Número 4 - 2011

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

1. Otimizando a conservação e a utilização de sangue e de hemoderivados, em cirurgias cardíacas.
Society of Thoracic Surgeons Updates Blood Conservation Guidelines . Ann Thorac Surg. 2011;91:944-982

A Sociedade de Cirurgiões Torácicos e a Sociedade de Anestesiologistas publicaram uma atualização das Diretrizes de 2007, para Conservação de Sangue e Uso de Hemoderivados, em cirurgias cardiovasculares. As principais áreas de revisão incluiram: 1) Manejo de terapia antiplaquetária perioperatória, 2) Uso de drogas que aumentam o volume de células vermelhas, ou que reduzem a perda sanguínea, 3) Uso de derivados do sangue, incluindo plasma fresco congelado, Fator XIII, glóbulos vermelhos, plaquetas, plasmaferese, Fator VII , antitrombina III, e concentrados de fator IX, 4) Uso de procedimentos minimamente invasivos para limitar o sangramento perioperatório e transfusão de sangue, 5) Recomendações para a conservação do sangue relacionado à circulação extracorpórea , e 6) uso de agentes hemostáticos tópicos. Abaixo a síntese das principais recomendações:

1. O uso de clopidogrel (ou de outros inibidores do receptor P2Y12) deve ser interrompido no mínimo 3 dias antes da cirurgia de revascularização miocárdica.

2. A dupla antiagregação plaquetária no pós-operatório precoce de revascularização miocárdica somente se justifica no cenário das síndromes coronarianas agudas, ou em pacientes que recentemente receberam stents farmacológicos

3. O uso pré-operatório de eritropoietina e ferro é razoável entre os pacientes com anemia. No entanto, esses agentes devem ser usados com cautela, devido ao maior risco de eventos cardiovasculares trombóticos.

4. Análogos da lisina, tais como ácido epsilon-aminocapróico e ácido tranexâmico, podem reduzir a perda de sangue tota,l e são indicados em cirurgia cardíaca. No entanto, a aprotinina não deve ser empregada.

5. Transfusão de Plasma é razoável entre os pacientes com hemorragia grave e deficiências de fatores de coagulação, porém é mais seguro utilizar produtos fracionados devem ser considerados. Plasma não deve ser utilizado rotineiramente na ausência de coagulopatia ou para a reversão varfarina,em pacientes que não apreentam sangramento.

6. Agentes hemostáticos tópicos, especialmente antifibrinolíticos, podem limitar o sangramento da ferida cirúrgica.

7. O reaproveitamento do sangue residual do campo operatório é aceitável, desde que o sangue recuperado seja centrifugado antes da reperfusão.

8. A cirurgia de revascularização sem CEC é outro meio razoável para conservar sangue.

9. Circuitos minimizados de circulação extracorpórea com volume priming reduzido, conhecidos como mini-CEC, reduz a hemodiluição e pode conservar sangue.

10. Equipes multidisciplinares de cirurgiões, enfermeiros, anestesistas, perfusionistas, intensivistas, cardiologistas e pessoal da Unidade de Hemoterapia devem trabalhar em coordenação, para evitar a perda de sangue e a necessidade de transfusão.

2. Estudo aponta declínio no número de angioplastias coronárias nos últimos anos, nos Estados Unidos.
Riley RF, Don CW, Powell W, et al. Trends in coronary revascularization in the United States from 2001 to 2009: Recent declines in percutaneous coronary intervention volumes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;Epub ahead of print. Neste estudo retrospectivo dos dados utilizados a partir do Medicare, entre 2001 e 2009, foram acessados os números anuais de angiografias coronárias, angioplastias coronárias percutâneas, ultra-som intravascular, medida da fração de reserva de fluxo coronariano, e revascularização cirúrgica do miocárdio, determinados a partir dos dados de faturamento, e ajustado para o número de beneficiários. Ao longo de todo o período estudado, houve o aumento do número de angioplastias percutâneas, na ordem de 1,3% ao ano, para cada 1000 beneficiários, ao passo que o decréscimo médio anual do número de cirurgias de revascularização foi de 5%. No entanto, o aumento do volume das angioplastias ocorreu principalmente entre 2001- 2004, tendo-se observado um declínio anual de 2,5%, entre 2004 e 2009; tanto nas intervenções percutâneas quanto na angiografia diagnóstica. O uso de ultra-som intravascular e da medida da reserva de fluxo coronário, tende a aumentar ao longo do tempo. Este estudo confirma as recentes especulações de que o volume de intervenções coronárias percutâneas começou a diminuir. Embora esteja ocorrendo declínio do número de cirurgias de revascularização do miocárdio durante várias décadas, as angioplastias e as angiografias coronárias diagnósticas têm vindo a diminuir desde 2004.

