Número 11 - 2011

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

A preferência do paciente para a cirurgia de revascularização
com o coração batendo ou parado: um estudo com questionário

Nishith N. Patel, Enoch Akowuah, Jonathan A. Hutter
Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:1282-1284. doi:10.1016/j.ejcts.2011.03.014

Objetivo: A escolha do paciente é a maior faceta na política de saúde. Nosso objetivo foi determinar se o paciente prefere que a cirurgia seja com o coração “batendo” ou com o coração “parado”. Métodos: O estudo utilizou um questionário que os pacientes respondiam para a unidade regional cirúrgica para cirurgias de revascularização eletivas que ocorreram entre outubro de 2008 e julho de 2009. O questionário tinha cinco seções que seguem: (1) a percepção do paciente quanto aos tipos de cirurgia com o coração parado x batendo, (2) uma planilha detalhando cada técnica, (3) a preferência de cada paciente por determinada técnica, (4) se o paciente gostaria de escolher o cirurgião de acordo com a preferência do cirurgião por uma determinada técnica, (5) demografia como sexo, idade, e nível de escolaridade. Resultados: o questionário foi enviado para 120 pacientes, 88 responderam o questionário de forma completa. A percepção quanto aos tipos de técnicas com o coração batendo x parado ocorreu em 35 pacientes (40%). Destes, 74% não tinham preferência por uma determinada técnica. Depois de lerem a planilha detalhando cada técnica, 89% dos pacientes disseram que não tinham preferência por nenhuma técnica. Dos pacientes que responderam, 71 deles (81%) disseram que não queriam ter de escolher a técnica que seria empregada na sua cirurgia, e todos disseram que gostariam que o cirurgião escolhesse qual era a técnica mais apropriada. Uma regressão binária logística mostrou que sexo, idade e nível de educação não foram preditores de que o paciente desejava escolher a técnica empregada. Conclusão: Os pacientes prefeem que o cirurgião escolha a técnica a ser empregada, e não querem ter a responsabilidade da escolha.

Tienopiridinas no pré operatório e os resultados depois da cirurgia: revisão sistemática.
Am J Med. 2012 Jan;125(1):87-99.e1. Epub 2011 Nov 11.

Introdução: apesar de estudos mostrarem aumento de risco na retirada da aspirina no pré-operatório, não está claro se o uso pré-operatório de tienopiridinas influencia os resultados pós cirúrgicos. Métodos: revisão sistemática de 37 estudos, comparando os resultados de pacientes expostos ou não ao uso de tienopiridinas nos 5 dias anteriores ao procedimento cirúrgico. Resultados: a exposição à tienopiridinas nos 5 dias que precederam a cirurgia, não foi associada a redução de infarto do miocárdio pós-operatório (23 estudos, 12.872 pacientes, 3,4% vs. 3,0%, OR 0,98, CI 0.72-1.34), mas foi associado a maior incidência de acidente vascular cerebral (16 estudos, 10.265 pacientes, 1,9% vs. 1,4%, OR 1,54 CI 1.08-2.20), de reoperação (32 estudos, 19.423 pacientes, 4,3% vs. 1,8%, OR 2.62, CI 1.96-3.49), e de morte por qualquer causa (28 estudos, 22.990 pacientes, 3,7% vs. 2,6%, OR 1.38, CI 1.13-1.69). Os resultados foram idênticos quando a análise se restringiu ao uso de tienopiridinas por longos períodos vs. medicação suspensa em 5 dias antes da cirurgia. Apesar de todas as associações serem similares para pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, 97% dos dados são de estudos em cirúrgicas cardíacas. Conclusões: estes achados suportam a suspensão de tienopiridinas 5 dias antes da cirurgia, mas não há evidências suficientes para sustentar recomendações definitivas para cirurgias não cardíacas.

Sobrevida após correção aberta versus endovascular de aneurismas da aorta torácica, em um estudo observacional da população do Medicare.
Circulation. 2011;124:2661-2669.

