01/09/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos
Este é o nono número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revista@sbccv.org.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Resultados em longo-prazo do uso de enxerto bilateral esqueletonizado de artéria torácica interna.
Pevni D et al. Routine Use of Bilateral Skeletonized Internal Thoracic Artery Grafting. Long- Term Results. Circulation. 2008;118:705-712.
A dissecção esqueletonizada da artéria torácica interna (ATI) diminui a gravidade da desvascularização do esterno, reduzindo assim o risco de complicações pós-operatórias em pacientes submetidos a enxerto bilateral de ATI. Este estudo analisou 1.515 pacientes consecutivos
submetidos a enxerto bilateral de ATI esqueletizada, onde 34,2% tinham diabetes mellitus. A mortalidade operatória foi de 2,8%. Amorbidade pós-operatória imediata incluiu infecção esternal (1,6%), acidente vascular cerebral (3%) e IAM peri-operatório (1%). A análise de regressão múltipla mostrou que doença pulmonar obstrutiva crônica, reoperação e diabetes mellitus foram associados ao aumento do risco de infecção esternal. Análise de regressão de Cox revelou aumento da mortalidade global (precoces e tardias) em pacientes com doença arterial periférica, pacientes > 75 anos de idade, reoperações, pacientes com insuficiência cardíaca congestiva pré-operatória e aqueles com insuficiência renal crônica. Pacientes operados sem circulação extracorpórea tiveram maior sobrevida pós-operatória. Os autores concluem que enxertos bilaterais de ATI estão associados com baixa morbidade e bons resultados em longo prazo. O uso de enxerto bilateral
esqueletizado é adequado para os idosos e a maioria dos pacientes com diabetes; porém, não é recomendada para reoperações ou para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

Angiografia por tomografia computadorizada multi-slice pode evitar investigação invasiva da doença arterial coronária.
Henneman et al. Multi-slice computed tomography coronary angiography for ruling out suspected coronary artery disease: what is the prevalence of a normal study in a general clinical population? Eur Heart J 2008; 29: 2006-2013
Este estudo objetivou avaliar a prevalência de achado de uma angiotomografia computadorizada multi-slice (ATCMS) coronária normal em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana (DAC) e relacionar estas observações à apresentação clínica e probabilidade de DAC.
No total, 340 pacientes consecutivos (182 homens, 55 ± 12 anos) sem história de DAC e que foram encaminhados para a ATCMS foram incluídos no estudo. Com base nas características dos pacientes, eles foram classificados como tendo baixa, média ou alta probabilidade de DAC. Os pacientes foram avaliados quanto à presença de cálcio nas artérias coronárias, bem como a presença de aterosclerose. No total, 157 (46%) pacientes não tinham cálcio nas artérias coronárias e 133 (40%) dos pacientes tiveram uma ATCMS completamente normal. Em 58% dos pacientes com baixa probabilidade pré-teste, não foi observada aterosclerose coronariana, quando comparada com 33% e 17% dos pacientes com média e alta probabilidade pré-teste, respectivamente.
Os autores concluem que a ATCMS pode excluir aterosclerose coronariana em 40-46% dos pacientes sem conhecimento prévio da DAC e que foram encaminhados para a ATCMS. Assim, em pacientes com baixa/média probabilidade pré-teste, ATCMS pode ser uma modalidade atraente para excluir aterosclerose coronariana e pode evitar exames desnecessários adicionais de função ou angiografia invasiva.

Angiotomografia coronária permite diagnóstico preciso das estenoses coronárias significativas, com baixa dose de radiação.
H Scheffel et al. Low-dose CT coronary angiography in the step-and-shoot mode: diagnostic performance. Heart 2008; 94: 1132-1137.
O objetivo deste trabalho foi investigar a desempenho da angiografia coronária por tomografia computadorizada (ACTC) de dupla fonte e dose baixa no diagnóstico de estenoses significativas de artérias coronárias, em comparação com a angiografia coronária convencional (ACC).
Estudo prospectivo realizado em único centro com 120 pacientes, todos os participantes realizaram ACTC e ACC no prazo de 14 dias. Em 27 pacientes foram administrados B-bloqueadores EV para a redução da freqüência cardíaca antes da TC. Os pacientes foram excluídos se uma freqüência cardíaca alvo de 70 bpm não pode ser alcançada por B-bloqueadores ou quando os pacientes não estavam em ritmo sinusal. Dois leitores cegos ao método avaliaram independentemente os exames para a presença de estenoses coronárias importantes (> 50%).
A ACTC foi realizada com sucesso em todos os 120 pacientes, com boa qualidade de imagem diagnóstica em 109/120 pacientes (91%). A sensibilidade, especificidade, VPP e VPN para o diagnóstico de estenoses significativas foram 100%, 93%, 94% e 100%, respectivamente.
Os autores concluem que a ACTC permite, em pacientes selecionados com um ritmo cardíaco regular, o diagnóstico preciso das estenoses coronárias significativas, com baixa dose de radiação.

