Número 9 - 2011

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Registro IRAD alerta para a alta freqüência, e para as conseqüências do retardo no diagnóstico e no tratamento, da dissecção aguda do tipo A.
The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2011;124:1911-8.

A freqüência e as razões que levam ao retardo no reconhecimento, e no tratamento cirúrgico da dissecção aguda do tipo A (DAA), foram avaliadas na mais recente publicação do registro IRAD. Entre 1996 e 2007, 1204 pacientes incluídos neste banco de dados tiveram o diagnóstico de DAA, e aqueles tratados cirurgicamente (n=894) foram alvo desta análise. O tempo médio entre o início do atendimento, e a confirmação do diagnóstico foi de 4,3 horas, assim como o tempo médio entre o diagnóstico e a cirurgia (4,3 horas). Análise de regressão logística demonstrou que o atraso no diagnóstico foi mais comum em mulheres, naqueles pacientes sem sinais e sintomas típicos, e em pacientes atendidos em hospitais não terciários (p<0,05), sendo 3 a 5 vezes mais freqüente quando havia o paciente apresentava febre, ou vinha transferido de um hospital geral (p<0,001). Em relação ao atraso da cirurgia, os fatores mais relacionados foram cirurgia cardíaca prévia, apresentação em hospital não terciário, além do próprio atraso no diagnóstico (p<0,001). Os autores ressaltam a necessidade do reconhecimento mais precoce de apresentações clínicas atípicas, assim como a pronta remoção a um hospital terciário, frente à suspeita de dissecção aguda do tipo A.

Comentário Editorial: o crescimento populacional e o aumento da longevidade na maior parte dos países, têm promovido um aumento no atendimento das síndromes aórticas agudas. Campeã de letalidade dentre todas as doenças da aorta, a DAA é responsável hoje por cerca de 10.000 mortes, a cada ano nos EUA, e por isto tem sido alvo prioritário dos Programas de Saúde. Além do estudo IRAD, este mesmo número da Circulation traz, à página 1902, um excelente Editorial, em que são ressaltados diversos fatores ligados ao retardo no diagnóstico e no tratamento da DAA, que podem ser favoravelmente modificados, por ações ou intervenções. É preciso aumentar o grau de suspeição clínica de DAA nas mulheres, na medida em que todos os indicadores de pior evolução são mais freqüentes nas mulheres, do que nos homens: maior mortalidade pré-hospitalar, maior retardo no diagnóstico e na execução da cirurgia, e maior mortalidade operatória, dados que também são válidos para os aneurismas de aorta abdominal. Também são necessárias ferramentas diagnósticas mais rápidas para exclusão de casos, antes do exame de imagem, como os D-dímeros, que, segundo dados prévios do IRAD , quando inferiores a 500 μg/dl, podem afastar a ocorrência de DAA. É imperiosa a incorporação de protocolos e algoritmos de atendimento, uniformemente estandartizados, como os implementados pela American Heart Association, capaz de levantar a suspeita clinica em 95% dos casos em que posteriormente se confirma a DAA. Por fim, fica o alerta para necessidade de frear esta condição prevalente e extremamente letal.

Pacientes portadores de stents apresentam risco elevado de infarto e complicações hemorrágicas, quando submetidos a procedimentos cirúrgicos, sugere estudo RECO. Heart 2011;97(19):1566-72

Com a finalidade de avaliar a taxa de eventos adversos cardiovasculares maiores (MACCE), e a taxa de complicações hemorrágicas maiores em 30 dias, de pacientes portadores de stents coronários e submetidos a cirurgias não cardíacas, o estudo RECO avaliou 1134 pacientes consecutivos. A taxa de eventos cardiovasculares adversos foi de 11%, enquanto complicações hemorrágicas maiores ocorreram em 9,5% dos casos. O tempo médio transcorrido entre a intervenção e o evento cardiovascular foi de 3,3 ± 3,9 dias, independente do tipo de stent do paciente. Os fatores relacionados ao risco de MACCE foram interrupção da terapia antiplaquetária por mais de 5 dias, antes da cirurgia, hemoglobina pré-operatória menor que 10 g/dl, baixo clearance de creatinina, e cirurgias de emergência. Quanto às complicações hemorrágicas, os preditores de risco foram hemoglobina menor que 10 g/dl, tempo entre o implante do stent e a cirurgia menor que 3 meses, e cirurgias de alto risco. Os autores concluem com o alerta de que pacientes portadores de stents coronários, quando submetidos a procedimentos cirúrgicos, apresentam alto risco de eventos cardiovasculares sérios, e complicações hemorrágicas, independente do tipo de stent de que são portadores. A necessidade de interrupção da antiagregação plaquetária parece ser a chave para o desencadeamento de MACCEs. Clinical Trial Registration NCT01045850.

