Número 04 - 2012

Boletins SBCCV

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

SBCCV


Boletim Científico

Número 4

2012

Editores: Walter J. Gomes: wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile: domingo@braile.com.br
Editores Associados: Luciano Albuquerque: alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci: petrucci@unicamp.br

 

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

 

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A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular / Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery disponibiliza 30 testes do EMC desde o volume 24.1. Cada teste concluído com 100% de acerto vale 1 ponto para Obtenção ou Reavaliação do título de Especialista.
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Estudo DOORS aponta resultados semelhantes na cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem CEC, em pacientes idosos. On-Pump versus Off-PumpCoronary Artery Bypass Surgery in Elderly Patients: Results from the Danish On-Pump versus Off-Pump Randomization Study (DOORS).

Circulation. 2012 Apr 20. [Epub ahead of print]

A comparação dos resultados em 30 dias e em 6 meses, de pacientes com mais de 70 anos submetidos à revascularização miocárdica com ou sem circulação extracorpórea (CEC), foi o propósito do ensaio clínico dinamarquês DOORS.

Foram alocados 900 pacientes, e analisados os desfechos combinados de morte, IAM ou AVC , utilizando-se uma margem de não-inferioridade de 5,5%. A taxa somada de eventos foi de 10,2% para cirurgias com CEC, e de 10,7% para cirurgias sem CEC (diferença de risco de 0,4% - p=0,49). Em 6 meses, a mortalidade também foi semelhante entre os grupos (respectivamente 4,7% vs 4,2% - p=0,75). Ambas as técnicas propiciaram melhora semelhante nos questionários de qualidade de vida. Em conclusão, cirurgias de revascularização miocárdica com ou sem CEC apresentaram resultados semelhantes em pacientes idosos, não tendo sido atingida a margem de não-inferioridade preestabelecida, em favor da cirurgia sem CEC.

 

Estudo Cure-AF: ablação por radiofrequência irrigada para o tratamento de fibrilação atrial persistente, durante cirurgias cardíacas concomitantes. The CURE-AF Trial: A Prospective, Multicenter Trial of Irrigated Radiofrequency Ablation for the Treatment of Persistent Atrial Fibrillation During Concomitant Cardiac Surgery. Congresso da American Association for Thoracic Surgery, São Francisco, 2012.

Objetivo: O estudo avaliou a eficácia e segurança da ablação unipolar ou bipolar da radiofrequência irrigada para o tratamento persistente da fibrilação atrial durante cirurgias cardíacas persistentes.

Métodos: Durante Maio de 2007 e Julho de 2011, 150 pacientes consecutivos foram avaliados em 15 centros americanos. Os pacientes foram seguidos por 6 a 9 meses, e neste período de avaliação foram avaliados com Holter de 24 horas que foi considerado o desfecho de eficácia primário. A recorrência de fibrilação atrial foi definido como qualquer episódio de taquiarritmia que durasse mais de 30 segundos. A segurança foi definida como qualquer episódio de evento cardiovascular maior no período de 30 dias após a cirurgia. Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento biatrial Cox-Maze IV usando equipamento de radiofrequência irrigado. O isolamento das veias pulmonares foi avaliado.

Resultados: A idade média dos pacientes foi de 70,5 ± 9,4 anos. O tempo total de ablação foi de 9 ± 3 minutos. A mortalidade operatória foi de 4% e 3% tiveram eventos cardiovasculares maiores durante os 30 dias de pós operatório.

A média de pacientes livre de fibrilação atrial foi de 66%, com 47% dos pacientes livres de fibrilação atrial e drogas antiarrítmicas após 6-9 meses de seguimento. O sucesso foi de 82% em pacientes com FA persistente recente em oposição a 63% com pacientes apresentando longo período de história de FA persistente. Aumento do átrio esquerdo, períodos mais curtos de ablação e maior número de procedimentos concomitantes aumentaram a chance de recorrência da fibrilação atrial.

