-eluting stents or coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2011;364:1016-1026

Nesta subanálise do estudo SYNTAX, pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda ou multiarteriais, randomizados a receber implante de stents farmacológicos ou revascularização cirúrgica do miocárdio, tiveram sua qualidade de vida avaliada no 1º, 6º e 12º mês após o procedimento. Através de 2 questionários, o Seattle Angina Questionnaire (SAQ) e o Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), o desfecho primário analisado foi a presença de angina, e sua graduação baseada na freqüência do sintoma. Nos 1800 casos estudados, a melhora na graduação da angina em 6 e 12 meses, foi significativamente maior no grupo cirúrgico do que no grupo com stents (p=0,04 e p=0,03). A proporção de pacientes livres de angina foi similar nos 2 grupos em 1 e 6 meses, mas superior nos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização após 1 ano de seguimento (76% vs 71% - p=0,05). Os autores concluem que pacientes com lesão de tronco ou multiarteriais apresentam maior alívio da angina, com a cirurgia de revascularização do que com o implante de stents farmacológicos.

 

2. Novo escore de risco pode ser necessário estimar mortalidade cirúrgica em pacientes com doença valvar.
Rosenhek R, Iung B, Tornos P, et al. ESC working group on valvular heart disease position paper: Assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur Heart J. 2011;Epub ahead of print.

Os escores de risco mais amplamente utilizados para auxiliar a tomada de decisões em pacientes com doença cardíaca valvular não são ideais para estimar risco de mortalidade operatória, de acordo com a Sociedade Européia de Cardiologia. No estudo, os autores analisaram o desempenho dos 3 escores de risco mais comuns: EuroSCORE (aditivo e logístico), o da a Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS), e o escore de Ambler. Ao aplicar os escores em uma mesma população de pacientes de alto risco com estenose aórtica, observou-se que o risco de mortalidade foi subestimado no escore da STS e superestimado nos outros dois, conforme abaixo:

Possivelmente o fato de os 3 escores terem sido criados para avaliação de risco em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, tenha contribuído para esta disparidade, embora a inclusão de variáveis clínicas diferentes, a ponderação diferente para os mesmos fatores de risco, e as alterações nas características clínicas ou mesmo na técnica operatória, ocorridas ao longo dos anos, sejam também potenciais fatores relacionados à imprecisão dos escores atuais. Por isto, ou autores concluem que devem ser desenvolvidos escores com base em desfechos estandartizados, como os critérios do , tais como os critérios do Valve Academic Research Consortium , criado para aplicação em implante transcateter de válvula aórtica. Modelos de avaliação de risco futuros devem também incorporar métodos para a predição de resultados após o implante parcutâneo de válvula aórtica, dado o seu crescente volume de utilização.


3. American Heart Association e American Stroke Association atualizam o Consenso sobre doença arterial extracraniana.
New Guidelines on Carotid and Vertebral Artery Disease. Circulation. Published online January 31, 2011.

As novas orientações para o manejo de pacientes com doença arterial extracraniana da carótida e vertebral foram divulgados em janeiro pelo American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force. O documento foi desenvolvido por diversas Sociedades de especialidades, e traz algumas novidades, principalmente em relação à indicação de rastreamento da doença carotídea na população sadia, à terapia antiplaquetária combinada, e à aceitação do implante de stents como tratamento alternativo à cirurgia, em pacientes sintomáticos com estenose maior que 70%. Abaixo a síntese das principais recomendações: - A ultrassonografia permanece como método de escolha de screening da doença carotídea, e deve ser realizada em todas as pessoas acima de 65 anos, com história familiar de doença cerebrovascular ou com no mínimo 2 fatore de risco para aterosclerose. - A tomografia computadorizada e a ressonância magnética das carótidas somente é indicada para casos de dúvidas na ultrassonografia, ou para o planejamento de intervenções. - A antiagregação plaquetária é recomendada em todos os casos de doença carorídea, mesmo assintomática, e deve ser feita com AAS (75 mg a 325 mg/dia), ou clopidogrel (75 mg/dia). A associação AAS + clopidogrel somente é indicada nos 30 primeiros dias após intervenções. - Não é indicada a anticoagulação plena em pacientes com AVC em fase aguda. - A melhor evidência (classe IA) sustenta que pacientes com doença carotídea sintomática (AVC ou AIT nos últimos 6 meses) e estenose = 70%, devem ser submetidos a endarterectomia cirúrgica, desde que a taxa de morte + AVC periprocedimento seja inferior a 6%. O implante se stents também é alternativa aceitável nesses casos, embasada nos recentes resultados do estudo CREST (classe IB).