Estudo PEACOG reavalia a eficácia da parada cardiocirculatória total, na tromboendarterectomia de artérias pulmonares.
Lancet 2011;378:1379-87

Um estudo prospectivo e randomizado comparou desfechos cognitivos e clínicos, em doentes adultos com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, submetidos à tromboendarterectomia pulmonar, utilizando parada cardiocirculatória sob hipotermia profunda (grupo 1), ou parada cardiocirculatória parcial e perfusão cerebral anterógrada (grupo 2). O período de parada total admitido foi de até 20 minutos em temperatura de 20oC, e os desfechos cognitivos baseados em testes do sistema Cambridge Neuropsychological Test Automated. Foram arrolados 74 pacientes, 35 para o grupo 1 e 39 para o grupo 2. Ao final de 12 meses, a comparação entre os grupos,dos 3 principais testes de cognição, demonstrou diferenças de escores de 0.14 no teste de tomada de decisões (p=0,33), de 0.06 no teste de aprendizado verbal por estímulo auditivo (p=0,69) e de 0.01 para o teste de memória (p=0.92). Todos os pacientes apresentaram melhora cognitiva ao longo de 1 ano, não tendo sido observada diferença de desfechos clínicos entre os grupos. O estudo conclui que, em pacientes submetidos a tromboendarterectomia pulmonar, a função cognitiva não é afetada pelo tipo de estratégia de parada cardiocirculatória, e que a parada total com hipotermia profunda ainda deve ser o método preferencial.

Anemia após cirurgia de revascularização miocárdica associa-se a piores desfechos tardios, revela coorte do estudo IMAGINE.
Heart 2011; 97(19):1590-6.

O IMAGINE trial testou o efeito do inibidor da enzima de conversão "quinapril" versus placebo, na incidência de eventos cardiovasculares maiores, após revascularização miocárdica. Para determinar a associação entre anemia sustentada no pós-operatório e desfechos cardiovasculares, 2553 pacientes participantes do estudo IMAGINE, foram acompanhados por até 43 meses. Observou-se que 44% de todos os pacientes apresentaram anemia por mais de 50 dias, e que, neste casos, houve aumento de 37%, na ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (p=0,008). Quando o nível de hemoglobina foi analisado como variável contínua, cada 1mg/dl de decréscimo na Hb foi associado a 13% de aumento nos eventos cardiovasculares (p=0,003) , e a 22% de aumento na mortalidade por qualquer causa (p=0,034). Além disso, pacientes do grupo quinapril apresentaram uma recuperação mais lenta dos níveis de Hb, e uma maior incidência de eventos desfavoráveis (p=0,02). Embora seja um fenômeno comum em pósoperatório de cirurgia cardíaca, capaz de perdurar por meses, a anemia sustentada associa-se a um pior prognóstico a médio prazo.

Implantes desnecessários de stents condenam cardiologista americano a oito anos de prisão e indenização milionária.
http://www.usdoj.gov/usao/md

A justiça federal americana confirmou a condenação do cardiologista John McLean, de Baltimore, a 97 meses de prisão, e ao ressarcimento de 579 mil dólares ao Medicare, como resultado de seis acusações de fraude de saúde relativas ao implante desnecessário de stents coronários, e de falso preenchimento de prontuários. Em 2007, o hemodinamicista já havia sido afastado do Hospital Regional de Salisbury, quando os administradores receberam uma denúncia anônima, sobre 25 angioplastias realizadas por ele, sem indicação. Durante o último julgamento, que durou duas semanas, as evidências apresentadas comprovaram que McLean tinha realizado, desnecessariamente, cateterismos cardíacos e implantes stents, em mais de 100 pacientes. A condenação de McLean foi noticiada durante aTranscatheter Cardiovascular Therapeutics Conference 2011, ocorrida em São Francisco , entre 7 e 11 de novembro.

Oclusão da artéria subclávia esquerda durante procedimentos endovasculares para reparo da aorta e o risco de acidente vascular cerebral e óbito.
J Vasc Surg. 2011 Oct;54(4):979-84.

