Número 12 - Dezembro de 2007

Boletins SBCCV

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o décimo segundo número do Boletim Científico da SBCCV, com assuntos diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br

Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

 

Angiotomografia coronária 64-slice como método diagnóstico prévio à cirurgia de revascularização miocárdica. O início de uma nova era?
Simon AR et al. High-resolution 64-slice
helical-computer-assisted-tomographical-angiography as a diagnostic tool before CABG surgery: the dawn of a new era? Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:896-901.

O desenvolvimento técnico da angiotomografia coronária de alta resolução de 64-slice (TC) tem avançado muito, permitindo grande definição da morfologia coronária. Neste estudo multicêntrico, a TC foi comparada à cinecoronariografia como um método diagnóstico pré-operatório na identificação de vasos alvos para cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Trinta e dois pacientes, 30 com doença coronariana confirmada e 2 controles, foram submetidos à TC. Sete revisores fizeram a comparação com a cinecoronariografia, na análise dos vasos alvos para a cirurgia de RM. Os resultados mostraram um alto valor preditivo positivo para as lesões coronárias, o qual foi comparável para ambos os métodos, angiografia convencional e TC (DA 100% vs 97%, Cx 96% vs 93%, CD 67% vs 56%). Em um paciente com sinais clínicos de doença arterial coronária e resultados positivos na cintilografia, a angiografia convencional não revelou lesão estenótica mas a TC confirmou a lesão de tronco da artéria coronária esquerda. Como conclusão, a TC permite suficiente determinação dos vasos alvo para a RM. Em casos individuais, a avaliação do tronco da artéria coronária esquerda e DA proximal a TC pode ser superior à cinecoronariografia convencional. Entretanto, a angiografia convencional ainda apresenta sensibilidade e especificidade superior à TC mas novos aperfeiçoamentos neste método devem reduzir esta diferença. Os dados sugerem que a TC pode ser usada como uma alternativa clínica à angiografia convencional na avaliação pré-operatória para cirurgia cardíaca.

 

Avaliação clínica da angiotomografia coronária multislice como método diagnóstico no pré-operatório de cirurgias cardíacas não-coronárias.
Russo V, et al. Clinical value of multidetector CT coronary angiography as a preoperative screening test before non-coronary cardiac surgery. Heart. 2007;93(12):1591-8.
A cintilografia do miocárdio e/ou cinecoronariografia são freqüentemente realizadas antes de cirurgia cardíaca na tentativa de identificar eventual doença arterial coronária associada. A angiotomografia coronária multislice (ATCM) tem sido reconhecida como tendo elevado valor preditivo negativo e pode oferecer uma alternativa não-invasiva neste subgrupo de pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar o valor clínico da ATCM como método diagnóstico pré-operatório em pacientes candidatos a cirurgia cardíaca não-coronária.
Cento e trinta e dois pacientes foram submetidos a ATCM (Somatom Sensation 16 Cardiac, Siemens) na avaliação do perfil de risco cardíaco antes da cirurgia. As artérias coronárias foram avaliadas para detecção de estenose ≥ 50%. Pacientes sem estenose significativa (grupo 1) foram operados sem exames adicionais, enquanto todos os pacientes com lesões coronárias ≥ 50% na ATCM (Grupo 2) foram submetidos a cinecoronariografia. Setenta e dois pacientes sem estenose coronariana significativa na ATCM foram submetidos à cirurgia. Trinta de 36 pacientes com estenose coronária significativa (≥ 50%) na ATCM e cinecoronariografia tiveram revascularização cirurgia ou angioplastia associada. Em 8 pacientes, a ATCM superestimou a severidade das lesões coronárias (> 50% ATCM, < 50% cinecoronariografia). Nenhum evento cardiovascular grave peri-operatório, como isquemia miocárdica, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca ocorreu em pacientes do Grupo 1.
Os autores concluem que ATCM parece ser eficaz como um método diagnóstico pré-operatório antes de cirurgia cardíaca não-coronária. Nesta época de contenção dos custos e ótimo atendimento de pacientes, a ATCM é capaz de fornecer avaliação dos vasos coronários e da função ventricular, podendo tornar-se o método de escolha para a avaliação do perfil de risco cardiovascular antes de uma cirurgia de grande porte.

