01/02/2010

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o segundo número do Boletim Científico da SBCCV, com a série completando agora o quarto ano de existência.

A seleção de artigos tem abrangido tópicos de interesse clínico e cirúrgico, com importância para todos os profissionais da área; cirurgiões, clínicos, intensivistas, hemodinamicistas, anestesistas, perfusionistas, entre outros. 

Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico abaixo. 

Ressaltamos que comentários, sugestões e críticas são bem-vindas e devem ser enviadas diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Artigo do Wall Street Journal revela que resultados do estudo COURAGE não estão sendo seguidos.
Winstein KJ. A simple health-care fix fizzles out. Wall Street Journal. February 11, 2010. Available at:
http://online.wsj.com/article/SB10001424052748703652104574652401818092212.html

De acordo com o artigo publicado no jornal econômico americano The Wall Street Jornal, o fracasso da comunidade cardiológica em controlar as taxas de implante de stent seguindo os resultados do estudo clínico COURAGE é um exemplo de oportunidade perdida pelo sistema de saúde dos Estados Unidos da América em capitalizar sobre o tipo de pesquisa de eficácia comparativa.Conforme publicado anteriormente no New England Journal of Medicine em 2007, os resultados do estudo COURAGE mostraram que o implante de stent coronário associado ao tratamento clínico otimizado não é melhor na prevenção de futuros eventos coronarianos do que o tratamento clínico otimizado isoladamente em pacientes com doença coronariana estável.
O jornal revela que os dados do COURAGE não conseguiram mudar a prática clínica por causa dos incentivos econômicos aos médicos e também porque as companhias de seguros favorecem o implante de stent em detrimento da terapia médica.
A análise do jornal estima que, evitando a terapia mais intervencionista nos pacientes com critério COURAGE, o sistema de saúde dos Estados Unidos poderia economizar US$ 5 bilhões dos US$ 15 bilhões que eles gastam por ano com os procedimentos de stent.
Os dados do Medicare mostram que, ao contrário do que recomendam as Diretrizes, a maioria dos pacientes que recebem stents não foram submetidos previamente a teste de esforço para provar que necessitavam urgentemente do procedimento. O WSJ afirma que os cardiologistas intervencionistas têm um incentivo para implante de stents porque eles recebem US$ 900 por procedimento, enquanto que as consultas médicas para a prescrição dos medicamentos pagam somente cerca de US $ 100. 
O artigo aponta que nem o Medicare nem as seguradoras privadas têm mudado suas políticas de cobertura em função do COURAGE, porque isso causaria um alvoroço por parte dos médicos, alegando que as companhias de seguros estão tentando se interpor no processo médico. Outras razões incluem o receio de que, se elas agirem isoladamente na restrição da cobertura, os empregadores passarão para seguradoras que cobrem o procedimento. E as seguradoras geralmente ganham um lucro extra através da cobrança de um prêmio sobre os créditos que elas pagam, então elas não têm necessariamente um incentivo para reprimir o gasto em excesso.
No entanto, de acordo com o artigo, os planos de saúde americanos Blue Cross/Blue Shield recentemente começaram a requerer testes de esforço antes do procedimento para assegurar se a intervenção realmente é necessária e em breve irá exigir que os pacientes tenham tratamento medicamentoso durante três meses antes de proceder ao stent eletivo na doença arterial coronária estável.
O texto integral do artigo pode ser conseguido no URL:
http://online.wsj.com/article/SB10001424052748703652104574652401818092212.html

Cirurgia cardíaca em nonagenários é efetiva e deve ser realizada de maneira precoce e eletiva, revela estudo do Circulation.
Speziale G, et al. Operative and Middle-Term Results of Cardiac Surgery in Nonagenarians. A Bridge Toward Routine Practice. Circulation. 2010;121:208-213.