Introdução: o objetivo deste estudo foi descrever a sobrevivência a curto e longo prazo de pacientes submetidos à correção aberta versus endovascular, de aneurismas da aorta torácica descendente. Métodos e resultados: usando dados do Medicare de 1998 a 2007, foram analisados pacientes submetidos a reparo de aneurisma da aorta torácica descendente, roto ou não. Foram avaliadas mortalidade, definida como morte ocorrendo antes da alta hospitalar ou até 30 dias, e sobrevivência após 5 anos de pós-operatório. Foram estudados os resultados com as duas diferentes técnicas, sem controle e controlando para idade, sexo, raça e ano do procedimento. Foram estudados 12.573 pacientes submetidos à cirurgia aberta, e 2.732 pacientes submetidos à cirurgia endovascular. A mortalidade foi menor no grupo endovascular, para aneurismas sem ruptura (6,1% vs. 7,1% - p=0.07) e com ruptura (28% vs. 46% - p < 0.001). Entretanto, pacientes com aneurismas sem ruptura submetidos a reparo endovascular apresentaram uma sobrevivência pior com um ano de seguimento (87% vs. 82% - p=0.001), e também aos 5 anos de seguimento (72% para aberto vs. 62% para endovascular - p=0.001). Ajustando para outras variáveis, os pacientes selecionados para cirurgia endovascular tiveram menor sobrevida do que aqueles submetidos à cirurgia aberta. Conclusões: apesar da menor mortalidade perioperatória no grupo endovascular, estes pacientes têm menor sobrevida em longo prazo. Os resultados deste estudo observacional sugerem que pacientes com alto risco devam ser submetidos à cirurgia endovascular e pacientes de menor risco devam ser submetidos à cirurgia aberta, pois há maior benefício em longo prazo.

Melhor momento para a angiografia coronária no infarto estável sem supra de ST: intervenção coronária imediata versus precoce e tardio.
Eur Heart J (2011) doi: 10.1093/eurheartj/ehr418.

Objetivo: o melhor momento para a intervenção em pacientes com infarto do miocárdio estável, sem supra de ST, ainda é incerto. O objetivo deste estudo multicêntrico foi avaliar se a estratégia imediata é superior à precoce, ou à invasiva seletiva quanto à diminuição do tamanho do infarto, no que se refere a intervenção percutânea. Métodos e resultados: foram sorteados pacientes com infarto estável, sem supra de ST, para tratamento imediato (< 2h; n=201), tratamento precoce (10-48 horas, n=200), ou para tratamento invasivo seletivo (n=201). O desfecho primário foi o pico de CKMB durante a hospitalização, e os desfechos secundários foram a composição de (1) óbito e infarto não fatal, (2) óbito, infarto não fatal e isquemia refratária, (3) óbito, infarto não fatal, isquemia refratária e re-hospitalização por angina instável dentro de 6 meses.  O tempo médio para o sorteio foi de 1,1 horas no grupo imediato vs. 18,6 horas no grupo precoce, e 67,2 horas no grupo invasivo seletivo (p<0,001). Não houve diferença significante no pico de CKMB entre os grupos. O desfecho primário foi similar entre os grupo aos 6 meses de seguimento: morte e infarto: 21% vs. 16% vs. 14% - p=0,17; morte, infarto e isquemia refratária: 20,9% vs. 21,5% vs. 22%; p=0,98; óbito, infarto, isquemia refratária, re-hospitalização 26% vs. 26,5% vs. 24,5% p=0,91, respectivamente. Conclusões: em pacientes com infarto estável sem supra de ST, a estratégia imediata de estudo invasivo não tem vantagens sobre a precoce ou a seletiva invasiva, no que diz respeito ao pico de CKMB.

A cirurgia indicada precocemente tem resultados melhores que o tratamento medicamentoso em pacientes com endocardite
Heartwire. http://www.theheart.org/article/1313215.do

O estudo EASE foi apresentado no American Heart Association de 2011, e compara os desfechos de pacientes com endocardite, submetidos à cirurgia de forma precoce, ou ao tratamento convencional com antibióticos.   Neste estudo, foram incluídos pacientes com valvas nativas, endocardite no lado esquerdo do coração, e vegetações com pelo menos 10 mm de tamanho. Os pacientes eram sorteados para receberem antibióticos, ou serem operados dentro de 48 horas do arrolamento. A endocardite foi diagnosticada por ecocardiografia transesofágica ou tomografia computadorizada. Foram incluídos 134 pacientes com endocardite confirmada, mas, após a exclusão de pacientes de alto risco, e daqueles cujo médico assistente definiu o tipo de tratamento, foram efetivamente estudados 74 pacientes. O desfecho primário foi definido como óbito e/ou eventos embólicos. Observou-se no grupo cirúrgico menor ocorrência de desfecho primário (3% vs 23%, P=0.001). Nas primeiras seis semanas cada grupo apresentou um óbito, mas no grupo tratamento clínico houve oito eventos embólicos. Os autores concluem que a cirurgia indicada precocemente na endocardite de válvulas nativas, pode diminuir a incidência de acidente vascular cerebral e reduzir a mortalidade.