4. Abordagem híbrida na reconstrução do arco transverso é avaliada em recente Registro Internacional.
Arch replacement and downstream stent grafting in complex aortic dissection: first results of an international registry. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:87-94.

A substituição do arco aórtico associada ao implante anterógrado de endoprótese, dentro da aorta descendente, que representa uma abordagem híbrida para o manejo de disseccções aórticas complexas, foi avaliada neste primeiro estudo multicêntrico internacional. Uma técnica utilizando um stent vascular integrado a uma prótese de dacron (E-vita aberta ®), foi utilizada para substituição do arco, em 106 pacientes (55 dissecções agudas e 51 crônicas). Todos os procedimentos foram realizados sob parada circulatória hipotérmica, e o implante do stent-graft no lúmen verdadeiro foi bem sucedido em 99% dos casos. Sobstituição da aorta ascendente foi realizada em 86% dos casos, substituição ou reparo da válvula aórtica em 46% e revascularização mocárdica em 16% dos pacientes. Os tempos médios de circulação extracorpórea (CEC) e de parada cardiocirculatória parcial foram 242 ± 64 min e 144 ± 44 min, respectivamente. A mortalidade hospitalar foi de 12% e a taxa de AVC pós-procedimento foi de 5%. A falsa luz foi avaliada por CT em 91% dos pacientes no primeiro ano de seguimento, e demonstrou trombose da falsa luz em 93% dos casos na aorta torácica, e em 58% na aorta tóraco-abdominal. Os autores concluem que o sucesso com o tratamento híbrido das dissecções aórticas que envolvem o arco transverso, utilizando a combinação de substituição do arco com o imlante de stent na aorta descendente, no mesmo momento, pode ser alcançado com risco perioperatório aceitável.


5. Registro coreano avalia desfechos tardios de pacientes multiarteriais, submetidos ao implante de stens farmacológicos ou à cirurgia de revascularização.
Long-Term Comparison of Drug-Eluting Stents and Coronary Artery Bypass Grafting for Multivessel Coronary Revascularization. 5-Year Outcomes From the Asian Medical Center-Multivessel Revascularization Registry . J Am Coll Cardiol, 2011; 57:128-137

Um montante de 3042 pacientes com doença coronária multiarterial, submetidos ao implante de stents farmacológicos (n = 1547) ou à cirurgia de revascularização do miocárdio (n = 1495), tiveram seus desfechos cardiovasculares acompanhados por seguimento médio de 5,6 anos . Após o ajuste para diferenças nos fatores de risco de base, as taxas de morte (p = 0,99) e da associação de morte, infarto infarto ou acidente vascular cerebral (p = 0,81) foram semelhantes entre os grupos. No entanto, as taxas de nova revascularização foram 3 vezes maiores no grupo de intervenção percutânea ( p <0,001). Resultados semelhantes foram obtidos nas comparações de subgrupos de alto risco clínico e anatômico, como pacientes com diabetes mellitus, com função ventricular deprimida, com mais de 65 anos, e com lesões de 3 vasos ou de tronco de coronária esquerda. Concluindo, pacientes com doença multiarterial, tratados com stents farmacológicos ou com revascularização do miocárdio, apresentaram taxas semelhantes de mortalidade e de eventos cardiovasculares maiores, mas maiores taxas de revascularização em 5 anos.


6. Estudo alerta para os riscos da descontinuação precoce da dupla antiagregação plaquetária, em pacientes portadores de stents farmacológicos.
Rossini R, Capodanno D, Lettieri C, et al. Prevalence, predictors, and long-term prognosis of premature discontinuation of oral antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation. Am J Cardiol 2011; 107:186-194.

