Número 5 - Maio de 2010

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

A partir deste numero, o Boletim Científico da SBCCV, em seu quarto ano de existência, tem a satisfação de anunciar a inclusão de dois novos editores associados, os doutores Luciano Albuquerque e Orlando Petrucci. A seleção de artigos tem abrangido tópicos de interesse clínico e cirúrgico, com importância para todos os profissionais da área; cirurgiões, clínicos, intensivistas, hemodinamicistas, anestesistas, perfusionistas, entre outros. Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico abaixo. Ressaltamos que comentários, sugestões e críticas são bem-vindas e devem ser enviadas diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

 

Cirurgia de revascularização miocárdica melhora sobrevida em pacientes com disfunção ventricular esquerda e mínima viabilidade miocárdica.
Sawada SG, et al. Effect of revascularization on long-term survival in patients with ischemic left ventricular dysfunction and a wide range of viability. Am J Cardiol. 2010;106(2):187-92.

A sobrevivência em curto prazo em pacientes com disfunção ventricular esquerda isquêmica com miocárdio viável parece melhorar com a revascularização miocárdica, mas não há estudos randomizados que demonstrem benefício em longo prazo da cirurgia de revascularização em pacientes com uma ampla margem de viabilidade. A partir de um modelo probabilístico, este estudo comparou a sobrevivência de pacientes com disfunção isquêmica, revascularizados ou tratados clinicamente. Ecocardiograma com dobutamina foi realizada em 274 pacientes com disfunção ventricular esquerda isquêmica (FE média = 32%), com 1/3 da amostra, apresentando viabilidade em 25% ou mais da área miocárdica. Características clínicas, angiográficas e ecocardiográficas foram comparáveis entre os grupos de tratamento, exceto para a doença multiarterial, hiperlipidemia, e porcentagem de miocárdio não viável. Análise por escores de propensão, refletindo a probabilidade de receber a revascularização, foi obtida para cada paciente, a partir de 25 variáveis de base. Os pacientes foram seguidos para a morte da causa cardíaca. A revascularização foi realizada em 130 pacientes (92% com CRM) e 144 casos foram tratados clinicamente. Houve 114 mortes cardíacas (42%) em mais de 4,5 anos de seguimento. Após o ajuste para os escores de propensão, a sobrevida foi melhor no grupo de pacientes revascularizados (sobrevida média 5,9 vs 3,3 anos; P<0,0001). Os tratamentos durante o seguimento foram similares entre os grupos, exceto que o uso de betabloqueador foi mais comum em pacientes revascularizados. Após o ajuste para o uso com betabloqueadores, a sobrevida permaneceu melhor nos pacientes revascularizados (p = 0,0006). Na conclusão, a revascularização melhora a sobrevivência a longo prazo em pacientes com disfunção ventricular esquerda isquêmica e grande área de miocárdio viável.

Comentário: este estudo traz os resultados da revascularização miocárdica, em uma coorte de pacientes com disfunção ventricular grave e viabilidade miocárdica demonstrável por ecocardiografia. Utilizando ajustamento das diversas variáveis clínicas e controle para o uso de betabloqueadores, os autores demonstraram redução de risco de morte cardíaca de 46% em 3 anos, e de 55% em 5 anos de acompanhamento, em relação à terapia clínica. Estes resultados reforçam a estratégia de revascularização cirúrgica, em pacientes com grave disfunção ventricular, desde que documentado algum território de viabilidade miocárdica.

 

Resultados de um ano de seguimento do estudo SYNTAX em lesão de tronco de artéria coronária esquerda.
Morice MC, et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation 2010;121(24):2645-53.