 

Cirurgia vs angioplastia em octogenários? Resultados de sobrevida em longo-prazo. 
Dacey LJ et al. Long-Term Survival After Surgery Versus Percutaneous Intervention in Octogenarians With Multivessel Coronary Disease. Ann Thorac Surg 2007;84:1904-1911.
São limitadas as informações comparando sobrevida em longo-prazo após intervenção coronariana percutânea (ICP) versus cirurgia de revascularização miocárdica (RM) em pacientes com idade igual ou superior a 80 anos. O Northern New England Cardiovascular Disease Study Group estudou a sobrevida em longo-prazo de octogenários com doença coronariana multiarterial submetidos a ICP ou RM que poderiam ser candidatos a ambos procedimentos. Foram identificados 1.693 pacientes, com idade entre 80 e 89 anos, com doença de 2 vasos (57,6%) ou doença de 3 vasos (42,4%), sem lesão de tronco esquerdo, submetidos à primeira revascularização sem emergência de 1992 a 2001. Os resultados foram analisados separadamente até os 6 primeiros meses e de 6 meses a 8 anos. A ICP foi realizada em 54,6% dos pacientes com doença de 2 vasos e 23,7% daqueles com doença de 3 vasos. Os pacientes submetidos à RM tinham mais doenças vasculares periféricas (23,1% vs 15,2%) e insuficiência cardíaca congestiva (24,5% vs 13,1%). A mortalidade intra-hospitalar foi de 3,0% para ICP e 5,9% para RM (p=0,005). A RM foi associada com menor sobrevida nos primeiros 6 meses (p=0,135). A sobrevida de 6 meses a 8 anos foi significantemente melhor com RM para o grupo como um todo (p=0,005) e para pacientes com doença de 2 vasos (p= 0,016), e houve tendência não significativa para aqueles com doença de 3 vasos (p=0,177). Os autores concluem que pacientes com doença multiarterial e idade igual ou superior a 80 anos devem considerar a escolha entre o risco precoce aumentado da RM em troca de uma sobrevida maior em longo prazo.

 

O teste de Allen é realmente seguro?
Kohonena M et al. Is the Allen test reliable enough? Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:902-905.
O teste de Allen é um método de exame largamente usado para avaliar a circulação da mão. O objetivo foi estudar se o teste isoladamente fornece informação suficiente para a retirada com segurança da artéria radial na cirurgia de revascularização miocárdica (RM).
Cento e quarenta e cinco pacientes indicados para RM foram submetidos ao teste Allen, e comparado à ultra-sonografia Doppler da parte superior do braço e pletismografia digital.
A maior parte dos pacientes teve teste de Allen negativo, mas 23% foram positivos (anormal). O exame ultrasonográfico revelou anormalidades anatômicas em 10 pacientes e déficits em 17. Treze pacientes tiveram tanto anormalidades circulatórias como anatômicas. Não houve anormalidades na recuperação dos braços que tiveram retirada de enxertos radiais.
Os autores concluem que o teste de Allen é um exame bom e válido para avaliar a circulação da mão. Se o teste de Allen é negativo, ele é seguro para retirada da artéria radial. Se ele é positivo, outros exames são necessários para confirmar se a retirada da artéria radial é segura.

 