A idade superior a 90 anos representa, em muitos centros, uma contra-indicação absoluta para cirurgia cardíaca. Nonagenários formam um subconjunto de população de rápido crescimento e representam um problema clínico em expansão. Este estudo analisou os resultados cirúrgicos e de seguimento de 5 anos de procedimentos valvares e coronarianos nestes pacientes.
Foram revistos retrospectivamente 127 pacientes com idade > 90 anos que se submeteram à cirurgia cardíaca no período de 1998 a2008. A idade média foi de 92 anos (variando entre 90-103 anos). O EuroSCORE logístico médio foi de 21,3±6,1. Sessenta pacientes tiveram cirurgia valvar (incluindo 11 reparos de valvas), 49 pacientes revascularização do miocárdio e 18 cirurgias combinadas valvar mais revascularização do miocárdio (55 enxertos de artéria mamária esquerda foram usados). Quarenta e cinco pacientes (35,4%) foram operados não eletivamente. A mortalidade operatória foi de 13,4% (17 casos). Cinqüenta e quatro pacientes (42,5%) tiveram curso pós-operatório complicado. Não houve diferença estatisticamente significativa na taxa e tipo de complicações entre os estratos de paciente com base no tipo de cirurgia realizada. Pacientes operados de urgência tiveram mais complicações pós-operatórias e os preditores de mortalidade operatória foram cirurgia não eletiva e infarto do miocárdio prévio. Sobrevida em 5 anos (Kaplan-Meier) foi comparável entre os grupos de pacientes com base no procedimento realizado.
Os autores concluem que, embora as taxas de complicações pós-operatórias sejam mais elevadas, a cirurgia cardíaca em nonagenários permite melhora funcional e os resultados podem ser melhorados se a operação for realizada mais cedo e eletivamente.
Os autores também oferecem algumas sugestões adicionais para melhorar os resultados: fisioterapia pré-operatória para melhorar a função pulmonar, otimizar o estado nutricional e minimizar o tempo de CEC e de pinçamento aórtico. Além disso, seus protocolos incluem a redução de volumes de priming, a utilização de circuitos de CEC biocompatíveis e redução agressiva da hemodiluição e de distúrbios da coagulação.

Patências de enxertos de artéria radial e veia safena são comparáveis em um ano.
Goldman S, et al. A Randomized Trial Radial Artery Grafts versus Saphenous Vein Grafts in Coronary Artery Bypass Surgery: VA Cooperative Study. American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions; Tuesday, March 16, 2010; Atlanta, GA.

O resultado do estudo CSP-474, apresentado durante sessão do American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions, comparando de maneira randomizada os enxertos de artéria radial vs enxerto de veia safena não encontrou diferenças na patência em um ano. O estudo PEC-474 foi conduzido em 11 centros médicos do Veterans Administration (VA) entre 2003 e 2008 e concebido para demonstrar a diferença na perviedade de cerca de 10% entre os dois tipos de enxertos.  A patência de ambos os enxertos, avaliadas por angiografia em um ano foi idêntica nos pacientes tratados por um ou outro enxerto. Uma análise com base na localização do enxerto também não apresentou diferenças. Os enxertos de artéria radial foram mais propensos do que os de safena em exibir sinais precoces de doença, com 8% dos enxertos de radial mostrando o "string sign", em comparação com 1% dos enxertos de veia safena.
A análise da perviedade em cirurgias com e sem CEC sugeriu que a taxas não foram diferente nos enxertos de radial. A retirada endoscópica teve pior patência nos enxertos de veia safena, mas não nos enxertos de radial.
Em geral, os custos foram quase idênticas entre os dois grupos, em torno de US$ 42 000 a 43 $ 000. Os custos da cirurgia, no entanto, foram ligeiramente maior no grupo radial.
Os autores concluem que não houve diferença nos enxertos de artéria radial vs enxerto de veia safena em um ano, mas como a cirurgia cardíaca é um tratamento usado para um resultado em longo prazo, há necessidade  da análise da patência  em mais longo prazo. O resultado será analisado novamente em 5 anos de acompanhamento.

Nova análise do estudo STICH não mostra subgrupos que poderiam se beneficiar da reconstrução ventricular.
Michler R, et al. Influence of Reduction of Left Ventricular Volume on Outcome After Coronary Artery Bypass Grafting With or Without Surgical Ventricular Reconstruction (STICH). American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions; Tuesday, March 16, 2010; Atlanta, GA.

Apresentado pelo Dr. Robert Michler (Duke Clinical Research Institute) no American College of Cardiology (ACC) 2010 Scientific Sessions, este sub-estudo do STICH apresentou resultados de uma nova análise destinada a determinar se alguma magnitude das alterações pós-operatórias nos índices de volume sistólico final de ventrículo esquerdo (IVSFVE) poderia identificar subgrupos de pacientes que se beneficiariam da reconstrução ventricular esquerda. 
A análise foi limitada a 595 pacientes que tinham medidas precisas do IVSFVE no pré-operatório e em quatro meses de seguimento. A análise não encontrou nenhum subgrupo de pacientes com base no IVSFVE pré-operatório ou na magnitude de redução do volume ventricular que foram estatisticamente significativos melhores do que os pacientes submetidos apenas a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
Estudos anteriores tinham mostrado que pacientes com IVSFVE especialmente elevados (> 90 ml/m2) poderiam se beneficiar mais da reconstrução ventricular, no entanto esta análise constatou o oposto. Entre os 235 pacientes com IVSFVE > 90 ml/m2, o estudo mostrou uma tendência estatisticamente não significativa em direção a uma mortalidade por qualquer causa maior em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio mais reconstrução ventricular. Também mostrou uma tendência não significativa em favor da CRM isolada nos 360 pacientes com valores basais de IVSFVE <90 ml/m2. O achado mais surpreendente foi a quantidade de redução do ventrículo esquerdo, que foi proporcionada pela CRM isolada.