Estudo COURAGE: avaliação de custo-efetividade entre angioplastia e tratamento clínico.
Weintraub WS, on Behalf of the Department of Veterans Affairs Cooperative Studies Program No. 424 (COURAGE Trial) Investigators and Study Coordinators. Cost- Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention in Optimally Treated Stable Coronary Patients. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008;1:12-20.
O estudo COURAGE comparou o efeito da intervenção coronária percutânea (ICP) acrescido da terapia médica otimizada com a terapia médica otimizada sozinha, em 2287 pacientes com doença coronariana estável. Após 4,6 anos, não houve diferença no desfecho final primário de morte ou infarto do miocárdio, embora a ICP melhorasse a qualidade de vida. A presente análise avaliou no estudo COURAGE o custo relativo e a relação custo-efetividade da ICP
O custo adicionado da ICP foi de aproximadamente US$ 10.000, sem ganho significativo em anos de vida ou na qualidade de vida ajustada para os anos-vida. O custo-efetividade variou de pouco mais de US$ 168.000 para pouco menos de US$ 300.000 por ano-vida ou qualidade de vida ajustada ganha com a ICP. Constatou-se que a terapia médica ofereceu melhor resultado por si só a um custo mais baixo. O custo por paciente para uma melhoria significativa na freqüência de angina, limitação física, e qualidade de vida foram de US$ 154.580, $ 112.876, e $ 124.233, respectivamente.
Os autores concluem que o estudo COURAGE não demonstrou que a adição da ICP à terapia médica otimizada seja custo-efetiva no manejo inicial da doença arterial coronária crônica sintomática.

Estudo SIMA. Dez anos de seguimento comparando cirurgia versus angioplastia com stent no tratamento da lesão isolada proximal da artéria descendente anterior.
Goy JJ et al. 10-Year Follow-Up of a Prospective Randomized Trial Comparing Bare-Metal Stenting With Internal Mammary Artery Grafting for Proximal, Isolated De Novo Left Anterior Coronary Artery Stenosis The SIMA (Stenting versus Internal Mammary Artery grafting) Trial. J Am Coll Cardiol 2008;52(10):815-7.
O estudo SIMA (Stent versus Internal Mammary Artery grafting) foi concebido para comparar os resultados clínicos de longo prazo da revascularização cirúrgica do miocárdio (CRM) com stent intracoronário em pacientes com lesão proximal isolada da artéria coronária descendente anterior. Os pacientes foram divididos aleatoriamente para implante de stent versus CRM.
Foram avaliados os resultados de 10 anos. Dos 123 pacientes randomizados, 59 foram submetidos a CRM e 62 receberam stent (2 pacientes foram excluídos). Seguimento após 10 anos foi obtido em
98% dos pacientes randomizados. Vinte e seis pacientes (42%) no grupo intervenção coronária percutânea (ICP) e 10 pacientes (17%) do grupo CRM atingiram desfecho (p <0,001). Esta diferença foi devida a uma maior necessidade de revascularização adicional no grupo ICP. A incidência de infarto do miocárdio e morte foram idênticas em 10%. Trombose de stent ocorreu em 2 pacientes (3%).
Significativamente mais pacientes no grupo ICP necessitaram revascularização adicional (18 pacientes ICP [30%] vs 3 pacientes CRM [5%]). Revascularização da DA foi necessária em 15 pacientes no grupo ICP (25%) quando comparado com nenhum no grupo CRM (p < 0,001).
Finalmente, 8 pacientes do grupo ICP foram submetidos a CRM como um procedimento adicional de revascularização. Aos 10 anos, a maioria dos pacientes nos dois grupos estava assintomática (93%) ou tinha angina leve (7%). Em nenhum paciente randomizado para CRM houve necessidade de uma segunda revascularização da DA. Os resultados confirmam o excelente resultado através da CRM com uso de enxerto de artéria mamaria esquerda, que tem sido demonstrado que continuam patentes em longo-prazo. A ICP foi seguida por uma maior taxa de reintervenção.