Conclusões: O tratamento com radiofrequência irrigada da FA persistente, durante cirurgias cardíacas, é associado com baixo índice de complicações. A cirurgia de Cox-Maze IV foi efetiva para restaurar o ritmo sinusal, e tem alta chance de sucesso em pacientes com início da FA recente, átrio esquerdo menor e tempos mais longos de ablação.

 

Metanálise reafirma superioridade da cirurgia de revascularização miocárdica sobre os stents farmacológicos, em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda. Meta-analysis of Randomized Controlled Trials on the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease: One-Year Outcomes with Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Artery Intervention with Drug-Eluting Stent

J Card Surg 2012;27:152-157

A presente metanálise incluiu 3 ensaios clínicos recentes, que compararam os desfechos em 1 ano, após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ou implante de stents farmacológicos (SF), em pacientes com lesão de tronco. A análise de um total de 2601 pacientes, revelou que as taxas de mortalidade, de infarto do miocárdio e de necessidade de nova revascularização, para cirurgia vs angioplastia foram, respectivamente, de 3,3% vs 3,6% (p=0,76), 2,6% vs 3,8% (p=0,1), e 5,1% vs 11,7% (p<0,0001). Eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares maiores foram de 10,7% vs 15,7% (p<0,0001).

Os autores concluíram que a cirurgia de revascularização permanece o padrão ouro para o tratamento de pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda.

Comparação entre o uso de stents farmacológicos versus stents convencionais, em pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento Comparison of drug-eluting stents with bare elevation myocardial infarction European Heart Journal 2012;

Para avaliar a segurança e eficácia da primeira geração de stents (SF) em comparação com stents convencionais (SC) do miocárdio e elevação do segmento ST (IAM) subme primária, a presente metanálise analisou os resultados de 15 estudos randomizados, com o total efeitos aleatórios para avaliar diferenças d nos diferentes períodos de tempo revascularização do vaso alvo semelhante para os stents convencionais e farmacológicos (RR=1,08 0,82-1,43). No entanto, o risco variou 0,8 durante o primeiro ano (95% CI 0,58 subseqüentes (95% CI 1,20 RR de ST e tempo (valor de p semelhantes tanto para a trombose estabelecida como para a trombose provável (valor de p para a interação=0,015). Na análise global, nova revascularização do vaso alvo foi realizada menos frequentemente em pacientes com stents farmacológicos, em comparação aos convencionais com maior benefício no primeiro ano (RR 0,46, IC 95% 0,38 comparado com os anos subsequentes para a interação=0,007).

Em conclusão, stents farmacológicos de primeira geração utilizados em pacientes com IAM, estão associados com benefício precoce em termos de redução de nova revascularização, mas este benefício é compensado negativamente ao longo do tempo, por um aumento de trombose tardia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estudo revela resultados tardios dos tratamentos cirúrgicos convencional e endovascular , dos aneurismas de aorta abdominal, no cenário do mundo real. Comparison of Long-term Survival After Open vs Endovascular Repair of Intact Abdominal Aortic Aneurysm Among Medicare Beneficiaries. JAMA. 2012;307(15):1621-1628

Este estudo analisa os resultados tardios da cirurgia convencional e do tratamento endovascular, de aneurismas íntegros da aorta infrarrenal (AAA) ,em pacientes acima de 65 anos. Entre 2003 a 2007, 4529 casos de AAA foram submetidos a intervenção, 703 com cirurgia convencional e 3826 com implante de endoprótese. O desfecho primário avaliado foi morte por qualquer causa, e os secundários foram morte relacionada ao aneurisma, tempo de internação, readmissão em 1 ano, reoperação, hérnia incisional e amputação de extremidade. A mediana do seguimento após alta hospitalar foi 2,5 anos. Na análise não ajustada, tanto a mortalidade geral como a relacionada ao aneurisma foi maior após cirurgia aberta, do que após tratamento endovascular (p=0,001).

