Número 7 - 2011

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

O efeito da artéria torácica interna nos resultados clínicos tardios em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio.
The effect of internal thoracic artery grafts on long-term clinical outcomes after coronary bypass surgery. Hlatky M, Shilane D, Boothroyd D et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:829-835

Objetivos: Comparar os resultados tardios de pacientes revascularizados que tiveram ou não o uso da artéria mamária esquerda. Métodos: Foram analisados os resultados durante o tempo médio de seguimento de 6,7 anos em 3.087 pacientes que foram submetidos a cirurgia e que foram incluídos em 8 grandes estudos clínicos que visavam comparar a cirurgia com a angioplastia. Foram usados dois métodos estatísticos (ajuste por covariável e índice de ajuste por propensão) para ajustar a seleção não aleatória do uso ou não da artéria mamária esquerda. Resultados: O uso da artéria mamária esteve associado a menor mortalidade com o hazard ratio de 0,77 (intervalo de confiança de 0,62 – 0,97; P=0,02) com o ajuste por covariadas e de 0,77 (intervalo de confiança de 0,57 – 1.05: P=0,10) com o índice de ajuste por propensão. O desfecho composto por morte e infarto do miocárdio foi reduzido de forma semelhante com o hazard ratio de 0,83 (intervalo de confiança 0,69 – 1,00; P=0,05) para ajuste por covariada e de 0,78 (intervalo de confiança 0,61 – 1,00; P=0,05) com o índice de ajuste por propensão. Há uma tendência a menor incidência de angina com um ano de seguimento com o odds ratio de 0,81 (intervalo de confiança 0,61 – 1,09; P=0,16) no modelo ajustado por covariadas e de 0,81 (intervalo de confiança 0,55 -1,19, P=0,28) com o ajuste de propensão. Conclusões: O uso da artéria mamária durante a cirurgia de revascularização parece melhorar os resultados a longo prazo.

A artéria torácica interna direita versus a artéria radial na cirurgia de revascularização do miocárdio. Resultados a longo prazo utilizando o escore de propensão.
Second Internal Thoracic Artery Versus Radial Artery in Coronary Artery Bypass Grafting: A Long-Term, Propensity Score-Matched Follow-Up Study. Ruttmann E, Fischler N, Sakic A, et al. Circulation 2011; 124:1321-1329. Introdução: o segundo melhor enxerto para revascularização de múltiplas artérias ainda é objeto de discussão. Estudo prévios que mostraram o benefício da artéria radial ou da artéria torácica interna direita na cirurgia de revascularização são inconclusivos. Objetivo: este estudo compara os resultados perioperatórios e tardios do uso da artéria mamária direita e da artéria radial que foram usados como segundo enxerto. Material e métodos: Uma série consecutiva de 1001 pacientes submetidos a primeira cirurgia de revascularização eletiva e que receberam a artéria radial ou a artéria mamária direita como segundo enxerto entre 2001 e 2010 foram incluídos no estudo. Foram identificados 277 pacientes que receberam a mamária direita e 724 pacientes que receberam a artéria radial. Todos receberam como primeiro enxerto a artéria torácica interna esquerda. Enxertos de safena concomitantemente também foram utilizados. Uma análise de propensão foi feita para avaliar os dois grupos (mamária bilateral+enxertos de safena) vs. (mamária esquerda+artéria radial+enxertos de safena) quanto a sobrevida geral e efeitos adversos maiores. O hazard ratio foi estimado utilizando regressão de Cox. Resultados: A incidência de eventos adversos cardíacos e cerebrovasculares foi menor no grupo que utilizou as duas artérias mamárias (1,4% vs. 7,6%; P<0,001). A sobrevida geral (HR 0,23; P=0,02) e eventos adversos cardíacos e cerebrovasculares (HR 0,18; P<0,001) foram bem menores no grupo que utilizou duas artérias mamárias comparado ao grupo que utilizou a artéria radial como segundo enxerto. Conclusões: Os resultados deste estudo demonstram forte evidência da superioridade de se utilizar duas artérias mamárias quando compara-se a artéria radial como segundo enxerto.

Tendências da revascularização do miocárdio nos Estados Unidos de 2001 a 2009. Recente diminuição das revascularizações percutâneas.
Riley R, Don C, Powell W, Maynard C and Dean L. Cir Cardiovasc Qual Outcomes 2011; 4(2): 193-197.