Com o intuito de determinar a prevalência e os preditores da interrupção prematura da dupla terapia antiplaquetária ora, após implante de stent farmacológico, e avaliar seus efeitos no prognóstico a longo prazo, pacientes consecutivos tratados com sucesso com stents farmacológicos, submetidos à associeção de AAS e clopidogrel no momento da alta, foram acompanhados por 36 meses. Os principais eventos cardíacos adversos, definidos como morte, infarto do miocárdio, sintomas de desestabilização levando a hospitalização, e acidente vascular cerebral não fatal, e trombose do dispositivo foram registrados. Dos 1.358 casos analisados, 8,8% tinham interrompido um ou ambos os agentes antiplaquetários dentro dos primeiros 12 meses e 4,8% interromperam a aspirina, após um ano Pacientes com interrupção antes de 1 ano apresentaram maior incidência de eventos cardíacos adversos importantes (28,6% vs 13,7%, p <0,001), de IAM (7,6% vs 3,4%, p = 0,038), maior taxa de morte por todas as causas (13,4% vs 4,7%, p <0,001) e maior mortalidade cardiovascular (5% vs 1,2%, p = 0,007). Em pacientes com interrupção de um ou de ambos os agentes antiplaquetários após 1 ano, houve aumento não significante em eventos cardíacos adversos importantes (20% vs 13,3%, p = 0,128) e na taxa de IAM (6,2% vs 3,2%, p = 0,275). Em conclusão, a interrupção prematura da terapia antiplaquetária é relativamente comum, especialmente no primeiro ano, e fortemente associado ao aumento de eventos cardiovasculares, incluindo IAM e morte.


7. Revisão sistemática elucida o valor prognóstico da elevação precoce das enzimas cardíacas após cirurgia de revascularização miocárdica.
Domanski MJ, Mahaffey K, Hasselblad V, et al. Association of myocardial enzyme elevation and survival following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2011; 305: 585-591.

Para quantificar a relação entre a elevação de biomarcadores de lesão miocárdica, nas primeiras 24 horas após-revascularização miocárdica, e desfechos precoces e tardios, uma pesquisa do banco de dados PubMed foi realizada, utilisando os termos de busca "revascularização miocárdica", "troponina", "CK-MB", e "mortalidade". Um total de 18.908 pacientes, provenientes de 7 estudos, foram incluídos, e seguidos por um período de 3 meses a 5 anos. A mortalidade em 30 dias correlacionou-se diretamente com a elevação dos valores da CK-MB ( 0,63% para valores entre 0 e 1,0, chegando a 7% para valores entre 20 e 40). De todas as variáveis consideradas, os níveis de CK-MB foi o mais importante preditor de morte em 30 dias, e permaneceu significante mesmo após ajuste dos fatores de risco. Além disso, a associação entre morte e elevação da CK-MB se manteve significativa no seguimento entre 30 dias e 1 ano ( aumento de 17% no risco de morte para cada 5 U de elevaçào da CK-MB), com tendência à significância entre 1 e 5 anos. Análise semelhante, utilizando a troponina como marcador de lesao mocárdica, levou aos mesmos resultados. Em conclusão, os autores afirmam que a elevação dos níveis de CK-MB ou de troponina, dentro das primeiras 24 horas após cirurgia de revascularização miocárdica, são preditores independentes de mortalidade precoce e tardia.


8. A medida da reserva de fluxo coronário durante intervenções percutâneas é custo-efetiva, sugere subanálise do estudo FAME.
Fearon WF Evaluation of Fractional Flow Reserve–Guided Percutaneous Coronary, Bornschein B, Tonino PA et al, for the Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) Study Investigators Circulation. 2010;122:2545-2550