O estudo SYNTAX foi desenhado para avaliar a estratégia de revascularização ideal entre a intervenção coronária percutânea (ICP) e revascularização do miocárdio (CRM) em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) e / ou com doença coronária multiarterial. Nesta análise observacional dos resultados de um ano no subgrupo pré-especificado de 705 pacientes com lesão de TCE, dentre os 1800 casos arrolados para tratamento com stents eluídos com paclitaxel (TAXUS) ou a CRM, no estudo SYNTAX. As taxas de eventos cardíacos e vasculares cerebrais maiores, em um ano de seguimento, foram semelhantes para CRM e ICP (13,7% vs 15,8%;% P = 0,44). A taxa de AVC foi significativamente maior no braço RM (2,7% vs 0,3%; P = 0,009), enquanto a taxa de nova revascularização foi significativamente maior no grupo ICP (6,5% vs 11,8%; P = 0,02); não houve diferença entre os grupos para desfechos secundários. Quando os pacientes foram estratificados pela complexidade anatômica, aqueles com maior escore SYNTAX apresentaram resultados significativamente piores com a ICP, do que os pacientes com risco SYNTAX baixo ou intermediário. Resultados para pacientes submetidos a CRM não se alteraram com o escore SYNTAX, mas o EuroSCORE foi um preditor de risco para ambas as intervenções. Na conclusão, em pacientes com doença de TCE, a revascularização com stents eluídos em paclitaxicel apresentou segurança e eficácia comparável à CRM, no seguimento de um ano. Seguimento em longo prazo é necessário para determinar se estas duas estratégias de revascularização podem oferecer resultados realmente comparáveis, neste grupo de pacientes complexos.

Comentário: Esta sub-análise do estudo SYNTAX apresenta a taxa de desfechos em 1 ano de pacientes com lesão de TCE submetidos a CRM ou ao implante do stent TAXUS. As taxas de eventos cardiovasculares maiores, quando retirado o desfecho “nova revascularização de vaso alvo”, foram similares entre os grupos, sugerindo segurança para a abordagem percutânea do TCE. Entretanto, uma limitação importante do estudo reside no fato de que a análise estatística pré-definida incluiria somente a comparação dos efeitos combinados (MACCE) e, em caso da demonstração de não-inferioridade da ICP em relação a CRM, a análise de subgrupos teria validade, o que não ocorreu. Além disso, os resultados apresentados recentemente, de 3 anos de seguimento do ensaio SYNTAX, apontam aumento da diferença de MACCE entre os grupos, o que nos leva a questionar que resultados estão reservados para o ano seguinte, devido ao distanciamento progressivo das curvas de desfechos. De qualquer forma, somente os resultados tardios do SYNTAX e de outros ensaios poderão vir a modificar a recomendação atual das Diretrizes, de designar como Classe II B, a indicação de stents em TCE, naqueles pacientes com baixo escore SYNTAX e com alto risco cirúrgico.

 

Resultados da cirurgia da valva mitral: minimamente invasiva versus convencional com esternotomia mediana.
Svensson LG, et al. Minimally Invasive Versus Conventional Mitral Valve Surgery: A Propensity-Matched Comparison. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:926-932.

O racional do estudo foi comparar os resultados após a cirurgia minimamente invasiva da valva mitral (CMI) versus cirurgia convencional com esternotomia mediana (CC). De janeiro 1995 a janeiro de 2004 em uma instituição única 2.124 pacientes foram submetidos à cirurgia valvar mitral isolada, através de uma abordagem minimamente invasiva e 1.047 foram submetidos a cirurgia valvar mitral, por esternotomia convencional. Um escore de propensão baseado em 42 variáveis foi utilizado para obter 590 pares de paciente comparáveis (56% dos casos). A mortalidade hospitalar foi semelhante nos pacientes pareados: 0,17% (1 de 590) no grupo submetido a CMI e 0,85% (5 de 590) para os casos submetidos à CC (p = 0,2). As taxas de acidente vascular cerebral (p = 0,8), insuficiência renal (p > 0,9), infarto do miocárdio (p = 0,7) e infecção (p = 0,8) também foram semelhantes. No entanto, o volume de drenagem mediastinal em 24 horas foi menor após a CMI (mediana de 250 ml vs 350 ml; p <0,0001) e menos pacientes receberam transfusão (30% vs 37%, p = 0,01). Pacientes submetidos a CMI foram extubados mais precocemente (18% vs 5,7%; p <0,0001) e o volume expiratório forçado em um segundo foi maior também neste grupo. No pós-operatório precoce, os escores de dor foram menores (p <0,0001) após a cirurgia minimamente invasiva. Na conclusão, no modelo utilizado para análise de resultados após cirurgia da valva mitral, a cirurgia minimamente invasiva da valva mitral apresentou vantagens sobre a cirurgia por esternotomia convencional, em termos de menor uso de hemoderivados, desempenho respiratório e dor pós-operatória. Mortalidade e morbidade dos procedimentos robóticos e percutâneos devem ser comparadas com esses resultados minimamente invasivos.

