Número 8 - agosto de 2010

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.brr

Editores Associados:
Luciano Albuquerque – alb.23@terra.com.
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Prezados amigos

Este é o oitavo número do Boletim Científico da SBCCV, com a série completando agora o quarto ano de existência. A seleção de artigos tem abrangido tópicos de interesse clínico e cirúrgico, com importância para todos os profissionais da área; cirurgiões, clínicos, intensivistas, hemodinamicistas, anestesistas, perfusionistas, entre outros. Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico abaixo. Ressaltamos que comentários, sugestões e críticas são bem-vindas e devem ser enviadas diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

 

Diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia orientam recomendações no manejo contemporâneo da fibrilação atrial.
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace. 2010;12(10):1360-420.

As novas Diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia para o manejo da fibrilação atrial (FA) foram apresentadas em setembro último e passaram a incluir um novo escore de sintomas, semelhante à classe funcional para insuficiência cardíaca (EHRA score) e uma nova categoria na classificação da FA. Além dos tipos já definidos (1) fibrilação atrial paroxística (< 7 dias), (2) FA persistente (entre 7 dias e um ano) e (3) FA permanente, criou-se a classe "FA persistente de longa duração", definida como FA com duração superior a um ano, no intuito de ajudar a identificar candidatos para a terapia de ablação. A pontuação de risco de AVC CHADS2 foi pormenorizada, adicionando mais fatores de risco, com o novo perfil conhecido como CHADS2-Vasc, que inclui pontos diferenciados para os fatores idade avançada, sexo feminino e para a presença de doença vascular. Por outro lado, a criação do escore de risco hemorrágico HAS-BLED facilita a tomada de decisão clínica quanto à anticoagulação de pacientes de risco intermediário pelo escore CHADS2-Vasc, ou quanto a decisão de implantar stents convencionais ou farmacológicos, em coronariopatas com FA. Ressalta-se na publicação a substancial elevação do risco de AVC em pacientes com FA, estimado atualmente em 5 vezes em relação à população geral, e o possível impacto das novas drogas antitrombóticas. As novas diretrizes também trazem orientações sobre o controle da freqüência cardíaca: com base nos achados do estudo RACE-2, o controle alvo da freqüência cardíaca de repouso aceito hoje é até 110 bpm, em substituição à recomendação anterior, que era inferior a 80 bpm. As diretrizes também concordam com o uso da dronedarona, novo antiarrítmico aprovado ano passado pela Agência Européia de Medicamentos. As novas diretrizes sugerem que pacientes jovens com fibrilação atrial paroxística e sem história prévia de doença cardíaca podem ser submetidos a ablação, sem necessidade da não resposta terapêutica a antiarrítmicos. Para evitar a deterioração da FA, os autores recomendam a utilização terapêutica dos inibidores da ECA e das estatinas. As possibilidades terapêuticas em grupos especiais de pacientes também são abordadas, como atletas, nos quais o tratamento farmacológico da FA é problemático e a ablação pode ser recomendada para apenas um episódio de FA.

 

Incidência de acidente vascular cerebral em cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea. Resultados do Registro da Califórnia.
Li Z, et al. Off-Pump Bypass Surgery and Postoperative Stroke: California Coronary Bypass Outcomes Reporting Program. Ann Thorac Surg 2010;90:753-759.

Embora alguns estudos sugiram que a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea – CEC - (RMsCEC) possa reduzir a taxa de acidente vascular (AVC) pós-operatório, não existem evidências conclusivas. Este estudo foi desenhado para avaliar a relação entre AVC e o uso ou não de CEC na cirurgia de revascularização. Dados do registro das CRM realizadas no estado da Califórnia, em 2006 e 2007 com e sem CEC foram analisados, utilizando-se dois modelos de regressão logística multivariada que foram desenvolvidos para a análise do risco ajustado de AVC pós-operatório, nos dois grupos cirúrgicos. Dos 30.426 casos operados, 7.720 (24%) foram sem CEC. No modelo proposto para presunção de risco, pacientes do grupo sCEC apresentaram 24% menos chance de desenvolver AVC. Em pacientes com choque cardiogênico, cirurgia sCEC também foi associada com uma menor taxa de AVC (3% VS 4% - p<0,001). No entanto, dos 793 pacientes operados sCEC em que houve necessidade de conversão intra-operatória para CEC demonstraram maior ocorrência de AVC do que o grupo sem conversão (2% vs 1% - p <0,001). Em síntese, a cirurgia de revascularização miocárdica sCEC apresentou taxas significativamente mais baixas de AVC pós-operatório, em comparação a CEC, quando a conversão intraoperatória não foi necessária.