Após ajuste para idade, sexo, raça, e comorbidades, permaneceu a mortalidade mais elevada, com a técnica convencional (RR 1,24 para mortalidade geral, e RR 4,37 para morte relacionada ao aneurisma – p=0,01 e p=0,001). Embora a mortalidade maior observada com a cirurgia aberta, tenha se devido à mortalidade precoce, este efeito se manteve na análise tardia. O tempo ajustado de internação foi, em média, 6,5 dias superior com a cirurgia aberta, em relação ao tratamento percutâneo, e a taxa de hérnia incisional significativamente mais alta. Entretanto, as taxas de readmissão em 1 ano, reoperação e de amputação de extremidade foram semelhantes em ambas técnicas de correção (p=0,23, p=0,49 e p=0,63 , respectivamente). Conclui-se que, em pacientes acima de 65 anos, submetidos a correção eletiva de aneurisma de aorta abdominal, o implante de endoprótese associou-se a menor mortalidade precoce e tardia, em comparação à cirurgia convencional.

 

Metanálise avalia desfechos após implante trans-cateter de válvula aórtica, utilizando padronização de terminologia e definições. Clinical Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement Using Valve Academic Research Consortium Definitions.

J Am Coll Cardiol 2012;59:ahead of print - doi:10.1016/j.jacc.2012.02.022

A partir de uma busca eletrônica das publicações sobre implante trans-cateter de válvula aórtica, entre janeiro e outubro de 2011,e utilizando uma abordagem sistematizada, em definições e conceitos relacionados a sucesso e a complicações do procedimento, 16 estudos incluindo 3.516 pacientes foram analisados. A taxa de sucesso foi de 92%, a mortalidade por qualquer causa em

30 dias foi 7,8%, e a taxa de IAM foi 1,1%. Complicações vasculares maiores ocorreram em 12% dos casos, sangramento maior em 15,6%, e acidente vascular encefálico em 3,3%, sendo necessário o implante de marcapasso permanente, devido a BAV total, em 14% dos pacientes. A taxa de implante de marcapasso foi significativamente maior na prótese CoreValve, do que na Sapiens (28% vs 5% - p=0,0001). Em 30 dias, a taxa de desfechos combinados Foi de 33%, e a sobrevida geral em 1 ano, de 78%. Em conclusão, dados atuais apontam para uma melhora nos resultados com o implante trans-cateter de válvula aórtica, e a utilização de uma mesma definição para desfechos positivos e complicações, otimizará futuras publicações.

 

O CMS restringe o uso de válvulas trans-cateter somente a médicos com experiência. CMS restricts TAVI coverage to experienced operators. www.theheart.org

Silver Spring, MD - O Centro para o Medicare e Medicaid (CMS) irá restringir a cobertura no Medicare das válvulas trans-cateter aos centros com cirurgiões com experiência e a cardiologistas intervencionistas que participam do registro nacional. O Medicare irá cobrir a válvula trans-cateter apenas aos pacientes que não tem condições de serem operados da forma convencional. O documento também enfatiza a importância do HEART TEAM onde cirurgiões e intervencionistas colaboram para a decisão de qual procedimento é o mais adequado.

Também foi citado no documento que os centros serão apenas reembolsados se o mesmo tiver realizado no mínimo 50 trocas de valvula aórtica, incluindo no mínimo 10 pacientes de alto risco acrescido de no mínimo 1000 procedimentos por cateter, incluindo 400 angioplastias coronárias por ano.

O HEART TEAM nos novos centros para implante de valvulas transcatéter devem incluir um cirurgião que tenha realizado no mínimo 100 implantes de válvulas aórticas, com no mínimo 10 pacientes de alto risco e no mínimo realizado 25 reparos de valvula aórtica no último ano ou 50 nos últimos dois anos.

O HEART TEAM deve ter também um cardiologista intervencionista com experiência profissional com 100 procedimentos em doenças cardíacas estruturais ou 30 procedimentos no lado esquerdo do coração, os quais 60% devem ser valvoplastias aórticas. Membros adicionais deste time devem ser ecocardiografistas, especialistas em imagem, anestesistas, intensivistas, enfermeiras e assistentes sociais que devem ser treinadas especificamente para este fim.

