Número 05 - 2012

Boletins SBCCV

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

SBCCV


Boletim Científico

Número 5 - 2012

Editores: Walter J. Gomes: wjgomes.dcir@epm.br

                  Domingo M. Braile: domingo@braile.com.br
Editores Associados: Luciano Albuquerque: alb.23@terra.com.br
                                          Orlando Petrucci: petrucci@unicamp.br

 

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

 

Educação Médica Continuada

       Mantenha-se Atualizado

A Revista  Brasileira de Cirurgia Cardiovascular / Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery disponibiliza 30 testes do EMC desde o volume 24.1. Cada  teste concluído  com 100%  de acerto vale 1 ponto para Obtenção ou Reavaliação do título de Especialista.

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Aplicação  de escore de risco pode identificar  pacientes que realmente apresentam benefício, com cardioversor-desfibrilador implantável. Applicability of a Risk Score for Prediction of the Long-Term (8-Year) Benefit of the Implantable Cardioverter-Defibrillator. J Am Coll Cardiol 2012; 59:2075–9.

Os fatores que  determinam o real benefício a longo  prazo, com o implante de cardioversor-desfibrilador(CDI), não encontram-se   completamente conhecidos.  Utilizando   um   escore  de   risco  composto   de   5   variáveis  clínicas (Classe  funcional > II, idade  > 70  anos, ureia > 26  mg/dl,  duração QRS > 120 ms, e fibrilação atrial), os  autores  estimaram o benefício clínico  em  8  anos, em 1.191 participantes do ensaio  MADIT-II. Os pacientes considerados de baixo  risco (nenhuma variável de risco / n=345), ou risco intermediário (1 ou 2 variáveis de risco / n=646),  demonstraram mais   alta probabilidade de  sobrevivência em  8 anos, comparados a pacientes sem  CDI (75% vs 58% - p=0,004, e 47% vs 31%- p=0,001). Entretanto,  casos  considerados de  alto risco (3 ou  mais  variáveis /n=200) não  demonstraram melhor sobrevida em  8 anos, comparados a pacientes sem  CDI  (19% vs  17% - p=0,50). Estes  achados foram confirmados na análise multivariada, em  que  nenhum benefício foi demonstrado  nos  pacientes  de  alto risco (RC 0,84 – p=0,25).

Os  autores  concluem  que   um   expressivo  número  de  implantes  de  CDI podem  ser  desnecessários, já  que,  por  exemplo,  os pacientes de  maior risco representaram 17% da  população do  estudo  MADIT-II,  e  não  se  beneficiaram desta intervenção.

Estudo   ADSORB:   ensaio   multicêntrico   europeu   testará   eficácia   do tratamento  endovascular,  nas  dissecções  agudas não complicadas  da aorta descendente. ADSORB: A Study on the Efficacy of Endovascular Grafting in Uncomplicated Acute Dissection of the Descending Aorta Eur J Vasc Endovasc Surg  2012 ; 44 : 31-6

É sabido  que  a dissecção aguda  da aorta torácica tipo  B apresenta uma mortalidade em 30 dias  de cerca de 10%, com  o melhor tratamento médico, e que, por isto, as intervenções cirúrgica ou endovascular somente encontram-se indicadas na presença de complicações. Entretanto, cerca de 25% dos pacientes com  boa evolução na fase aguda, irão desenvolver um  aneurisma durante os próximos 12 meses.

O estudo ADSORB   é o primeiro ensaio  randomizado desenhado para comparar a eficácia do implante de endoprótese versus o melhor tratamento médico, em pacientes com  dissecção aguda  não complicada da aorta descendente. Um total de 61 pacientes serão randomizados em centros da Alemanha, Áustria e Inglaterra, e acompanhados clinicamente e por tomografia computadorizada,   a intervalos de 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses). Trombose completa ou parcial da falsa luz, dilatação   da aorta e taxa de ruptura são os desfechos primários.  O arrolamento de pacientes já teve início, e o protocolo completo pode  ser encontrado neste artigo.

Embora existam 50 publicações no PUBMED sobre tratamento endovascular de dissecção aórtica tipo B, desde  1990, não há estudo randomizado comparando as estratégias de tratamento médico e endovascular, no subgrupo de pacientes de baixo  risco.

Insuficiência mitral moderada ou grave aumenta a mortalidade precoce, após implante trans-cateter de válvula aórtica.Transcatheter Aortic Valve Replacement Outcomes of Patients With Moderate or Severe Mitral Regurgitation J Am Coll Cardiol 2012;59:2068–74.