Resultado em longo prazo do stent farmacológico versus convencional em pacientes com infarto agudo do miocárdio e elevação do segmento ST.
Kaltoft A. Long-Term Outcome After Drug-Eluting Versus Bare-Metal Stent Implantation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: 3-Year Follow-Up of the Randomized DEDICATION (Drug Elution and Distal Protection in Acute Myocardial Infarction) Trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:641-645.

A evidência de eficácia e segurançca a longo prazo após o implante de stents farmacológicos em pacientes com lesões complexas é escassa. O estudo DEDICATION procurou comparar os resultados em longo prazo do implante de stents farmacológicos (SF) vs stents convencionais (SC), em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) com até 12 horas de evolução. Nos 626 pacientes randomizados, na análise de 3 anos de seguimento, demonstrou que a taxa de nova revascularização do vaso alvo foi de 6% no grupo SF, em comparação com 16% no grupo SC (p<0,001), e a taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 11,5% vs 18%, respectivamente (p=0,02). Apesar de não ter havido diferença em relação à morte por todas as causas, a taxa de morte cardíaca foi maior no grupo SF em comparação ao grupo SC (6% vs 2%; p=0,01). Entretanto, a ocorrência de infarto, derrame e trombose de stent foi semelhante nos dois grupos. Em conclusão, os autores sugerem que o implante de stents farmacológicos em pacientes com IAM com supra de ST reduz a taxa de eventos cardiovasculares maiores, comparados com SC, mas os pacientes com SF apresentaram maior 4 risco de morte cardíaca, ainda que não atribuída à ocorrência de infarto do miocárdio ou trombose de stent.

 

Intervenção percutânea em artéria não culpada no IAM com supradesnivelamento do segmento ST: lições do APEX-AMI trial.
Mustafa Toma, Christopher E. Buller, Cynthia M. Westerhout, Yuling Fu, William W. O'Neill, David R. Holmes Jr, Christian W. Hamm, Christopher B. Granger, Paul W. Armstrong,* and for the APEX-AMI Investigators. Eur Heart J 2010;31:1701-7.

Este ensaio clínico avaliou a incidência de intervenções em artérias não culpadas, realizadas no momento da intervenção coronariana percutânea primária (ICP), e sua associação com os desfechos em 90 dias. Foram incluídos pacientes com doença arterial coronariana multiarterial (DCM) e infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (n=5.373) submetidos a ICP primária. Dos 2.001 pacientes efetivamente estudados, 217 foram submetidos a intervenção de artérias não-relacionadas ao infarto (10%) , enquanto que 1.984 foram submetidos a ICP somente da lesão culpada. Em 90 dias, a taxa de morte e a incidência de desfechos maiores morte/ICC/choque foi maior no grupo tratado em lesões não culpadas, em comparação com os pacientes que tiveram tratadas apenas as lesões relacionadas ao IAM (12% vs 6% - p<0,001 e 18 vs 12% - p=0,02). Após análise multivariada, a intervenção em vaso não culpado aumentou em 2,4 vezes o risco de morte em 90 dias. Os autores concluem que intervenções em artéria coronária não-culpada, no momento da angioplastia primária em pacientes com IAM com supra de ST e doença multiarterial foram associadas com aumento da mortalidade. Estes dados suportam recomendações da diretriz atual de desencorajar a realização de tais procedimentos em pacientes submetidos a ICP primária.

Mulheres recuperam-se mais rapidamente após cirurgia de troca valvar aórtica do que os homens.
Petrov G, et al. Regression of myocardial hypertrophy after aortic valve replacement: faster in women? Circulation. 2010 Sep 14;122(11 Suppl):S23-8.

Nos pacientes com estenose aórtica, a sobrecarga de pressão induz a hipertrofia cardíaca e fibrose. Diferenças de sexo e seus mecanismos moleculares na regressão da hipertrofia após a substituição da válvula aórtica ainda não foram estudados. Neste trabalho foram analisados dados ecocardiográficos de 92 pacientes (53 mulheres e 39 homens) submetidos à substituição da valva aórtica por estenose aórtica isolada, e estratificados em subgrupos de 10 pacientes, de acordo com a expressão gênica presente em biópsias de ventrículo esquerdo (VE). No pré-operatório, mulheres e homens tinham fração de ejeção e taxa de 5 aumento de VE semelhantes, embora as mulheres apresentassem maior freqüência de hipertrofia ventricular esquerda (86% vs 56% - p<0,01). No pósoperatório, aumento das dimensões do VE persistiu em 34% dos homens, mas apenas em 12% das mulheres (p<0,023). Em biópsias cirúrgicas, os homens apresentaram maior expressão de colágeno I e III e da expressão do gene 2 da matriz metaloproteinase do que mulheres. Os autores concluíram que o organismo feminino se adapta de maneira diferente dos homens em relação a sobrecargas de pressão e que a fibrose ventricular é inversamente proporcional à rapidez da regressão da hipertrofia, após a troca valvar aórtica.