A cobertura da artéria subclávia esquerda durante o tratamento endovascular é necessária em aproximadamente 40% dos procedimentos, devido a fatores anatômicos. A despeito da frequência de oclusão da artéria subclávia, os riscos de acidente vascular cerebral e morte são inconsistentes na literatura. Entre 2005-2008, dados do Registro Nacional do Colégio Americano de Cirurgiões foram acessados, para determinar a associação entre oclusão da artéria subclávia esquerda, e o risco perioperatório de acidente vascular ou morte. Pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, troca da aorta ascendente e cirurgias de aneurismas de aorta tóraco-abdominal foram excluídos. O risco de acidente vascular cerebral e morte foram avaliados com regressão logística para cada desfecho. De 733 pacientes analisados, em 793 intervenções, a oclusão da subclávia ocorreu em 279 procedimentos (38%). A mortalidade em 30 dias após o procedimentos foi de 7%, e a taxa de acidente vascular cerebral de 5,7%. A oclusão da subclávia esteve associada com o dobro de risco de acidente vascular cerebral após 30 dias. Outros fatores associados ao risco de acidente vascular foram colocação de balão proximal ao stent, durante o procedimento (OR 2,58 - p=0,007) e procedimento de urgência (OR 3,6 - p<0,001). Não houve associação direta entre a oclusão da subclávia e mortalidade perioperatória (OR 1,7; P=0,06). Em conclusão, a oclusão da artéria subclávia durante o reparo endovascular está associada a maior risco de acidente vascular perioperatório. Maiores evidências são necessárias para determinar se outros procedimentos como a revascularização da artéria subclávia podem reduzir este risco.

STACCATO: valva aórtica transapical em pacientes candidatos a cirurgia convencional. Estudo foi interrompido por eventos adversos. http://www.theheart.org/article/1307437.do

Um estudo comparando a colocação transapical de valva aórtica (TAVI) contra a cirurgia convencional de troca aórtica foi interrompido, devido ao aumento de acidente vascular cerebral e vazamento paravalvar, em pacientes candidatos a cirurgia convencional. O estudo STACCATO incluiu pacientes idosos com estenose aórtica, e que poderiam ser tratados por cirurgia convencional ou TAVI. Baseados nos dados prévios da cirurgia convencional, os autores anteciparam um índice de eventos, definidos como mortalidade até 30 dias, acidente vascular cerebral e/ou insuficiência renal, de até 13,5%, e estimaram uma taxa para os mesmos eventos de 2,5%, para o TAVI. Após a inclusão de 70 pacientes, no prazo de 3 anos, o estudo foi interrompido por alta taxa de eventos adversos no braço percutâneo, conforme apresentado no encontro Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2011. Revisando o desfecho primário no braço TAVI, um paciente morreu enquanto esperava a cirurgia, um paciente apresentou oclusão do tronco da coronária esquerda, dois acidentes vasculares cerebrais e um paciente precisou de diálise por insuficiência renal. No grupo cirurgia convencional houve apenas um caso de acidente vascular cerebral. Outros eventos adversos no grupo TAVI foram um caso de acidente vascular cerebral transitório, dois casos de vazamento paravalvar grave, uma ruptura aórtica, um caso de oclusão do tronco da coronária esquerda e um caso de sangramento maior. Segundo os autores, o estudo foi projetado com um otimismo excessivo quanto à projeção de eventos no braço TAVI, que foi muito baixa. Além disso, alguns dos eventos motivaram diretamente a suspensão do trial, incluindo um paciente no braço transapical, que morreu na lista de espera para o procedimento, enviesando os resultados.

Dados do estudo PARTNER questionam a qualidade de vida após implante transapical de válvula aórtica, quando comparada à cirurgia convencional http://www.theheart.org/article/1307139.do

São Francisco – Califórnia: Dados sobre a qualidade de vida (QV), a partir do estudo PARTNER A, devem levar-nos a repensar sobre como muitas válvulas transcateter são feitas via transapical (TAVI). Dados sobre qualidade de vida mostrados no TCT 2011 mostram que pacientes de alto risco tratados via transfemoral mostraram melhora substancial da qualidade de vida, comparado com o grupo submetido a cirurgia convencional nas primeiras semanas após o procedimento, mas isto não foi o caso de pacientes submetidos a via transapical. Vida depois do TAVI O estudo PARTNER A que testou a válvula Sapien da Edwards contra a cirurgia em pacientes de alto risco, com todos os pacientes no grupo TAVI sendo submetidos a via transfemural se apropriado e a via transapical se o paciente não era candidato a via tranfemural. Após um ano, os procedimentos transcateter foram não inferiores a cirurgia convencional para o desfecho primário que foi o óbito. Para um número de desfechos secundários o TAVI vs. Cirurgia foram diferentes nas complicações e desempenho da valva após 12 meses, mas o impacto na qualidade de vida não era sabido até então. A análise atual usou o questionário SF-12 e o EQ-5D que foram aplicados com um, seis e doze meses de seguimento. A análise no geral mostrou diferenças entre o TAVI e a cirurgia após 3 meses do procedimento e estas diferenças na qualidade de vida desapareceram após 6 e 12 meses. O que era claro, entretanto, era que não havia interações significantes entre o tratamento e o tipo de TAVI realizado. Desta forma, maiores análises foram feitas no sentido de estudar os pacientes submetidos ao tratamento transfemural ou transapical. Melhoras na qualidade de vida Para o grupo transfemural, a mensagem é uma que os clínicos não ficarão surpresos. A natureza menos invasiva da via transfemural mostrou melhora da qualidade de vida após um mês do procedimento, mas após 6 ou 12 meses não foram encontradas diferenças comparado ao grupo cirúrgico convencional. O grupo transapical mostrou menor benefício na qualidade de vida, sobre a cirurgia convencional, em qualquer período de observação. Com um mês do procedimento, o grupo TAVI transapical foi pior na qualidade de vida quando comparado ao grupo cirurgia convencional. Com seis meses de procedimento, as diferenças ainda ocorreram, e os grupos tornaram-se comparáveis com um ano após o procedimento.