O centro deve também colher dados para ajudar a responder as questões que seguem:

1. Como são os resultados e eventos adversos para a valvula transcatéter no mundo real comparado aos estudos clínicos?

2. Como são os dados demográficos dos pacientes comparados aos estudos clínicos?

3. Qual a durabilidade da valvula e quais os resultados tardios (acima de 5 anos)?

 

Registro de válvulas aórticas trans-cateter implantadas em pacientes de alto risco. Registry of Transcatheter Aortic-Valve Implantation in High-Risk Patients . N Engl J Med 2012;366:1705-15.

Introdução: O implante de valvula trans-cateter na posição aórtica é uma intervenção muito nova para pacientes de alto risco com estenose aórtica. Este estudo descreve a experiência francesa em estudo multicêntrico prospectivo.

Métodos: Todos os procedimentos foram feitos na França e inseridos no registro FRANCE 2. O desfecho primário foi óbito de qualquer causa.

Resultados: Um total de 3195 pacientes foram submetidos ao procedimento de Janeiro de 2010 a Outubro de 2011 em 34 centros franceses. A idade média foi de 82 ± 7 anos e 49% eram mulheres. Todos os pacientes eram muito sintomáticos e de alto risco para o procedimento cirúrgico. Foram utilizadas a Edwards SAPIEN e a Medtronic CoreValve em 66,9% e 33,1%, respectivamente dos pacientes. O local para a inserção arterial foi transfemural em 74,6%, subclávia 5,8% e outros em 1,8%. Inserção transapical foi realizada em 17,8% dos casos. O sucesso do procedimento foi alcançado em 96,9%. A mortalidade em 30 dias foi de 9,7% e após um ano de seguimento de 24%. Após um ano, a incidência de acidente vascular cerebral foi de 4,1% e a regurgitação paravalvular foi de 64,5%. Em modelo multivariado, o EuroScore, a classe funcional III ou IV, o uso de via transapical e o refluxo paravalvular foram associados a sobrevivência menor.

Conclusão: Este registro prospectivo reflete o mundo real da valvula transcateter em pacientes de alto risco, onde o procedimento parece ser uma opção razoável.

 

Combinação de endoprótese proximal com endoprótese não recoberta distal, para o tratamento de dissecção de aorta. Combined Proximal Endografting With Distal Bare-Metal Stenting for Management of Aortic Dissection. Ann Thorac Surg 2012;93:95–102.

Introdução: O tratamento endovascular da dissecção aórtica frequentemente resulta em tratamento incompleto do arco com potenciais complicações envolvendo a aorta distal. Para tentar resolver o restabelecimento incompleto da luz verdadeira e formação tardia de aneurismas, os autores descrevem os resultados a médio prazo da combinação de endoprótese proximal com endoprótese não recoberta distal (STABLE: reconstrução total em estágio do arco aórtico e vasos) em dissecções tipo A e B.

Métodos: Entre Janeiro de 2003 a Janeiro de 2010, 31 pacientes foram submetidos a reconstrução em estágio total de forma endovascular no manejo de pacientes com disseção do tipo A (13 pacientes),tipo B agudo(11 pacientes) e tipo B crônico (7 pacientes). A endoprótese proximal foi combinada com um stent não recoberto na porção dista da luz verdadeira. Pacientes com dissecção tipo A foram submetidos a tratamento adicional durante a operação. Tomografia foram feitas antes da cirurgia, após e a cada um ano para avaliar o remodelamento aórtico.

Resultados: O sucesso primário da técnica foi de 97%. A mortalidade com 30 dias do procedimento foi de 3%, acidente vascular cerebral de 0%, paraplegia 0%. O seguimento médio é de 57 meses. A sobrevida geral foi de 60% aos 100 meses de seguimento. Quatro pacientes necessitaram de reintervenção relacionadas à endoprótese. Um paciente apresentou óbito relacionado ao problema da aorta. As dimensões da aorta torácica e abdominal permaneceram estáveis.