 

Dados de resultados cirúrgicos nos EUA tornam-se disponíveis ao público.
CR Health Ratings Center Announces First Doctor Ratings; Identifies 50 Top Rated Heart-Bypass Surgical Groups In U.S. Based On Collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Disponível em: http://pressroom.consumerreports.org/pressroom/2010/09/cr-health-ratings-center-announces-firstdoctor- ratings-identifies-50-top-rated-heart-bypass-surgica.html.

O Centro de Avaliações em Saúde para Consumidores (CASC) tornou disponível a classificação de resultados médicos em um trabalho conjunto com a Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS). Eles publicaram uma lista dos cinquenta melhores serviços em cirurgia de coronária nos Estados Unidos. A classificação do cirurgião mais o aconselhamento quanto ao tipo de tratamento estão também disponíveis na edição de Outubro do Centro de Avaliações em Saúde para Consumidores e online em www.ConsumerReportsHealth.org. O CASC também tem conselhos sobre como ter os devidos cuidados para o tratamento de doenças cardíacas, observando que os consumidores devem ser cautelosos com exames sensacionalistas de alta tecnologia e tratamentos que podem ser desnecessários e onerosos. Lançada em 2008, o CASC tem avaliado mais de 3.000 hospitais dos EUA, bem como medicamentos para tratar mais de 35 condições médicas. O CASC trabalhou junto com o STS para classificar 221 grupos cirúrgicos dos EUA que realizam cirurgias de revascularização do miocárdio (RM). A classificação se baseia em 11 medidas padronizadas que se enquadram em quatro categorias. Duas categorias são relacionadas a medicações e técnica cirúrgica, que refletem o quanto os cirurgiões aderem às melhores práticas médicas estabelecidas. As outras duas categorias são associadas à sobrevivência dos pacientes após a cirurgia e a taxa de complicações cirúrgicas. Existem mais de 1.000 grupos cirúrgicos nos EUA que realizam cirurgia de revascularização do miocárdio e aproximadamente 90% dos grupos fornecem voluntariamente os seus dados de desempenho para o Banco de Dados da STS. Um pouco menos de um quarto desses grupos (221) concordou em permitir que os seus resultados fossem publicados.
Os grupos que têm uma pontuação significativamente acima da média recebem uma classificação de três estrelas, enquanto os de nível médio recebem duas estrelas, e aqueles que têm uma pontuação significativamente abaixo da média recebem uma estrela. Dos 221 grupos, 50 receberam três estrelas, 166 receberam duas estrelas e cinco receberam uma estrela. Se um paciente pensa em ser operado por um grupo não avaliado ele deve pedir ao cirurgião pelos seus resultados.

 

Diretriz do NICE. Revascularização transmiocárdica a laser perde ção para tratamento de angina refratária.
Mitchell L. Department of Health, Social Services and Public Safety. Interventional procedure programme guideline. Guideline No 302 – Percutaneous Circular Reference: HSC (SQSD) (NICE) 26/209. Laser Revascularisation for Refractory Angina Pectoris. Available from: www.dhsspsni.gov.uk/hsc_26- 09_ipg302.pdf.

A partir de Maio de 2009, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido (NICE) removeu a revascularização transmiocárdica a laser (RTML) da lista de tratamento de angina refratária. A partir da análise de sua eficácia, não encontraram evidências de melhora na perfusão miocárdica, fração de ejeção ou prognóstico. Também não foi observado evidências de melhora na tolerância ao exercício ou da classe de angina segundo a classificação canadense quando comparado com outros tratamentos. Além disso, olhando para os dados sobre a segurança, randomizados e controlados, observaram evidências de que o infarto do miocárdio aumentou no grupo de pacientes tratados com RTML, bem como indícios de perfuração do ventrículo esquerdo. Já haviam reservas sobre esta técnica há muitos anos e esta decisão parece válida, pois tem o parecer de diversos especialistas. Parece necessário, portanto, olhar para a melhor forma de tratar este complexo grupo de pacientes. As recomendações do NICE: A evidência atual sobre a revascularização percutânea a laser (RPL) para angina pectoris refratária não mostra eficácia e sugere que o procedimento pode apresentar riscos inaceitáveis de segurança, portanto, este procedimento não deve ser utilizado.