Incidência de fibrilação atrial pode ser mais freqüente após o implante transcateter de válvula aórtica.
Incidence, Predictive Factors, and Prognostic Value of New-Onset Atrial Fibrillation [NOAF] Following Transcatheter Aortic Valve Implantation JACC 2012; 59: 178-88.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Incidence%2C%20Predictive%20Factors%2C%20and%20Prognostic%20Value%20of%20New-Onset%20Atrial%20Fibrill

O objetivo deste artigo foi avaliar a incidência, os fatores preditivos e o valor prognóstico da fibrilação atrial, surgida no pós-operatório de implante transcateter de válvula aórtica, já que há poucos dados disponíveis na literatura. Foram selecionados 138 pacientes sem história prévia de FA, submetidos ao implante de válvula expansível por balão. Os pacientes permaneceram com monitorização cardíaca contínua durante toda a internação, e considerou-se desfecho qualquer episódio de fibrilação atrial, com mais de 30 segundos de duração. Todos os dados clínicos foram colhidos prospectivamente e avaliados após 30 dias e 12 meses de seguimento. A fibrilação atrial ocorreu em 44 pacientes (32%), em um tempo médio de 48 horas após o procedimento. Os fatores associados ao aumento de risco de FA foram o tamanho aumentado do átrio esquerdo (aumento de 21% na taxa de FA para cada 1 mm/m2 -  p < 0.0001), e a abordagem transapical (RC 4,0 - p = 0.019). No seguimento de 30 dias e 12 meses, a fibrilação atrial associou-se a incremento na ocorrência de AVC e/ou embolização sistêmica, mas não determinou aumento na mortalidade. Em síntese, a fibrilação atrial ocorre em cerca de 1/3 dos pacientes submetidos ao implante transcateter de válvula aórtica, está relacionada ao aumento do átrio esquerdo e é mais frequente pela via transapical. Embora não aumente a mortalidade, está relacionada à maior taxa de complicações embólicas.

FDA aprova dispositivo de assistência ventricular mecânica, para crianças com insuficiência cardíaca.http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm283956.htm

A Food and Drug Administration (FDA) aprovou, em 16 de dezembro, o dispositivo de assistência ventricular mecânica EXCOR Pediátrico, destinado a crianças com insuficiência cardíaca refrátária, como ponte para transplante cardíaco. O dispositivo consiste de uma ou duas bombas pneumáticas externas, de tubos múltiplos para conectar as bombas de sangue às câmaras cardíacas e grandes artérias, e de uma bateria. Em crianças, o tempo médio de espera por um coração doador é de 119 dias, e cerca de 23% delas morrem na lista de espera para o transplante. No  estudo americano que validou o dispositivo, que incluiu  48 crianças com insuficiência cardíaca terminal, o uso do EXCOR  melhorou a sobrevivência dos pacientes, quando comparado com o uso de oxigenador por membrana extracorpórea (ECMO), considerado o padrão atual de tratamento.  O EXCOR foi aprovado com o selo de Dispositivo de Uso Humanitário  pelo FDA (HDE). Esta designação define os dispositivos médicos destinados a beneficiar os pacientes no tratamento, ou no diagnóstico de uma doença ou condição rara, que afeta menos de 4.000 indivíduos nos Estados Unidos anualmente, e que receberá verbas de U$ 400.000 anuais, por 3 anos, para a condução de um grande ensaio clínico multicêntrico, que reavaliará a segurança e a eficácia do EXCOR,  para a liberação no  mercado.

Metanálise avalia o risco da não descontinuação do clopidogrel, em pacientes com síndromes coronarianas agudas, submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.
Eur Heart J 2011;32:2970-88
http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/News/2011---May/24/Safety-of-CABG-in-ACS-patients-on-clopidogrel--meta-analysis/