3. O implante de stents não é custo-efetivo nem para pacientes com angina mais grave, revela subanálise do estudo COURAGE.
COURAGE: PCI Not Cost-Effective Even for Highly Symptomatic Patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes March 2011, 4, Issue 2.

Esta subanálise do estudo COURAGE, que comparou intervenção coronária percutânea associada ao melhor tratamento clínico, com o melhor tratamento clínico, em pacientes coronariopatas estáveis, teve como objetivo determinar a relação de custo-efetividade do implante de stents, em função da severidade da angina, no momento da randomização. O grau de angina foi determinado pelo questionário de Seattle, e estratificado em tercis, de forma que o tercil mais alto identificava indivíduos em melhor estado de saúde. Entre os pacientes com angina de menor gravidade (tercil mais alto), o implante de stents não mostrou vantagem sobre a terapia médica sozinha. Além disso, após seis meses, houve perda do benefício da intervenção percutânea, em pacientes com angina mais grave no início do estudo. O número necessário de implante de stents para obter-se um benefício clínico, variou de 10 a 40 para os pacientes do tercil mais baixo e médio, a 51 a 500 no tercil mais alto. Independente da gravidade da angina, os custos para melhorar qualquer grau de angina foram maiores para o grupo intervido com stents, devido principalmente a um custo inicial do procedimento, de cerca de US $ 10.000. Ao longo do seguimento, o aumento de custo em relação ao tratamento clínico variou de $ 80 000 a $ 330.000 para o tercis baixo e médio, e de $ 520 000 a $ 3 milhões para o tercil mais alto, para que um paciente adicional atingisse uma melhora clínica significativa, com o implante de stent.

4. Aumento da creatinina após cirurgia cardíaca aumenta o risco de progressão da doença renal crônica e morte a longo prazo.
Ishani A, Nelson D, Clothier B, et al. The magnitude of acute serum creatinine increase after cardiac surgery and the risk of chronic kidney disease, progression of kidney disease, and death. Arch Intern Med 2011; 171:226-233.

Para determinar a associação entre a magnitude do aumento da creatinina após cirurgia cardíaca, e o risco de progressão da doença renal crônica, e de morte a longo prazo,.foram estudados 29 388 pacientes entre 1999 e 2005. A magnitude do aumento da creatinina foi definido pela elevação percentual dos níveis de creatina pós-operatória, em relação à basal, e classificados como nenhum (0%), como classe I, (1% -24%), II (25% -49%) , III (50% -99%), ou IV ( 100%). Houve relação direta entre os desfechos e o aumento maior nos níveis de creatinina, comparada com nenhuma mudança nos níveis de creatinina, sendo o risco relativo tanto maior quanto mais precoce esta elevação. Após 3 meses, os pacientes em classe de elevaçào I, II, III, IV apresentaram o dobro de risco de progressão para insuficiência renal crônica e morte Em 5 anos, as associações com os desfechos foram menores em magnitude, mas ainda significativas, tendo-se concluido que o aumento precoce da creatinina após cirurgia cardíaca está associada de forma gradual, com um risco tardio de doença renal crônica e morte.

5. Segundo implante trans-cateter de prótese aortica é a melhor opção para o manejo da insuficiência aórtica grave, por vazamento paravalvar. The valve-in-valve technique for treatment of aortic bioprosthesis malposition an analysis of incidence and 1-year clinical outcomes from the italian CoreValve registry.
J Am Coll Cardiol. 2011 Mar 1;57(9):1062-8.