O contraponto ao STICH. Estudo revela que o volume sistólico final após cirurgia de reconstrução ventricular tem impacto em sobrevida.
Di Donato M, et al. End-systolic volume following surgical ventricular reconstruction impacts survival in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2010 Feb 25. [Epub ahead of print]

O índice de volume sistólico final do ventrículo esquerdo (IVSFVE) ≥ 60 mL/m2 tem sido associado com aumento da mortalidade cardíaca após infarto do miocárdio (IM). A redução do IVSFVE após reconstrução ventricular cirúrgica (SVR) é relatada estar entre 19% e 50%, mas seu impacto sobre o prognóstico não é bem estabelecida. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto na sobrevida do IVSFVE residual ≥ ou ≤ 60 mL/m2 após SVR
Todos os pacientes submetidos a SVR de julho de 2001 e março de 2009 foram elegíveis para serem incluídos no estudo se tivessem um IVSFVE pré-operatório ≥ 60 mL/m2 e uma medição realizada do IVSFVE 7-10 dias após a cirurgia. Duzentos e dezesseis pacientes (64 anos±9 anos, 33 mulheres) tiveram esses critérios. Revascularização do miocárdio foi realizado em 197 pacientes (91,2%) e reparo mitral em 63 pacientes (29%). Os IVSFVE diminuíram 41% na alta na população em geral. Os pacientes foram agrupados de acordo com o IVSFVE residual na alta hospitalar da seguinte forma: Grupo 1, IVSFVE ≥ 60 mL/m2 (n = 71) e Grupo 2, IVSFVE ≤ 60 mL/m2 (n = 145). Em ambos os grupos, IVSFVE diminuiu significativamente em relação ao pré-operatório, 29% no Grupo 1 e de 47% no Grupo 2. Na análise multivariada, a presença de infarto do miocárdio não-Q e um diâmetro diastólico de VE de 65 mm foram os indicadores mais fortes de um IVSFVE residual pós-operatório ≥ 60 mL/m2. Risco de mortalidade por todas as causas foi significantemente maior no Grupo 1. O IVSFVE pós-operatório ≥ 60 mL/m2 foi um preditor independente de mortalidade no seguimento (P=0,001).  
Na conclusão dos autores, os resultados confirmam o papel do IVSFVE na sobrevida após SVR, a falta de melhora adicional de sobrevida com a SVR observada no estudo STICH pode ser devido à inadequada redução do volume (-19%).

Resultados de longo-prazo com uso de stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio são preocupantes. 
Clemmensen P, et al. Long-term outcome after drug-eluting vs. bare-metal stent implantation in patients with ST-elevation myocardial infarction: Three-year follow-up of the randomised DEDICATION trial. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session/i2 Summit; March 16, 2010; Atlanta, GA.
Vink MA, et al. Five-year clinical follow-up of the PASSION trial: Primary PCI with a paclitaxel-eluting stent vs. a bare-metal stent in acute ST-elevation myocardial infarction. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session/i2 Summit; March 16, 2010; Atlanta, GA.