A efetividade da cirurgia de reconstrução ventricular esquerda em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e regurgitação mitral leve não corrigida.
Di Donato M et al. Effectiveness of surgical ventricular restoration in patients with dilated ischemic cardiomyopathy and unrepaired mild mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1548-1553.
A presença de regurgitação mitral isquêmica está relacionada com aumento de mortalidade. Entretanto permanece controverso se a regurgitação mitral isquêmica leve deverá ou não ser corrigida durante a cirurgia de revascularização miocárdica ou reconstrução ventricular. O presente estudo avaliou o efeito da cirurgia de reconstrução ventricular e regurgitação mitral isquêmica leve não reparada na geometria ventricular, estado funcional e sobrevida.
Foram estudados 55 pacientes com infarto prévio de parede anterior e regurgitação mitral crônica leve que foram submetidos à cirurgia de reconstrução ventricular e de revascularização miocárdica, mas sem a correção mitral. Volume ventricular esquerdo, fração de ejeção, e parâmetros geométricos foram mensurados antes e depois da cirurgia.  A reconstrução ventricular cirúrgica proporcionou um decréscimo significativo no volume ventricular esquerdo, diâmetro ventricular esquerdo e distancia papilar do músculo, assim como melhora da fração de ejeção e classe funcional. A regurgitação mitral isquêmica diminuiu significantemente na maioria dos pacientes. A sobrevivência foi de 93% em 1 ano e 88% em 3 anos.
Os autores concluem que a reconstrução ventricular cirúrgica melhora o funcionamento mitral.  Os dados indicam que o reparo mitral em associação com restauração ventricular cirúrgica não é necessária neste tipo de pacientes.

 

Trombose aguda de prótese valvar. Trombólise ou cirurgia?
Das M et al. Is thrombolysis or surgery the best option for acute prosthetic valve thrombosis? Interact CardioVasc Thorac Surg 2007;6:806-811.
Este trabalho de melhor evidência científica abordou o tópico da melhor estratégia de tratamento da trombose aguda de prótese valvar (TAPV), se a cirúrgica ou a terapêutica trombolítica. Na pesquisa foram encontrados 96 artigos relacionados ao tema. Concluiu-se que o melhor manejo da TAPV permanece ainda discutível devido à falta de ensaios controlados randomizados. A cirurgia foi a terapia tradicional de escolha, mas a trombólise foi recentemente proposta como uma alternativa de tratamento de primeira linha. Tanto a cirurgia como a trombólise podem ser utilizados com elevadas taxas de sucesso e incidência reduzida de complicações, embora a classe funcional na apresentação do paciente tenha um grande efeito na mortalidade cirúrgica e o tamanho do trombo afete as incidências de complicações na trombólise. A trombólise parece particularmente vantajosa quando a área do trombo for pequena (< 0,8 cm2), avaliada pela ecocardiografia transesofágica, com alta probabilidade de sucesso, sendo relatadas baixas incidências de complicações. A trombólise também não impede o paciente de ser submetido à cirurgia caso houver falha do tratamento trombolítico.  Os casos mais difíceis de decisão acontecem quando há insuficiência cardíaca avançada (tipo funcional elevado) ou choque cardiogênico.  A cirurgia para estes pacientes permanece o tratamento principal, a não ser que o coágulo seja pequeno ou as comorbidades do paciente tornem o risco cirúrgico inaceitavelmente alto.

 

Manobras de ressuscitação cardiopulmonar com diferentes técnicas. A sobrevida pode ser a mesma.
ABohm K et al. Survival Is Similar After Standard Treatment and Chest Compression Only in Out-of-Hospital Bystander Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation. 2007;116:2908-2912.
Este interessante trabalho realizado na Suécia comparou as taxas de sobrevivência em 1 mês dos pacientes que tiveram parada cardíaca fora do hospital (nas ruas), em que a ressuscitação cardiopulmonar foi feita por transeunte, e que receberam compressão torácica mais ventilação boca-a-boca ou somente compressão torácica. Foram incluídos 11.275 pacientes, 73% (n=8.209) receberam compressão torácica mais ventilação boca-a-boca, e 10% (n=1.145) receberam apenas compressão torácica. Não houve diferença significativa em 1 de mês de sobrevida entre os pacientes que receberam compressão torácica mais ventilação boca-a-boca (1 mês sobrevivência=7,2%) e aqueles que receberam apenas compressão torácica (1 mês sobrevivência=6,7%).
Os autores concluem que entre os pacientes com parada cardíaca fora do hospital que receberam ressuscitação cardiopulmonar por transeunte, não houve diferença significativa em 1 de mês de sobrevivência entre aqueles que receberam compressão torácica mais ventilação boca-a-boca e uma versão simplificada com compressão torácica apenas.


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