Comentário: Este estudo da Cleveland Clinic, utilizando um modelo de propensão para identificar grupos comparáveis de pacientes submetidos a cirurgia mitral, avalia os resultados entre a operação por esternotomia convencional e várias abordagens menos invasivas. Em desfechos secundários não foram observadas diferenças significativas, mas em relação a perda sanguínea, extubação precoce e dor no PO, a estratégia minimamente invasiva apresentou melhor desempenho. Cabe questionar-se a reprodutibilidade destes resultados, assim como ressaltar o que é realmente mais importante na avaliação de resultados da cirurgia mitral: a capacidade de executar-se o reparo da válvula mitral em vez de substituição, bem como a adequação do reparo, devem ser temas preponderantes, ao invés do tamanho da cicatriz ou mesmo do volume absoluto de drenagem mediastinal no pós-operatório e o volume expiratório forçado, tidos como variáveis isoladas.

 

Cardiologista condenado a 10 anos em prisão federal por realizar intervenções desnecessárias.
O’Riordan M. Cardiologist gets 10 years for performing unnecessary interventions. Available at: http://www.theheart.org/article/982403.do

Nos Estados Unidos, um cardiologista intervencionista que implantava stents coronários em pacientes sem indicação foi condenado a 10 anos de prisão federal por fraude na saúde. O Dr. Patel Mehmood, do Our Lady of Lourdes Hospital Medical Center e do Lafayette General Hospital, na Louisiana, foi condenado em 51 processos de entidades privadas e seguradoras de saúde por procedimentos médicos desnecessários, e recebeu a pena máxima. O Dr. Patel também teve suspensas suas atividades pelos dois hospitais, no final de 2003, como resultado de investigações internas. No Our Lady of Lourdes Hospital Medical Center, o hospital pagou U$ 3,8 milhões em 2006 ao Departamento de Justiça dos EUA por estelionato e também paga um adicional de US $ 7,4 milhões para liquidar uma ação coletiva movida por ex-pacientes do Dr. Patel. O julgamento de Patel começou em outubro de 2008 e durou 11 semanas. O médico de 64 anos foi inicialmente indiciado em 91 acusações de fraude, envolvendo 75 pacientes. Durante o julgamento, peritos médicos analisaram os procedimentos realizados por Patel durante um período de três anos abrangidos pela acusação e concluíram que Patel realizou exames e procedimentos em pacientes com pouca ou nenhuma doença coronária. Testemunhos durante o julgamento também revelaram que Patel falsificava sintomas de pacientes no prontuário, incluindo dor no peito quando nunca os pacientes haviam se queixado de tal dor e falsificava também as conclusões sobre os exames realizados. De 1999 a 2003, Patel faturou do Medicare e de companhias de seguros privadas mais de US$ 3 milhões, de acordo com o jornal Advocate de Baton Rouge, LA. Durante este período, ele foi o cardiologista com o maior faturamento no estado e pessoalmente embolsou mais de US$ 500.000. O juiz Tucker Melancon chamou Patel de "um médico brilhante e talentoso”, e afirmou que ele não tinha certeza se o médico foi conduzido por pura ambição ou ego. Entretanto, Melancon demonstrou pouca simpatia por Patel quando o sentenciou, observando que o médico mentiu durante seus 19 dias de depoimento, contradizendo afirmações feitas por testemunhas do governo. Patel, que tinha sido médico em Louisiana por 25 anos, começou a cumprir sua sentença em 6 de julho de 2009, em uma prisão federal de Oakdale, LA. Ele planeja apelar de sua condenação.