Com   o  propósito  de  avaliar  o  impacto  da  insuficiência mitral  (IM),  nos resultados  precoces e  tardios do  implante trans-cateter de  válvula aórtica, este estudo  prospectivo  analisou 319  casos  com  IM  leve, 89  com  IM moderada e 43 com    IM   grave.  Em   30    dias,   os  pacientes   com    IM   moderada   ou   grave apresentaram o dobro de mortalidade (RR 2,10 – 95% IC 1,12 a 3,94 – p=0,02), mas  entre 30 dias  e 2 anos, não houve diferença significativa neste desfecho (RR0,82 – 95% IC 0,50 a 1,34 – p=0,42).Em relação ao grau da insuficiência mitral, ao final de 1 ano, 58% dos pacientes com  IM moderada haviam melhorado, 17% haviam  estabilizado  e  24%  haviam  morrido.  Nos  casos   de   IM   grave,  49% apresentaram melhora, 16% estabilizaram e 34% morreram.

A  análise multivariada  identificou  como   fatores associados a  melhora  do grau de IM, gradientes trans-aórticos > de 40 mmHg, IM funcional, e ausência de hipertensão pulmonar ou fibrilação atrial.


Mais da metade das angioplastias coronárias eletivas podem ter indicação questionada, revela estudo Americano. Appropriateness of Coronary Revascularization for Patients Without Acute Coronary

Syndromes J Am Coll Cardiol 2012;59:1870–6

A apropriação da indicação de angioplastia coronária e de cirurgia de revascularização miocárdica, em pacientes sem  síndromes coronarianas agudas, foi analisada nos registros do estado de Nova  Iorque, nos anos  de 2009 e 2010. A análise da correção na indicação do procedimento foi realizada com  base nas últimas Diretrizes para Revascularização Miocárdica, do American College  of Cardiology  e da American Heart Association . Dentre 8.168 casos de revascularização cirúrgica, apenas  10% foram considerados de indicação incerta ou inadequada. Entretanto, dos 33.970 casos de angioplastia com  implante de stents,  28% não apresentavam informações suficientes para esta avaliação, e 64% foram julgados como  de indicação incerta ou inapropriada. Deste contingente considerado sem  indicação correta, 91% dos pacientes apresentavam lesões  de 1 ou 2 vasos  sem  envolvimento proximal da artéria descendente anterior, ou   encontravam-se em tratamento clínico  considerado insuficiente.

Os autores concluem que  , em pacientes sem  síndromes coronarianas agudas e sem  cirurgia prévia de revascularização miocárdica, grande parte das angioplastias com  implante de stent tem  indicação questionável.

Estudo RECOVERY: uso de plasugrel requer descontinuação mais precoce do que o clopidogrel, antes de procedimentos cirúrgicos. Recovery of Platelet Function After Discontinuation of Prasugrel or Clopidogrel Maintenance Dosing in Aspirin-Treated Patients With Stable Coronary Disease The Recovery Trial. J Am Coll Cardiol 2012;59:2338–43.

Com o objetivo de estabelecer o prazo seguro de descontinuação do plasugrel e do clopidogrel, antes de procedimentos cirúrgicos eletivos, oo estudo RECOVERY alocou  56 pacientes com  angina estável, com  idade  inferior a 75 anos, que  já estavam recebendo AAS. A atividade plaquetária foi aferida antes da introdução das drogas em estudo, e o desfecho primário foi o retorno á atividade plaquetária basal, após  descontinuação das mesmas. Os resultados demonstraram que  no grupo recebendo plasugrel, a proporção de pacientes que retornaram á atividade plaquetária basal  foi de 50% no 6o  dia, de 75% no 7o  dia e de 90% no 9o  dia, ao passo  que  no grupo clopidogral, a taxa recuperaçãp foi de 50% no 3o  dia, de 75% no 5o  dia e de 90% no 6o  dia.

Os autores recomendam que  pacientes em uso de plasugrel tenham uma descontinuação mais  precoce, do que  o clopidogrel, antes de cirurgias eletivas.

Impacto da presença e extensão da revascularização incompleta após intervenção percutânea, na síndrome coronaria aguda. Impact of the Presence and Extent of Incomplete Angiographic Revascularization After Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes . The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) Trial. Circulation  2012;125:2613-20.

O  significado  clínico  da   revascularização  incompleta   após   procedimento   percutâneo coronária  em   pacientes  com   síndrome coronária  aguda  não   é  estudado  e  conhecido Introdução:.