Revascularização completa aumenta sobrevida em cirurgia de revascularização miocárdica com e sem CEC.
Although OM et al. Influence of On-Pump Versus Off-Pump Techniques and Completeness of Revascularization on Long-Term Survival After Coronary Artery Bypass. Ann Thorac Surg 2008;86:797-805.
A cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (CEC) pode estar associada com redução da morbidade e mortalidade intra-hospitalar. Este estudo reporta a influência do tipo de cirurgia, número de enxertos, e o Índice de Integralidade de Revascularização (ICOR), ou seja, o número de enxertos / número de sistemas arteriais coronários doentes, na sobrevida em longo prazo.
De 1997 a 2006, 12.812 pacientes consecutivos submetidos a CRM isolada em um único centro acadêmico. Dados de dez anos de sobrevida foram obtidos e analisados 46 fatores de risco pré-operatórios entre grupos cirúrgicos. Análise de regressão examinou o risco de morte como
em função do tipo de cirurgia (com CEC vs sem CEC), grupo de anastomoses distais (1 a 3 versus 4 a 7 enxertos), ICOR e escore de propensão.
A análise de regressão não mostrou influência significativa do tipo de cirurgia ou número de enxertos na sobrevida em longo prazo dentro dos quatro grupos: CRM sem CEC 1 a 3 (n = 3946; ICOR 1,11), sem CEC 4 a 7 enxertos (n = 1721; ICOR 1,56), CRM com CEC 1 a 3 enxertos (n =
3380; ICOR 1,21), e CRM com CEC 4 a 7 enxertos (n = 3765; ICOR 1,64). Independentemente da técnica de revascularização, houve uma vantagem de sobrevida para os pacientes com maior ICOR
(revascularização completa).
Os autores concluem que a sobrevida em longo prazo foi semelhante para os pacientes operados com e sem CEC, com 1 a 3 ou 4 a 7 enxertos. No entanto, o índice ICOR elevado foi associado com melhora de sobrevida em longo prazo dentro de todos os grupos.

EuroSCORE não deve ser utilizado para determinar risco operatório em pacientes de troca valvar aórtica.
Brown ML et al. Is the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation model valid for estimating the operative risk of patients considered for percutaneous aortic valve replacement? J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:566-571.
O EuroSCORE tem sido utilizado para definir um grupo de risco particularmente elevado de pacientes na substituição da valva aórtica no qual os processos alternativos, tais como procedimentos percutâneos de valva aórtica, pode ser apropriada. O objetivo deste trabalho foi analisar a validade desta avaliação dos riscos em um centro cardíaco terciário de grande volume.
Entre janeiro de 2000 e dezembro de 2006, um total de 1177 pacientes foram submetidos a troca valvar aórtica isolada na Mayo Clinic. O EuroSCORE aditivo e logístico foram calculados para cada paciente. A média de idade dos pacientes foi de 68,0 anos e 36,8% eram do sexo feminino. As variáveis utilizadas no cálculo do Euroscore incluíram doença pulmonar crônica (15% da casuística), arteriopatias extra cardíacas (13,8%), disfunção neurológica (0,2%), cirurgia cardíaca prévia (23,2%), insuficiência renal (6,5%), endocardite ativa (3,1%), infarto do miocárdio recente (1,1%), angina instável (0,1%) e hipertensão pulmonar grave (6,5%). A fração de ejeção era severamente reduzida (S 30%) em 4,9% dos pacientes e moderadamente reduzido (S 50%) em 12,7% dos pacientes. Um por cento dos pacientes estava em estado crítico e a operação foi realizada com urgência em 3,4% dos pacientes. Embora as estimativas de mortalidade média fossem de 6,9% ± 3,4% (EuroSCORE aditivo) e 10,9% ± 12,7% (logístico), a mortalidade operatória global nos pacientes foi de 2,5%. O EuroSCORE aditivo e logístico superestimou a mortalidade operatória em 17,8%.
Os autores concluem que o EuroSCORE não deve ser usado para determinar a operabilidade dos pacientes na substituição isolada da valva aórtica. EuroSCORE elevados isoladamente não definem adequadamente uma população para implante de valva aórtica percutânea.