O vazamento paravalvar (leak) após implante trans-cateter de válvula aórtica não é um evento raro, e, quando hemodinamicamente significativo, necessita pronto reparo. O registro italiano de implantes trans-catetéres de válvula aórtica foi acessado, no sentido de avaliar a eficácia de um segundo implante (valve-in-valve technique), no manejo do leak paravalvar grave. Os desfechos primários avaliados foram eventos cerebrovasculares e cardíacos maiores, e o desempenho hemodinâmico da prótese, em 30 dias e a médio prazo. Dos 663 pacientes submetidos ao primeiro implante, 24 (3,6%) desenvolveram leak grave e necessitaram segundo procedimento, com êxito imediato em todos os casos. Em 30 dias, a taxa de mortalidade e de eventos adversos cardiovasculares foi semelhante a observada no primeiro implante, resultado que se manteve após 12 meses do procedimento. Também o gradiente trans-valvar residual não diferiu significativamente, quando comparadas as duas técnicas. O estudo sugere que a técnica valve-in-valve.

6. O consumo moderado de alcool pode ser recomendada na redução do risco cardiovascular, na população geral.
Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, et al. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and metaanalysis. BMJ 2011; DOI:10.1136/bmj.d671.

Esta ampla revisão sistemática de 84 estudos, avaliou o impacto do consumo moderado de álcool, na mortalidade geral por doenças cardiovasculares, na incidência e na mortalidade por doença coronariana, e na incidência e na mortalidade por acidente vascular cerebral. O risco relativo ajustado para bebedores de álcool, em relação aos não-bebedores foi reduzido em 25% para mortalidade por doença cardiovascular (21 estudos), em 29% para incidência de doença cardíaca coronária (29 estudos), em 25% para mortalidade por doença cardíaca coronária (31 estudos), e em 6% para mortalidade do AVC (10 estudos). A análise de doseefeito demonstrou que o mais baixo risco de morte cardiovascular, foi encontrado na faixa de consumo de 1 a 2 doses/dia. Análise secundária de mortalidade por todas as causas apontou risco 13% menor para os bebedores, em comparação com os não-bebedores, revelando, portanto, que o consumo leve a moderado de álcool está realmente associado com um risco reduzido de vários desfechos cardiovasculares.

7. Ensaio clínico sugere não haver diferenças entre cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem circulação extracorpórea, em pacientes de alto risco.
Møller CH, Perko MJ, Lund JT ET al. Three-year follow-up in a subset of highrisk patients randomly assigned to off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery: the Best Bypass Surgery trial. Heart. 2011;97:907-13. Epub 2011 Mar 17.

Para avaliar os resultados da cirurgia de revascularizaçào miocárdica, com ou sem circulação extracorpórea , em uma população com risco operatório elevado, foram randomizados 341 pacientes multiarteriais , e com EuroSCORE igual ou superior a 5. Os principais critérios de exclusão foram cirurgia cardíaca prévia, má função ventricular esquerda (fração de ejeção <30%), ou pacientes clinicamente instáveis. O desfecho primário foi a combinação de eventos cardíacos adversos maiores, incluindo todas as causas de mortalidade, infarto agudo do miocárdio, parada cardíaca com reanimação bem sucedida, síndrome de baixo débito / choque cardiogênico, acidente vascular cerebral e de reintervenção coronária. Qualquer dos desfechos ocorreu em 69 (40%) dos pacientes alocados para cirurgia sem CEC, contra 54 (33%) pacientes operados com CEC, durante o seguimento mediano de 3,7 anos (p = 0,26 ). A mortalidade por todas as causas foi significativamente maior no grupo sem CEC (24% vs 15% - p = 0,04), mas a morte de causa cardíaca não foi diferente (10% vs 7% - p = 0,47). Uma tendência para redução nas taxas de infarto do miocárdio, após a cirurgia sem CEC foi observada (7% vs 14% - p = 0,06). Em conclusão, em pacientes multiarteriais, com risco cirúrgico elevado, não houve diferença nos desfechos cardiovasculares maiores, entre as duas técnicas, embora a taxa isolada de morte por todas as causas tenha sido maior, na revascularizaçào sem circulação extracorpórea. http://clinicaltrials.gov/number, NCT00120991. COMENTÁRIO: Em se tratando de um ensaio que compara cirurgias de coronárias com e sem CEC, chama a atenção neste estudo, o reduzido número de pacientes randomizados e as altas taxas de complicações, em ambos os grupos intervidos.