O estudo FAME demonstrou que pacientes submetidos a angioplastia guiada pela medida da reserva de fluxo coronariano, apresentaram melhores desfechos em 1 ano, do que os intervidos pelo método angiográfico tradicional. Para avaliar o impacto econômico desta medida, 1005 pacientes incluídos neste estudo foram prospectivamente submetidos a uma análise de custo-utilidade, prospectivo comparando os custos e qualidade de vida em um ano. Além dos custos médicos diretos do procedimento internação, foram incluídos os custos para os principais eventos cardíacos adversos, durante o acompanhamento de 1 ano. Eventos cardíacos adversos ocorram em 13% daqueles no grupo guiado pela reserva de fluxo, e em 18% daqueles no grupo da angiografia convencional (p = 0,02). Qualidade de vida ajustada foi ligeiramente maior no grupo guiado pela reserva de fluxo, mas sem significância estatística (p = 0,2). E finalmente, a média de custo global em 1 ano, foi menor no grupo submetido à medida da reserva de fluxo coronário ($ 14 315 vs $ 16 700; p<0,001), sugerindo que esta medida, adotada para otimizar a intervenção coronária percutânea, em pacientes com doença coronária multiarterial, é uma das raras situações em que uma nova tecnologia não só melhora os resultados, mas também economiza recursos


9. A prática da mentalização do procedimento pode melhorar o desempenho do cirurgião.
Arora S, Aggarwal R, Sirimanna P et al. Mental Practice Enhances Surgical Technical Skills. Ann Surg 2011;253:265-70.

A mentalização de um procedimento cirúrgico – ou seja, desempenhá-lo mentalmente com o intuito de treinamento – pode aumentar o desempenho do cirurgião. A conclusão é do primeiro ensaio randomizado a testar a técnica, publicado nos Annals of Surgery. No estudo, 20 cirurgiões iniciantes receberam treinamento em realidade virtual, de acordo com um programa curricular baseado em evidências. Eles foram em seguida randomizados para assistir a uma palestra on-line sobre colecistectomia laparoscópica (grupo-controle) ou para realizar durante meia hora um treino mental do procedimento. O treino mental baseou-se em um roteiro em que os cirurgiões receberam orientação para mentalizar cada etapa do procedimento, com dicas para facilitar a visualização mental. Na sequência, todos realizaram a cirurgia laparoscópica em simulador, repetindo-se por 5 vezes as etapas do processo, desde a randomização. Já na primeira colecistectomia virtual, os médicos que realizaram a mentalização do procedimento apresentaram um desempenho técnico superior ao desempenho médio do grupo controle, de acordo com uma escala de validação, de 7 a 35 pontos (20 vs 15 pontos, p=0,005). A diferença manteve-se significante, e chegou a crescer, nas comparações seguintes (27,5 vs 19,5, na última comparação; p < 0,001). Este é o primeiro estudo randomizado mostrando que o treinamento de mentalização de um procedimento cirúrgico pode aumentar a qualidade de seu desempenho.


10. O que tem influenciado na escolha da especialidade cirúrgica, de residentes americanos ?
Reed CE, Vaporciyan AA, Erikson C, Dill MJ et al. Factors dominating choice of surgical specialty. J Am Coll Surg 2010;210:319–324


Existem poucos dados sobre os fatores que influenciam a escolha de especialidades, pelos residentes em cirurgia geral, ao final do curso. Para tentar elucidar esta questão, um instrumento de pesquisa foi desenvolvido e validado pela Associação Americana de Escolas de Medicina, e distribuído eletronicamente aos 251 programas credenciados de residência em cirurgia geral, e levado a todos os residentes (n = 7.508). A análise dos 29% de questionários respondidos, demonstrou que, durante o segundo ano de residência, metade dos residentes permaneceu indeciso acerca da especialidade a fazer. Dos que decidiram por uma especialidade, 17% optaram por permanecer na cirurgia geral, 15% escolheram cirurgia plástica, 9% cardiotorácica, e 8% cirurgia vascular. Os fatores mais importantes na tomada de decisâo foram os tipos de procedimentos e técnicas, a oportunidade de aderência a um modelo reconhecido, e a capacidade de conciliação entre trabalho e vida pessoal. Também o exemplo dos preceptores desempenhou um papel fundamental na escolha de especialidade (66% dos que haviam decidido tinham seus professores bons referenciais). O excesso de carga horária de trabalho foi a dificuldade mais freqüentemente apontada, em todas as especialidades, exceto cirurgia plástica.. Em conclusão, a maioria dos residentes em cirurgia americanos ainda planeja se especializar, mas faz tardiamente sua opção.


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