Recomendações vigentes propõem a descontinuação do clopidogrel por no mínimo 5 dias, antes da cirurgia de revascularização miocárdica. Entretanto, em pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), pode haver aumento no risco de infarto do miocárdio e morte, sem esta medicação. Esta metanálise tem por objetivo determinar o risco da manutenção do clopidogrel, em pacientes com SCA, submetidos à cirurgia de coronárias. A partir da busca pelos termos “clopidogrel” e “cirurgia de revascularização miocárdica”, foram encontrados 34 estudos disponíveis na literatura, envolvendo 22.584 pacientes, operados não somente em SCA, mas também em condições eletivas. No total, a mortalidade foi maior nos pacientes em uso de clopidogrel (RC 1,6 – p< 0,0001), mas este achado foi claramente relacionado à instabilidade clínica, e às cirurgias de urgência.  Quando avaliados especificamente os pacientes com SCA, não houve diferença nas taxas de mortalidade, infarto do miocárdio e AVC (p=0,07, p=0,08 e p=0,52), nem na ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (p=0,43). Similarmente, quando a análise se restringiu a pacientes com síndromes coronarianas agudas, a taxa de reoperações não diferiu significativamente, com ou sem o uso de clopidogrel (p=0,13). Os autores refletem que vários estudos prévios que avaliaram o risco do uso de clopidogrel em pacientes submetidos à CRM, falharam ao incluir na mesma análise pacientes eletivos e em síndrome coronariana aguda. Atualmente, no balanço entre o risco de isquemia e o risco de sangramento, parece ser seguro não descontinuar o clopidogrel no grupo de pacientes com SCA, mas somente ensaios multinacionais poderão vir a robustecer esta evidência.

Estudo sugere que o implante trans-cateter de válvula aórtica pode ser realizado com segurança, em pacientes de menor risco.
J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 12. [Epub ahead of print]
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.10.868v1

O objetivo deste estudo foi investigar a evolução dos critérios de seleção para implante transcateter de válvula aórtica, e seu impacto sobre os resultados clínicos, já que há uma tendência à utilização da técnica em pacientes com risco cada vez menor. Em um estudo de um único centro, pacientes candidatos ao implante foram categorizados em quartis (Q1 a Q4) e posteriormente analisados por diferenças nas características basais e na taxa de mortalidade de 30 dias e de 6 meses. A relação entre os quartis e taxa de mortalidade foi examinada usando modelos de risco proporcional de Cox. Cada quartil incluiu 105 pacientes (n total = 420). Comparados com os pacientes Q4, os pacientes Q1 tiveram maior Euroscore -logístico e maior pontuação no escore da Society of Thoracic Surgeons (p<0,001). De Q1 a Q4, a taxa bruta de mortalidade de 30 dias e seis meses diminuiu de 11,4% para 3,8% (RC: 0,33; 95% [IC]: 0,11-1,01 - p=0,053) e de 23,5% para 12,4% (RC: 0,49; 95 CI: 0,25-0,95 – p= 0,07), respectivamente. Após o ajuste para características basais, não houve diferença significativa entre Q1 e Q4, na taxa de mortalide em 30 dias e em 6 meses (HR: 0,67; 95% CI: 0,25 a 1,77 - p=0,42). Em conclusão, os resultados deste estudo demonstram uma mudança de paradigma na seleção de pacientes de menor risco cirúrgico para implante transcateter de válvula aórtica. Melhores resultados clínicos podem ser esperados em pacientes de menor ao invés de maior risco cirúrgico.

Atividade física leve a moderada é capaz de reduzir a mortalidade, e prolongar a expectativa de vida.
Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study.
Lancet. 2011;378:1244-53. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60749-6/abstract

A recomendação de atividade física com o mínimo de 150 minutos semanais é bem conhecida, e eficaz para reduzir mortalidade cardiovascular. Entretanto, os benefícios de uma atividade mais branda não são conhecidos. Em um estudo de coorte, 416.175 indivíduos (199.265 homens e 216.175 mulheres), foram sorteados para desenvolverem 1 de 5 programas de atividade física, de acordo com a intensidade: nenhuma, baixa, moderada, alta e muito alta. Após o seguimento médio de 8,5 anos, avaliou-se a taxa de mortalidade e de desenvolvimento de doença cardiovascular entre os grupos. Comparados ao grupo inativo, os pacientes em baixa atividade física (em torno de 90 minutos por semana) demonstraram redução de 14% na mortalidade por todas as causas, e aumento de 3 anos na sobrevivência. Cada 15 minutos diários adicionais de atividade física, foi capaz de reduzir em 4% a mortalidade por todas as causas, e em 1% a mortalidade por câncer. Indivíduos inativos apresentaram aumento de 17% na mortalidade cardiovascular, em relação ao grupo de atividades de baixa intensidade. Em conclusão, a atividade física por no mínimo 15 minutos diários, ou 90 minutos semanais, pode reduzir o risco cardiovascular e prolongar a expectativa de vida, na população geral.


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