8. Novas lesões ateroscleróticas são mais frequentes e mais precoces após o implante de stents farmacológicos, do que de stents convencionais.
Nakazawa G. Otsuka F, Nakano M, et al. The pathology of neoatherosclerosis in human coronary implants: Bare-metal and drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2011;Epub ahead of print.

Enquanto a aterosclerose neointimal (neoaterosclerose), após o implante de stents convenciovais é raramente relatada, e geralmente ocorre depois dos 5 anos, o desenvolvimento desta alteração, em stents farmacológicos, não é bem conhecida. Com este objetivo, 299 autópsias, que incluiram a análise de 406 stents implantados há mais de 30 dias, foram examinadas (197 convencionais e 209 farmacológicos). Neoaterosclerose foi definida como a presença de aglomerados de macrófagos, carregados de células espumosas, presentes dentro de uma neoíntima, com ou sem a formação de núcleo necrótico. A incidência de neoaterosclerose foi significativamente maior nos stents eluídos , do que nos convencionais (31% vs 16% - p <0,001). Além disso, o tempo de surgimento médio desta alteração foi menor nos stents farmacológicos (420 dias vs 2.160 dias - p <0,001). Por outro lado, lesões instáveis, caracterizadas por afilamento da capa fibrosa ou ruptura da placa, foram mais freqüentes com os stents de metal, do que com os eluídos em drogas (7,4% vs 3, 1% - p = 0,17). Preditores independentes do desenvolvimento de neoaterosclerose incluíram idade mais precoce (p <0,001), maior tempo transcorrido desde o implante (p <0,001), uso de stent com sirolimus (p <0,001), uso de stent com paclitaxel (p = 0,001), e placas instáveis (p = 0,004). Os autores concluem que a aterosclerose neointimal é um achado freqüente após implante de stents farmacológicos, e ocorre mais cedo do que nos stents convencionais.

9. Trombólise pode ser mais efetiva do que a cirurgia, no manejo do tromboembolismo de prótese valvar.
Comparison of Thrombolysis Versus Surgery as a First Line Therapy for Prosthetic Heart Valve Thrombosis. American Journal of Cardiology 2011;:275-9.

Neste estudo retrospectivo, os iinvestigadores relatam as características clínicas e os resultados de todos os pacientes consecutivos com trombose de prótese valvar, tratados com cirurgia de urgência ou com trombólise, entre 1988 e 2008. Trinta e um pacientes (idade média de 59 anos) apresentaram trombose de prótese, quase todas em próteses mecânicas, sendo 17 (55%) em posição mitral, e 8 (26%) em posição aórtica, em média 11 anos após a substituição da válvula nativa. Dezoito pacientes foram submetidos à cirurgia de urgência, com duas mortes na fase imediata e 2 recorrências (11%), em um período médio de 76 meses. De 13 pacientes tratados com trombólise (alteplase), houve melhora clínica imediata após uma única infusão em 12 (92%), dos quais 8 (61%) apresentaram lise completa, com normalização dos achados ecocardiográficos. No seguimento médio de 18 meses, a recorrência de trombose foi observada em 4 pacientes (31%), com um evento fatal em um caso. Outras complicações do grupo submetido à trombólise incluiram um acidente vascular cerebral, um ataque isquêmico transitório, uma cirurgia por hemorragia grave, e dois eventos embólicos periféricos, com resolução espontânea. Em conclusão, a trombólise pode ser uma terapia de primeira linha atraente para pacientes com tromboembolismo de prótese cardíaca valvar, com resultados clínicos favoráveis, em relação à abordagem cirúrgica padrão.


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