Trombose tardia pode ocorrer até sete anos após o implante de stents farmacológicos de primeira geração.
http://www.theheart.org/article/1306491.do

Resultados de um grande banco de dados sobre a primeira geração de stents farmacológicos sugerem que os pacientes não estão livres de trombose intra-stent, após 1 ano ou muitos anos do implante. Mesmo pacientes son antiagregação plaquetária dupla (AAS e clopidogrel) não estão protegidos, pois um terço destes também apresentam trombose do stent. Os resultados deste estudo vem do banco de dados DESERT. O estudo avaliou stents de primeira geração em mais de 40 centros, geração desde 2003, principalmente stents Cypher e Taxus. Este registro contem 478 casos de trombose do stent e avalia as variáveis clínicas, do procedimento e angiográficas para a trombose tardia. Em média, 14% das tromboses ocorrem entre 30 e 180 dias após o procedimento, e 11% ocorrem entre 6 meses e um ano. Aproximadamente um quarto das tromboses ocorrem entre 1 e 2 anos, enquanto 16% após 2 ou 3 anos. No total, 35% de todas as tromboses ocorrem 3 anos após o procedimento, mas podem ocorrer tão tardiamente quanto 7 anos. Dos pacientes que apresentaram trombose do stent, 67% apresentaram infarto com supradesnivelamento de ST, e 22% com síndrome coronária aguda sem supra do ST. Interessantemente, 30% dos pacientes que sofreram trombose estavam sob terapia antiplaquetária dupla no momento do evento. Entre aqueles que não estavam, 44% dos pacientes tinham parado as drogas dentro de cinco dias antes dos eventos clínicos. A análise multivariada identificou menor idade, tabagismo, etnia negra, doença multiarterial, infarto com suprs no momento do implante, ou lesões de enxertos de veia safena como fatores associados com um risco aumentado de trombose tardia do stent.

Consumo de chocolate pode reduzir desfechos cardiovasculares desfavoráveis e ocorrência de síndrome cardiometabólica, afirma metanálise.
BMJ. 2011 Aug 26;343:d4488. doi: 10.1136/bmj.d4488

Objetivo: Avaliar a associação entre o consumo de chocolate e o risco de desenvolver síndrome cardiometabólica. Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta análise de estudos controlados e observacionais. Banco de dados: Medline, Embase, Cochrane Library, PubMed, CINAHL, IPA, Web of Science, Pascal e Scopus. Extração dos dados: Os dados foram extraídos por dois pesquisadores independentes e o consenso foi feito por um terceiro pesquisador também independente. O desfecho primário foi síndrome cardiometabólica incluindo doença coronária e acidente vascular cerebral, diabetes e síndrome metabólica. A meta análise avaliou o risco de desenvolver a síndrome cardiometabólica pela comparação entre o maior e menor nível de consumo de chocolate. Resultados: A partir de 4576 referências foram encontrados 7 estudos que preenchiam os critérios (incluíram 114.009 pacientes). Nenhum dos estudos foi aleatório, seis eram estudos de cohort e um era transversal. Uma grande variação foi observada entre os 7 estudos quanto ao consumo de chocolate, métodos e desfechos avaliados. Cinco destes 7 estudos descreveram diminuição do risco cardiovascular (RR 0,63 com IC 95% de 0,44 a 0,90) e uma redução de 29% no risco de acidente vascular cerebral. Conclusões: Baseado na evidência observacional, os diferentes níveis de consumo de chocolate estão associados com substancial redução do risco de desordens cardiometabólicas.


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