Dois estudos clínicos randomizados, apresentados no Congresso do American College of Cardiology em março de 2010 em Atlanta e com seguimento de longo-prazo demonstraram os risco de eventos tardios com stents farmacológicos (SF) em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAM-EST)). O primeiro estudo mostra um aumento da taxa de mortalidade cardíaca, enquanto o outro demonstra um ligeiro aumento da trombose de stent definitiva com SF vs stents convencionais (SC).
No estudo DEDICATION, 626 pacientes com IAM-EST foram randomizados para receber SF (n=315) ou SC (n=315). No braço do SF, a maioria dos stents utilizados foram sirolimus (47%), paclitaxel (40%) e zotarolimus (13%). O desfecho primário do estudo, a redução luminal tardia aos 8 meses, foi significativamente menor nos pacientes com SF vs pacientes com SC (0,06 mm vs 0,47 milímetros, P<0,001).
No entanto, houve uma tendência para um aumento na morte cardíaca no braço SF (4,2% vs 1,6%, P=0,09), o que levou os pesquisadores a investigar os desfechos clínicos por um período mais longo. Os resultados de três anos mostraram que a diferença tornou-se estatisticamente significante. Houve também uma tendência de aumento da mortalidade com o SF, enquanto que o pacientes com SC apresentaram maior taxa de revascularização da lesão alvo e da artéria alvo e também de MACE. 
Outros parâmetros, incluindo infarto do miocárdio (4,2% vs 5,4%, P=0,58), reinfarto (1,9% vs 3,2%, P=0,45) e acidente vascular cerebral (3,2% vs 2,6%, P=0,64) foram equivalentes entre o SF e o SC em 3 anos.
Na análise de Kaplan-Meier, livres de morte por todas as causas (P=0,059) e morte cardíaca (P=0,008) também refletiu um maior risco nos pacientes com SF.
Os autores concluíram que  o implante de SF comparado com SC em pacientes com IAM reduziu a taxa de MACE e a necessidade de revascularização e não foi associada a um aumento da taxa de infarto do miocárdio ou trombose de stent, mas foi associado com um risco aumentado de morte cardíaca. No estudo PASSION, foram randomizados 619 pacientes com IAM-EST para intervenção coronária percutânea (ICP) primária com stents eluídos com paclitaxel (n=310) ou SC (n=309). Em 1 ano, o desfecho composto de morte cardíaca, reinfarto ou revascularização da lesão alvo foi numericamente reduzida com SF vs SC, mas a diferença não foi estatisticamente significativa (8,8% vs 12,8%, P=0,12). No entanto, o acompanhamento foi estendido para investigar potenciais benefícios dos SF e preocupações sobre a incidência tardia e muito tardia de trombose.
Nos resultados de 5 anos ainda não houve diferença entre os pacientes com SF vs SC no desfecho composto (18,3% vs 22,0%, P=0,24). No entanto, a taxa de trombose de stent definitiva com o SF foi o dobro do que com SC, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significante. Quando a análise foi limitada a trombose de stent definitiva tardia e muito tardia (abrangendo 30 dias a 5 anos), a diferença entre o SF (2,9%) e SC (0,8%, P=0,06) tornaram-se mais aparentes. Na conclusão dos autores, os 5 anos de seguimento do estudo PASSION confirmam um pequeno risco de trombose tardia do SF, que parece persistir por vários anos após o implante do stent. Há a necessidade de pesar a possível vantagem do SF na redução da revascularização da lesão alvo contra o potencial risco de trombose tardia do stent.

Ser feliz reduz o risco de doença arterial coronária.
Davidson KW, et al. Don"t worry, be happy: positive affect and reduced 10-year incident coronary heart disease: The Canadian Nova Scotia Health Survey.  Eur Heart J 2010; Advance online publication.

As pessoas que geralmente são felizes e satisfeitas têm menor risco de desenvolver doença arterial coronária (DAC) do que as que tendem a ser menos felizes, sugerem os resultados de um grande estudo em uma população canadense. O estudo concluiu que o afeto positivo foi associado com uma redução significativa em 10 anos da incidência de DAC. A equipa de investigação da Columbia University de Nova York acompanhou 1.739 adultos no Nova Scotia Health Survey, que não tinham nenhuma história de doença arterial coronariana nos 5 anos antes do estudo.
Os participantes foram submetidos a entrevista estruturada para avaliar as respostas dos indivíduos às diferentes situações, utilizando uma escala de 5 pontos, de 0 (nenhuma emoção positiva expressa) a 5 (afeto extremamente positivo) o grau em que os participantes expressaram as emoções positivas, quer verbalmente, no comportamento (por exemplo, sorrindo) ou no tom das respostas (por exemplo, alegre).
Além disso, os pesquisadores avaliaram três medidas de afeto negativo como covariáveis, ou seja, depressão, hostilidade e ansiedade, utilizando instrumentos validados de auto-relato.  
Houve 145 (8,3%) eventos agudos não-fatais ou fatais de isquemia miocárdica durante a observação, dando uma taxa de incidência de 9,72 eventos por 1.000 pessoas-ano.
Modelo de riscos proporcionais mostrou que, após o ajuste para idade, sexo, fatores de risco cardiovascular e os sintomas de afeto negativo, a taxa de incidentes de DAC foi 22% menor para cada aumento de 1 ponto na pontuação de afeto positivo (p = 0,02).
Há vários potenciais mecanismos através dos quais as emoções positivas podem proteger em longo prazo contra a doença arterial coronariana.
As pessoas com afeto positivo pode ter períodos de descanso ou relaxamento fisiologicamente. Barorreflexo e regulação parassimpática podem, portanto, ser superior nessas pessoas, em comparação com aquelas com pouco afeto positivo.
Alem disso, as pessoas com afeto positivo podem recuperar-se mais rapidamente do estresse, e podem não gastar tanto tempo revivendo-os, que por sua vez, parece causar importantes danos fisiológicos.
Até que novos dados para possíveis intervenções apareçam, algumas medidas simples podem ajudar as pessoas a aumentar o seu efeito positivo, como gastar algum tempo todo dia numa atividade prazerosa, por exemplo, ler ou ouvir música.
Na conclusão deste estudo, o aumento de afeto positivo foi protetor contra a incidência de DAC em 10 anos, sugerindo que as estratégias preventivas podem ser melhoradas não só pela redução dos sintomas depressivos, mas também pelo aumento de afeto positivo. Estudos randomizados estão em andamento para testar o impacto das intervenções em aumentar o afeto positivo sobre os resultados em pacientes com doença cardiovascular existente e fornecer informações sobre a natureza dessa relação.