Conclusões: A reconstrução em estágio endovascular da aorta é possível para tentar resolver o problema da compressão da luz verdadeira distal, remodelamento aórtico incompleto e formação de aneurismas tardiamente.

 

Voropaxar na prevenção secundária de eventos aterotrombóticos. Vorapaxar in the Secondary Prevention of Atherothrombotic Events. N Engl J Med 2012;366:1404-13.

Introdução: A trombina ativa as plaquetas por meio do receptor de protease PAR-1. O vorapaxar é um novo antiagregante que seletivamente inibe as ações celulares da trombina por meio de antagonismo ao receptor PAR-1.

Métodos: Aleatoriamente 26.449 pacientes com história de infarto prévio, acidente vascular cerebral ou doença vascular periférica receberam vorapaxar (2,5 mg por dia) ou placebo e foram seguidos por 30 meses. O desfecho para eficácia primário foi definido pela composição de morte de causa vascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Depois de 2 anos, o comitê de segurança do estudo recomendou interromper a medicação nos pacientes com antecedentes de acidente vascular cerebral pelo risco maior de hemorragia intracraniana.

Resultados: Ao final de 3 anos de estudo, o desfecho primário ocorreu em 1028 pacientes (9,3%) no grupo vorapaxar e em 1176 pacientes (10.5%) no grupo placebo (HR 0.87, p<0,001). A morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e isquemia recorrente necessitando de revascularização ocorreu em 1259 pacientes (11,2%) no grupo vorapaxar e em 1417 pacientes (12.4%) no grupo placebo (HR 0,88, p=0,001). Sangramento moderado ou grave ocorreu em 4,2% dos pacientes que receberam vorapaxar e 2,5% no grupo placebo (HR 1,66, p<0,001). Houve um aumento de sangramento intracraniano no grupo vorapaxar (1,0% vs. 0,5%; p<0,001).

Conclusões: A inibição do PAR-1 com o vorapaxar reduziu o risco de morte cardiovascular ou eventos isquêmicos em pacientes com aterosclerose estável que receberam terapia padrão. Entretanto, houve aumento do risco de sangramento, incluindo sangramento intracraniano.

 

Trabalho de revisão avalia o potencial risco de câncer, relacionado à radiação ionizante de exames de imagem cardiológicos. Effects of radiation exposure from cardiac imaging: how good are the data?

J Am Coll Cardiol. 2012 Feb 7;59(6):553-65.

Preocupações sobre as consequências da exposição à radiação ionizante, procedente de exames de imagens cardiológicos, tem se intensificado nos últimos anos, como resultado do rápido crescimento do número de procedimentos, e as altas doses de radiação efetuadas em alguns procedimentos específicos. Este excelente artigo de revisão resume as evidências científicas atualmente conhecidas, e inquietantes, sobre a exposição à radiação em exames cardíacos. Depois de classificar os efeitos da radiação, explicando a terminologia utilizada para quantificar a radiação recebida pelos pacientes, e descrevendo doses típicas de procedimentos de cardioimagem, este trabalho aborda os principais estudos epidemiológicos que apresentam os efeitos da radiação, em doses comparáveis àquelas recebidas por pacientes submetidos a exames cardíacos. Estes incluem estudos de sobreviventes da bomba atômica, os trabalhadores da indústria nuclear, e crianças expostas in utero a raios-x, todos os quais têm evidenciado os riscos de câncer aumentou em doses baixas.

Adicionais estudos epidemiológicos de coortes expostas à radiação em maior dose, no contexto do tratamento médico, também são descritos . Por fim, entendem os autores que vários estudos epidemiológicos ainda em em curso, poderão proporcionar uma melhor compreensão das condições associadas à radiação e aos riscos de câncer.


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