 

Intervenção trans-radial associada a lesão permanente da artéria radial e risco ao subseqüente uso como enxerto.
Yonetsu T, et al. Assessment of acute injuries and chronic intimal thickening of the radial artery after transradial coronary intervention by optical coherence tomography. Eur Heart J 2010;31(13):1608-15..

A intervenção coronária transradial (ICT) traumatiza a artéria radial (AR), possivelmente influenciando a qualidade deste enxerto em poder ser usado durante a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Buscou-se determinar os efeitos agudos e crônicos da ICT na AR por tomografia de coerência óptica (TCO). Imediatamente após a conclusão da ICT, 73 ARs em 69 pacientes foram examinadas. As lesões agudas e de espessamento intimal foram comparados entre a primeira ICT da AR e AR com várias ICT. Lesões da íntima foram observadas em 49 ARs (67,1%) e foram mais freqüentes na porção distal da AR do que na região proximal (P = 0,001). Dissecções da íntima na porção medial da AR não foram incomuns (26 RAs, 35,6%). A freqüência de lesão aguda foi significativamente maior na AR com repetidas ICT (P <0,001). A razão íntima/camada média, a espessura máxima da íntima/relação espessura da camada média e porcentagem de estreitamento da AR foram significativamente maiores com repetidas ICT. A análise multivariada revelou que a repetição ICT foi o único preditor independente de espessamento intimal. Na conclusão, a tomografia de coerência óptica demonstrou significativa lesões agudas e crônicas com espessamento intimal após ICT da AR. Novos estudos devem avaliar o impacto desses efeitos quando ARs usadas para a ICT são posteriormente utilizadas como enxertos arteriais quanto a evolução em longo prazo, patência do enxerto e evolução clínica após a cirurgia de revascularização do miocárdio.

 

Impacto da transfusão sangüínea na ativação e agregação plaquetária.
Silvain J, et al. Impact of red blood cell transfusion on platelet activation and aggregation in healthy volunteers: results of the TRANSFUSION study. Eur Heart J. 2010 Jun 29. [Epub ahead of print].

Os mecanismos principais de eventos isquêmicos recorrentes ou morte após transfusão de concentrado de hemácias em pacientes anêmicos com síndrome coronariana aguda são pouco compreendidos. O objetivo deste trabalho foi determinar se a transfusão de hemácias aumenta a ativação e agregação plaquetária. Transfusões in vitro (n = 45) foram realizadas através da adição de hemácias obtidos a partir de embalagens de transfusão de sangue total fresco fornecido por voluntários saudáveis. O residual da agregação plaquetária (RAP) e a agregação plaquetária máxima (APM) foram avaliadas antes e após a transfusão in vitro utilizando agregometria por transmissão de luz, com quatro diferentes agonistas. A citometria de fluxo foi utilizado para a medição da expressão de P-selectina e o índice de reatividade plaquetária (IRP). A transfusão aumentou a agregação plaquetária, medida pela RAP e os resultados foram similares quando a APM foi considerada. A ativação de plaquetas foi também aumentada pela transfusão, confirmada por uma elevação da expressão da P-selectina induzida por ADP e aumento da IRP. Estes efeitos foram independentes do hematócrito. Na conclusão, a transfusão de glóbulos vermelhos aumenta a ativação plaquetária e agregação in vitro em voluntários saudáveis. Este efeito pode ser mediado pela ativação do receptor P2Y(12).

 

Resultados imediatos de patência de enxertos em cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea.
Sousa Uva M, et al. Early graft patency after off-pump and on-pump coronary bypass surgery: a prospective randomized study. Eur Heart J. 2010 Jul 1. [Epub ahead of print].