O enxerto de artéria torácica interna direita pode proporcionar resultados similares quando anastomosado na artéria circunflexa ou coronária direita.
Sabik JF et al. Does Location of the Second Internal Thoracic Artery Graft Influence Outcome of Coronary Artery Bypass Grafting? Circulation. 2008;118:S210-S215.
Este estudo da Cleveland Clinic procurou-se determinar se a artéria coronária alvo do segundo enxerto de artéria torácica interna (ATI) afeta a morbidade e mortalidade em pacientes com doença de 3-V e identificar os fatores associados com a localização da segunda ATI.
No total, 3.611 pacientes com doença de 3-V foram submetidos a enxerto bilateral de ATI, com um enxerto anastomosado ao sistema da artéria descendente anterior e o segundo ou no sistema da artéria circunflexa (n = 2926) ou no sistema da artéria coronária direita (n = 685). Seguimento foi de 9,2±7,2 anos. A mortalidade hospitalar (0,34% versus 0,58%; P=0,4), acidente vascular cerebral (0,96% versus 0,88%; P=0,8), infarto do miocárdio (1,3% versus 0,73%; P=0,2), insuficiência renal (0,44% versus 0,29%; P=0,6), insuficiência respiratória (3,5% versus 3,8%; P=0,7) e reoperação por sangramento (3,4% versus 3,2%; P=0,8) foram semelhantes nos pacientes que receberam a segunda ATI para a circunflexa ou para a artéria coronária direita e permaneceu semelhante após ajuste por escore de propensão.
A sobrevida tardia (86% versus 87% em 10 anos) também foi semelhante. Apesar disso, houve no serviço um declínio gradual no uso da segunda ATI para a artéria coronária direita.
Os autores concluem que, contrariamente à crença prevalecente de que a segunda ATI deve ser anastomosada ao segundo mais importante vaso da artéria coronária esquerda, os dados demonstram que pode ser colocada tanto para a circunflexa como para a artéria coronária direita,
com resultados tardios semelhantes.

Oclusões de enxertos em cirurgia de revascularização miocárdica são mais freqüentes em diabéticos.
Singh SK et al. The Impact of Diabetic Status on Coronary Artery Bypass Graft Patency.
Insights From the Radial Artery Patency Study. Circulation 2008;118:S222-S225.
Este estudo avaliou o impacto do diabetes mellitus na patência dos enxertos, 1 ano apos a cirurgia de revascularização do miocárdio, utilizando dados de um ensaio multicêntrico randomizado (Radial Artery Patency Study).
O estudo envolveu 561 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, comparando a patência do enxerto de veia safena (VS) versus artéria radial. Seguimento angiográfico foi possível em 440 pacientes (115 diabéticos, 325 não diabéticos). Características
pré-operatórias foram semelhantes. A proporção de artérias coronárias de pequeno e médio calibre foi maior em pacientes diabéticos (P=0,04). Em 1 ano, 33 de 230 enxertos estudados (14,4%) em diabéticos estavam ocluidos versus 63 de 650 (9,7%) em não diabéticos (P=0,052). Regressão multivariável mostrou que diabetes é um preditor independente significativo de oclusão de enxerto em 1 ano (P=0,03), juntamente com o sexo feminino, enxertos de VS e artérias coronárias de calibre pequeno. Uma percentagem significativamente superior de enxertos de VS estava ocluídos nos diabéticos (19% versus 12%, P=0,04). Enxertos de artéria radial foram protetores na coorte de diabéticos (artéria radial: 11 de 115 ocluídos [9,5%] versus VS: 22 de 115 ocluído [19,1%]).
Os autores concluem que as oclusões de enxerto na cirurgia de revascularização do miocárdio foram mais freqüentes entre diabéticos do que não diabéticos na angiografia de 1 ano, principalmente devido a falência de enxerto de VS em diabéticos. A artéria radial, em comparação com enxertos de VS, foram protetores tanto em pacientes diabéticos como não diabéticos.