Introdução: há a especulação de que o volume de angioplastias esteja decaindo nos últimos anos nos Estados Unidos. Estes estudos tem avaliado séries regionais ou de um único hospital, mas poucos trabalhos tem avaliado os dados de todo o país. Este estudo descreve o uso da angiografia e os métodos de revascularização nos pacientes do Medicare de 2001 a 2009. Métodos e resultados: é um estudo retrospectivo que usou os dados do Medicare e Medicaid de 2001 a 2009. O número de cateterismos diagnósticos, angioplastias, ultrassom intracoronário, estudos de reserva de fluxo coronário e cirurgias de revascularização do miocárdio foram determinados pela data da alta do paciente e ajustado pelo número de pacientes segurados pelo Medicare. De 2001 a 2009 a média de aumento anual de angioplastias foi de 1,3% em 1000 pacientes em comparação ao volume de cirurgias que diminuiu para 5% ao ano em 1000 pacientes. Entretanto, o aumento das angioplastias foi observado entre 2001 a 2004. De 2004 a 2009 observou-se um declínio anual de 2,5% das angioplastias por 1000 pacientes. Achados similares foram observados para o cateterismo diagnóstico. O uso de ultrassom intravascular e reserva de fluxo mantem-se estáveis durante este período. Conclusões: Este estudo confirma a especulação de que o volume de angioplastias vem diminuindo. Apesar de haver uma diminuição do número de cirurgias de revascularização nas últimas décadas, todas as formas de revascularização coronária parecem vir diminuindo desde 2004.

Estudo aleatório de stents versus cirurgia de revascularização para o tronco da coronária esquerda.
Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. Park SJ, Kim YH, Park DW et al. N Engl J Med. 2011 364(18):1718-27.

Introdução: a angioplastia percutânea tem sido mais utilizada para o tratamento de tronco da coronária esquerda sem proteção, apesar da cirurgia de revascularização ser o tratamento de escolha. Métodos: Aleatoriamente pacientes com lesão de tronco não protegido foram submetidos a cirurgia de revascularização (300 pacientes) e a angioplastia com stent de sirolimus (300 pacientes). Usando uma larga margem de não inferioridade, foram comparados os grupos com o desfecho primário composto por eventos cardíacos adversos maiores e eventos cerebrovasculares (morte de qualquer causa, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou isquemia na artéria submetida a revascularização) após um ano de procedimento. Os índices de eventos após 2 anos também foram comparados. Resultados: O desfecho primário aconteceu em 26 pacientes submetidos a angioplastia comparado aos 20 pacientes submetidos a cirurgia ( evento acumulativo de 8,7% vs. 6,7%, diferença absoluta de 2%, P=0,01 para não inferioridade). Após 2 anos, o evento primário ocorreu em 36 pacientes no grupo angioplastia e em 24 no grupo cirurgia (evento acumulativo de 12,2% vs. 8,1%, HR para angioplastia de 1,5, P=0,12). A taxa de evento composto por morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral após 2 anos foi de 13 e 14 pacientes nos dois grupos respectivamente (eventos acumulativos 4,4% vs. 4,7%, HR 0,92; P=0,83). A isquemia causada pela artéria tratada ocorreu em 26 pacientes no grupo angioplastia e 12 no grupo cirurgia (eventos acumulativos de 9,0% vs. 4,2%, HR de 2,18;P=0,02). Conclusões: Este estudo aleatório envolvendo pacientes com lesão de tronco não protegido mostrou ser não inferior a cirurgia considerando eventos adversos e cerebrovasculares. Entretanto, a margem para a não inferioridade foi larga e os resultados não podem ser considerados para o uso clínico.

Complexidade da doença aterosclerótica coronária e os resultados tardios em pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda desprotegido tratados com stent recoberto ou cirurgia de revascularização
Complexity of Atherosclerotic Coronary Artery Disease and Long-Term Outcomes in Patients With Unprotected Left Main Disease Treated With Drug-Eluting Stents or Coronary Artery Bypass Grafting. Park DW, Kim YH, Yun SC, Song HG, Ahn JM, Oh JH, Kim WJ, Lee JY, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Park SJ. J Am Coll Cardiol. 2011;57(21):2152-9.