Manejo peri-operatório de pacientes com stents farmacológicos.
Abualsaud AO, et al. Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents. JACC Cardiovasc Interv 2009;2:131-142.

Neste artigo são discutidos 10 pontos sobre qual é a melhor estratégia para o uso perioperatório de agentes antiplaquetários em pacientes com stents farmacológicos (SF) e que precisam se submeter a cirurgias não cardíacas para evitar a trombose de stent. 
1. SF são associados com um pequeno, mas significativo aumento do risco de trombose tardia de stent em comparação com os stents convencionais (SC).
2. A trombose de stent é um fenômeno mediado por plaquetas que geralmente se manifesta como elevação do segmento ST, morte súbita, infarto do miocárdio ou arritmias malignas. Ele parece estar associado com uma mortalidade variando entre 9 e 45%.
3. A prematura cessação da dupla terapia antiplaquetária é o mais importante preditor de trombose de stent. As diretrizes atuais recomendam continuar a terapia antiplaquetária dupla até 12 meses após o implante do SF.
4. O risco de trombose peri-operatória de stent é aumentado em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas no prazo de 6 semanas após a intervenção coronária percutânea (ICP).
5. Em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, a continuação de aspirina está associada com um aumento de 1,5 vezes no risco de hemorragia, enquanto a retirada da aspirina leva a um aumento do risco de eventos cardíacos, cerebrais vasculares periféricos. A terapia antiplaquetária dupla (aspirina + clopidogrel) está associada com um risco aumentado de complicações hemorrágicas.
6. Todos os procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser adiados em pelo menos seis meses e, idealmente, 12 meses após o implante de SF.
7. Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos depois de 12 meses após a ICP estão em risco menor de trombose de stent perioperatória quando comparado com a cirurgia nos 12 primeiros meses. No entanto, se possível, a terapia antiplaquetária dupla deve ser mantida se o risco de sangramento for baixo. Se o risco de sangramento intra-operatório está significativamente elevado, o clopidogrel deverá ser interrompido 5 dias antes da cirurgia e a aspirina deve ser mantida. Clopidogrel deve ser reiniciado assim que possível.
8. Em pacientes com SF, quando a cirurgia não puder ser adiada para depois de um ano após a ICP, os tienopiridínicos ou terapia antiplaquetária dupla devem ser interrompidos e inibidores da glicoproteina IIb/IIIa por via endovenosa têm sido utilizados como substitutos, seguido pela retomada (geralmente imediatamente no pós-operatório) do reinício da terapia antiplaquetária dupla. A eficácia dessa estratégia ainda não foi definitivamente comprovada. O uso de heparina de baixo peso molecular, varfarina ou fondaparinux como terapia substituta para pacientes após a interrupção da terapia antiplaquetária dupla não é aconselhável.
9. A ICP primária é a terapia de reperfusão de escolha em pacientes que desenvolvam infarto do miocárdio peri-operatório devido à trombose de stent.
10. Novos agentes antiplaquetários podem ajudar a atenuar o problema, como o ticagrelor, ainda não aprovado para uso clínico.  Sua meia-vida curta e seu rápido início de ação permitiria que os pacientes interrompessem o ticagrelor apenas 1 dia antes da cirurgia e continuá-lo imediatamente após a cirurgia, assim, potencialmente diminuindo tanto o risco de sangramento intra-operatório e trombose de stent. Esta hipótese também não está provada no momento.