 

Programa de melhora de qualidade reduz taxa de infecção por Staphylococcus aureus em cirurgia cardíaca.
Walsh EE, et al. Sustained Reduction in Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Wound Infections After Cardiothoracic Surgery. Arch Intern Med. 2010 Sep 13. [Epub ahead of print]

Infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) têm aumentado nos últimos anos com incremento na morbidade e mortalidade. As taxas de infecção pós-operatória da ferida operatória foram comparados nos períodos de três anos antes (período basal) e após (período de intervenção) a introdução de um programa abrangente de intervenção contra o SARM. A intervenção incluiu o rastreio pré-operatório para a colonização de SARM, a administração de profilaxia cirúrgica com vancomicina para portadores identificados, a administração de pomada de mupirocina intranasal de cálcio para todos os pacientes considerando o tipo de colonização até 5 dias antes da cirurgia e aplicação de mupirocina nos locais de dreno de tórax no momento da sua retirada. No pós-operatório, as infecções por SARM nas feridas cirúrgicas diminuíram 93% (32 infecções por 2.767 casos no período basal vs 2 infecções por 2.496 casos no período de intervenção; risco relativo de 0,069, P <0,001). No geral, as taxas de infecção de feridas diminuíram de 2,1% para 0,8% (59 infecções por 2.769 casos, contra 20 infecções por 2.496 casos, P <0,001). Durante o período de intervenção, não houve alteração no número de infecções por SAMR após cirurgias não cardíacas. Na conclusão, este programa de intervenção no SAMR, na qual todos os pacientes recebem mupirocina intranasal e os pacientes colonizados por SAMR recebem profilaxia com vancomicina, resultou em uma eliminação quase completa e sustentada de infecções por SAMR na ferida cirúrgica após cirurgia cardíaca.

 

Resultados em longo prazo após implante de stent versus cirurgia de revascularização miocárdica na lesão de tronco de artéria coronária esquerda desprotegida no Registro ASAN-MAIN.
Park DW, et al. Long-term outcomes after stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization) Registry. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 19;56(17):1366-75.

Este estudo procurou avaliar a segurança ema longo prazo e a eficácia da intervenção coronária percutânea (ICP), em comparação com a cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), para lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) desprotegida. Os resultados em longo prazo (acima de 5 anos), o tratamento da doença do TCE não protegido com implante de stent ou RM são limitados. Foram realizados 10 anos de seguimento clínico de 350 pacientes com lesão de TCE desprotegida que foram submetidos à ICP com stents convencionais (SC) (n 8 = 100) ou a RM (n = 250) de janeiro de 1995 a abril de 1999, e 5 anos de seguimento clínico de 395 pacientes com TCE desprotegida submetidos a ICP com stents farmacológicos (SF) (n = 176) ou a RM (n = 219) a partir de janeiro de 2003 a maio de 2004. Os desfechos primários de segurança foram todas as causas de óbito e do composto considerou-se óbito, infarto do miocárdio com onda Q (IM), ou acidente vascular cerebral (AVC), e o desfecho primário de eficácia foi de revascularização do vaso alvo (RVA). Nos 10 anos de seguimento de coorte de SC e cirurgia de revascularização concomitante, o risco ajustado de morte (hazard ratio [HR]: 0,81; 95% intervalo de confiança [IC]: 0,44-1,50, p = 0,50) e do composto da morte, onda Q, ou acidente vascular cerebral (HR: 0,92 IC95%: 0,55-1,53, p = 0,74) foram semelhantes entre os dois grupos. A taxa de RVA foi significativamente maior no grupo que recebeu o SC (HR: 10,34, 95% CI: 4,61-23,18, p <0,001). Nos cinco anos de seguimento de coorte de SF e RM concorrente, não houve diferença significativa do risco ajustado de morte (HR: 0,83 IC95%: 0,34-2,07, p = 0,70) ou o risco do desfecho composto (HR: 0,91, IC 95%: 0,45-1,83, p = 0,79). As taxas de RVA também foram maiores no grupo SF que o grupo RM (HR: 6,22 IC95%: 2,26-17,14, p <0,001). Na conclusão dos autores, no tratamento do TCE desprotegido, a ICP com implante de stent apresentou mortalidade semelhante em longo prazo e taxas de morte ou acidente vascular cerebral. No entanto, o implante de stent, mesmo com SF, foi associado com maiores taxas de revascularização do que a RM.


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