Objetivo: o objetivo deste estudo foi comparar os efeitos do tratamento com stent recoberto ou cirurgia de revascularização miocárdio no tronco da coronária esquerda de acordo com a complexidade da lesão aterosclerótica da árvore coronária. Métodos: um total de 1.146 pacientes com lesão de tronco não protegida que receberam stent recoberto (n=645) ou foram submetidos a cirurgia (n=501) foram avaliados. A extensão da doença aterosclerótica foi avaliada pelo escore do SYNTAX. Baixo risco foi considerado um escore menor que 22, intermediário de 23 a 32 e alto risco maior ou igual a 33. Resultados: Após ajustes multivariados o risco de morte após 5 anos foi de (6.1% para o stent vs. 16,2% para a cirurgia, HR 0,52; P=0,15) e o risco composto de morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (6,4% vs. 16,2%, HR 0,54; P=0,18) apresentou uma tendência a favorecer o stent recoberto nos pacientes com baixo índice do SYNTAX, em contraste o risco de morte após 5 anos foi de (26,9% vs. 17,8%, HR 1,46; P=0,11) e o risco composto de morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (27,6% vs. 19,5%, HR 1,36, P=0,18) favorecendo a cirurgia nos pacientes com alto risco pelo SYNTAX (interação para morte P=0,04 e interação para resultado composto P=0,08). Pacientes submetidos a cirurgia apresentaram de forma consistente menor necessidade de revascularização. Conclusões: De acordo com a complexidade da doença coronária, há resultados diferentes nos resultados a longo prazo de pacientes com lesão de tronco não protegida que são submetidos a tratamento com stent recoberto ou a cirurgia.

Polêmico registro britânico aponta maior mortalidade com a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea .
New data suggest off-pump CABG has higher mortality than on-pump. http://www.theheart.org/article/1288965.do

Apresentados no Congresso Europeu de Cirurgia Cardiotorácica , em 2 de outubro, os resultados de um recente registro inglês prometem reascender a polêmica sobre cirurgias de revascularização com ou sem circulação extracorpórea (CEC). O estudo analisou os desfechos de curto e médio prazo, de 58.070 pacientes submetidos a cirurgias de revascularização miocárdica, 48482 (86%) com CEC e 9590 (14%) sem CEC. Utilizando escores de propensão de risco, os autores selecionaram para comparação, 6374 casos, em cada grupo. Após o controle e ajuste dos fatores de risco, a mortalidade hospitalar foi 35% maior no grupo operado sem CEC ( 2,4% vs 1,8% - p=0,001), e a mortalidade tardia (seguimento mediano 2,9 anos) 27% superior (p<0,0001), em comparação à cirurgia convencional com CEC. Enquanto os autores defendem estes achados, referindo serem semelhantes aos do recente ensaio ROOBY, críticos como o Dr. David Taggart apontam falhas metodológicas, como o não pareamento dos cirurgiôes e dos hospitais incluídos, determinando uma heterogenicidade quanto ao volume de cirurgias sem CEC, nas instituições participantes

Em pacientes com lesões coronarinas multiarterias, o implante de stents associa-se a aumento de eventos cardiovasculares graves, sugere o estudo CREDO-Kyoto (Coronary REvascularization Demonstrating Outcome Study in Kyoto).
Comparison of three-year outcome after PCI and CABG stratified by the SYNTAX score in patients with triple vessel coronary artery disease: an observation from the CREDO-Kyoto PCI/CABG registry Cohort2 http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc11-paris/Pages/HL2-CREDO-Kyoto.aspx

Com o objetivo de determinar os desfechos a longo prazo, de pacientes com lesões coronarianas multiarteriais, submetidos ao implante de stents farmacológicos ou à cirurgia de revascualização, o estudo CREDO-Kyoto avaliou o desfecho primário combinado de IAM, AVC ou morte. Entre 2004 e 2007, 2981 pacientes (1825 no grupo stents e 1156 no grupo cirúrgico) foram incluídos e pareados de acordo com o escore SYNTAX. Após 3 anos de seguimento, a ocorrência do desfecho primário foi globalmente mais alta no grupo de stents do que no grupo cirúrgico (RC 1,47 – p=0,004), bem como a taxa isolada de infarto do miocárdio (RC 2,39 – p=0,004), resultados que foram ainda mais marcados nos pacientes com escore SYNTAX alto (>33). Embora a mortalidade cardiovascular não tenha diferido entre os grupos (RC 1,30 – p=0,28) , o risco de morte por todas as causas foi 60% maior nos pacientes com stents farmacológicos. Dentro do cenário do mundo real, estes achados reforçam a cirurgia de revascularização como intervenção preferencial, na doença coronária multiarterial.