Dúvidas persistem sobre o impacto da cirurgia revascularização do miocárdio (CRM) sem circulação extracorpórea e a patência dos enxertos. O principal objetivo deste estudo foi avaliar a patência dos enxertos em pacientes submetidos a CRM e randomizados para cirurgia sem CEC e com CEC com doença coronária multiarterial. Os objetivos secundários foram os resultados clínicos e desempenho neuropsicológico. Cento e cinqüenta pacientes foram incluídos no estudo sendo para cirurgia com CEC (n = 75) ou sem CEC (n = 75). A patência dos enxertos foi avaliada por tomografia computadorizada cinco semanas após a cirurgia. Os dois grupos foram semelhantes quanto às características dos pacientes e Euroscore logístico (3,6 vs 3,7%). O número médio de enxertos realizados foi de 3,5 ? 0,6 e 3,5 ? 0,6 no grupo sem CEC e com CEC, respectivamente (P = 0,7). Na avaliação geral a perviedade dos enxertos foi de 89,9% sem CEC e 95,0% com CEC (OR 2,2; IC 95% 1,07-4,44, P = 0,03). Dezenove pacientes sem CEC (27%) e 9 pacientes com CEC (13%) tiveram pelo menos um enxerto ocluído (P = 0,04) e a proporção de enxertos patentes por paciente foi de 0,91 ? 0,2 no grupo sem CEC contra 0,96 ? 0,1 com CEC (P = 0,06). No entanto, após o ajuste por dose de heparina, a patência do enxerto não foi estatisticamente diferente entre os grupos (P = 0,83). Em 30 dias, não houve diferença estatisticamente significante nos principais eventos adversos e perfil neuropsicológico entre os pacientes com CEC e sem CEC. Após um ano de seguimento a classe funcional e teste ergométrico positivo na esteira foram semelhantes nos dois grupos. Na conclusão, a CRM sem CEC apresentou menor taxa de perviedade geral do enxerto quando comparado aos com CEC, o que não foi estatisticamente diferente após o controle da dose de heparina total. As complicações após trinta dias de cirurgia e o funcionamento neuropsicológico após um ano de seguimento não apresentaram diferenças estatísticas entre as duas técnicas.

 

Resultados da intervenção coronária percutânea em pacientes com teste de estresse positivo.
Adamu U, et al. Results of interventional treatment of stress positive coronary artery disease. Am J Cardiol. 2010;105(11):1535-9.

O objetivo deste estudo foi determinar o impacto da intervenção coronária percutânea (ICP), incluindo a colocação de stent em pacientes com teste de estresse cintilográfico positivo e doença arterial coronária estável no prognóstico em longo prazo e os sintomas. Um grupo de 1.018 pacientes foram identificados a partir dos achados angiográficos e cintilografia miocárdica de estresse no período de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2003. Foram incluídos pacientes com doença coronariana significativa (> 50% de estenose do diâmetro na angiografia coronária quantitativa) e com cintilografia miocárdica positiva para isquemia. Duzentos e sessenta e seis pacientes foram tratados clinicamente. Setecentos e cinqüenta e dois pacientes com resultados de cintilografia miocárdica positiva e tratados com ICP foram comparados aos 266 pacientes que receberam tratamento clínico de mesma idade, sexo, número e localização das artérias coronárias comprometidas, função ventricular esquerda e área com falha de perfusão na cintilografia miocárdica semelhante. Eventos clínicos (morte, infarto do miocárdio não-fatal e revascularização), bem como os sintomas clínicos (angina ou dispnéia, Canadian Cardiovascular Society classe II a IV) foram determinados após um período de seguimento de 6,4 ± 1,2 anos. Houve 98% de seguimento clínico (524 dos 532 pacientes). Não houve diferença entre o grupo da ICP e o grupo tratado clinicamente nas freqüências de morte (13,5% vs 10,9%) e infarto do miocárdio (5,3% vs 5,6%) durante o seguimento. Os pacientes submetidos a ICP tiveram mais procedimentos de revascularização no prazo inferior de 1 ano após a escolha inicial da modalidade de tratamento ICP (14,7% vs 6,0%, p <0,002). Durante o período de acompanhamento subseqüente (> 1 ano), os 2 grupos não diferiram quanto à freqüência de procedimentos de revascularização. Ao final do acompanhamento, os pacientes no grupo ICP apresentaram menor freqüência de angina (38% vs 49%, p = 0,014). Em conclusão, pacientes com cintilografia miocárdica de estresse positiva e doença arterial coronária estável, a ICP incluindo implante de stent não reduz a mortalidade ou a taxa de infarto do miocárdio não-fatal. O grupo ICP apresentou menor freqüência de angina pectoris após um ano de seguimento.


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