Validação de escore de risco para predição do risco de mortalidade pode auxiliar na indicação do implante de cardioversor-desfibrilador.
Development and validation of a risk score to predict early mortality in recipients of implantable cardioverterdefibrillators. Kramer DB, Friedman PA, Kallinen LM et al. Heart Rhythm. 2011 Sep 3. [Epub ahead of print] doi:10.1016/j.hrthm.2011.08.031

As diretrizes atuais não recomendam cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) em pacientes com uma expectativa de vida de <1 ano. Com o propósito de identificar pacientes com alto risco de mortalidade precoce, mesmo com a terapia com CDI, este estudo busca validar um escore de risco, no sentido de poder otimizar as indicações vigentes do dispositivos. Dados clínicos foram coletados em uma grande coorte observacional de pacientes com CDI, a partir de três hospitais terciários americanos. Um terço dos pacientes foram selecionados aleatoriamente, para formar o grupo de Predição de Risco, no qual um escore de risco foi desenvolvido através de regressão logística. Este escore foi então aplicado para os restantes dois terços da coorte – Grupo de Validação, para avaliar a acurácia do escore, na predição de risco de morte. Um escore de risco simples incorporando como características clínicas: presença de doença arterial periférica, idade  70 anos, creatinina  2,0 mg / dL, e fração de ejeção  20%, foi capaz de predizer com precisão a mortalidade em 1 ano no Grupo de Validação. Pacientes com um escore de risco  3 tiveram 4 vezes mais a ocorrência de morte, comparados com pacientes com um escore de risco < que 3 (16,5% vs 3,5% , p<0,0001). Os autores concluem que este escore de risco pode auxiliar a identificar pacientes de alto risco, que não apresentariam melhora na sobrevisa, apesar da terapêutica com o CDI.

Dados oficiais australianos reforçam o uso da artéria torácica direita, em cirurgias de revascularização miocárdica.
The right internal thoracic artery: the forgotten conduit--5,766 patients and 991 angiograms. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):9-15.

A artéria torácica interna direita ainda não se encontra incorporada como enxerto de rotina em cirurgias de revascularização, e este estudo busca demonstrar o seu desempenho a longo prazo, segundo os dados do Ministério da Saúde da Austrália, entre os anos de 1896 e 2008. Em um total de 5766 pacientes portadores da artéria torácica direita, como parte de seus enxertos, a mortalidade hospitalar foi 1,1% e a taxa de mediastinite 1,5%. Com o seguimento médio de 100 meses, nos casos que necessitaram angiografia coronária, 991 enxertos de artéria torácica direita foram estudados, demonstrando uma patência global de 90%. Comparativamente, a artéria torácica direita apresentou patência de 95% para a artéria descendente anterior (n=149), de 91% para a artéria circunflexa (n=436), de 84% para a artéria coronária direita (n=199) e de 86% para a artéria descendente posterior (n=207). A patência da artéria torácica direita não diferiu quanto ao uso como enxerto livre ou in situ (91% vs 89%), e foi significativamente melhor do que a observada com a veia safena (p<0,001) ou com a artéria radial (p<0,01). A sobrevida tardia dos pacientes multiarteriais que receberam dupla artéria torácica foi de 89%. Os autores concluem que a adição da artéria torácica interna direita, ao uso da tradicional mamária esquerda, oferece resultados tardios e deve ser mais estimulado, em pacientes multiarteriais.

O consumo habitual de café não aumenta o risco de desfechos cardiovasculares, em pacientes hipertensos.
The effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011;94:1113–26.

Para determinar o efeito da ingesta aguda e do uso crônico do café, no risco cardiovascular de pacientes hipertensos, realizou-se uma revisão sistemática, de todas as evidências publicadas em lingua inglesa, até abril de 2011Os dados foram extraídos de ensaios experimentais, de ensaios clínicos, e de estudos de coorte. . Em 5 ensaios, a administração de 200-300 mg de cafeína produziu um aumento médio imediato de 8,1 mm Hg na PA sistólica, e de 5,7 mm Hg da PA diastólica. O aumento da PA foi observado na primeira hora após a ingestão de cafeína, e durou até 3 horas. Em 3 estudos sobre o efeito de longo prazo (mais de 2 semanas) do café, nenhum aumento da PA foi observada, comparando-se com uma dieta livre de cafeína. ou com o o uso de café descafeinado. Por fim, 7 estudos de coorte não encontraram nenhuma evidência de maior risco de desfechos cardiovasculares, com o consumo crônico de cafeína. Em síntese, em indivíduos hipertensos, a ingestão de cafeína produz um aumento agudo da pressão arterial por 3 horas. No entanto, as evidências atuais não sustentam uma associação entre o consumo de café a longo prazo , com o aumento sustentado da PA, ou com o aumento no risco cardiovascular global.


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