Métodos  e  Resultados:  Foram estudados  a  angiografia de  forma quantitativa  de  2954 pacientes   com    síndrome   coronária   aguda  no  estudo   ACUITY.   A   revascularização incompleta  foi definida se qualquer lesão com  o diâmetro entre 30  – 70% com  a artéria de  referência com  diâmetro maior que  2  mm   permanecesse  ao  final do  procedimento percutâneo. O desfecho primário após  um  ano  de seguimento foram os eventos cardíacos maiores adversos (  morte,  infarto,  ou   isquemia  necessitando   revascularização  não planejada). Com  o uso de notas de corte para a estenose remanescente de mais de 30%, 40%, 50%, 60% e 70% a prevalência de revascularização incompleta após procedimento percutâneo foi de 75%, 55%, 37%, 25% e 17% respectivamente. Ao final de um  ano  de seguimento    o   desfecho  primário  foi   aumentando    com    o  aumento   da    estenose remanescente.  A estenose  remanescente  de  50% foi associada com  aumento do infarto após  um  ano  de  seguimento  (12% vs. 8%, HR 1,5, p=0,0007) e a isquemia precisando de  revascularização  não   planejada   (15% vs.  10%,  HR  1,58,  p<0,0001),  com   uma tendência  a aumentar a mortalidade (3,1 %  vs. 2.2%, HR 1,43, p=0,13). Com  o uso  de análise multivariada a estenose  remanescente maior que  50% foi um  fator preditor  de eventos  adversos  (HR  1,36, p=0,002).  O  impacto da revascularização  incompleta  foi similar considerando obstruções  totais crônicas, mas  foi mais evidente quando havia um grande número de lesões não  revascularizadas.

Conclusões:    Dependendo   da    nota   de    corte   para   se   considerar   revascularização incompleta podemos ter de 17  até 75% dos pacientes nesta situação. A revascularização incompleta   está   fortemente  associada a   aumento  de   infarto,   isquemia  e   eventos adversos maiores.

Fatores de risco para a conversão da cirurgia sem CEC para uso com CEC na revascularização do miocárdio Risk Factors for Conversion to Cardiopulmonary Bypass During Off-Pump CoronaryArtery Bypass Surgery. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1936 – 42

Introdução: A cirurgia sem CEC pode estar  associada a melhora  dos resultados hospitalares comparados com a cirurgia com CEC. Entretanto, a conversão no intraoperatório  para o  uso  da  CEC tem sido associado a  resultados  piores. A  proposta deste  estudo  foi avaliar fatores de  risco pré-operatório para a conversão intraoperatória em  pacientes eletivos submetidos a cirurgia de revascularização sem CEC.

Métodos:  De  2002 até 2010 foram operados 8077 pacientes  consecutivos  sem  CEC em um  único centro acadêmico. Destes,  200  (2,5%) necessitaram  de  conversão para o uso da  CEC.  As  variáveis padrão do banco   de  dados   da  STS  foram utilizadas. Um  modelo logístico multivariado com  o OR ajustado,  e 95% de  intervalo de  confiança foi utilizado para identificar os fatores de risco para a conversão. A sobrevivência intra hospitalar e de seguimento  foi ajustado  entre os pacientes convertidos  e não  convertidos  para o uso  da CEC.

Resultados:   Os   pacientes   que    necessitaram   ser   convertidos   apresentavam   maior mortalidade  prevista  pelo índice da  STS  (2,8%  vs. 2,1%,  p<0,001).  O  cirurgião  foi identificado como   a  variável mais importante  como   preditor de  conversão.  Depois de ajustado para o cirurgião, os fatores que  foram importantes foram: cirurgia de coronária prévia  (OR  3,43;  p=0,01),  insuficiência cardíaca (OR  1,5),  infarto do  miocárdio  (OR 1,86), número de enxertos (OR 1,45), lesão de tronco de coronária esquerda (OR 1,41) e cirurgia de  urgência (OR  1,77, todos  os p<0,05).  A conversão para o uso  de  CEC este associada ao  aumento da mortalidade (OR  4,8, p<0,001) e durante o  seguimento  (HR 1,65; p< 0,001).

Conclusões: A conversão para o uso de CEC no intraoperatório durante a cirurgia de revascularização sem  CEC está associado a aumento de mortalidade e durante o seguimento e pode  estar relacionada à experiência do cirurgião. A identificação de fatores de risco pré operatórios pode  permitir uma  melhor seleção do caso e diminuir a incidência de conversão intraoperatória para o uso da CEC.

Eficácia e detalhes da canulação transapical para o reparo da dissecção aórtica do tipo A. Efficacy and pitfalls of transpical cannulation for the repair of acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1905 – 9

Introdução:  O local de  canulação durante o  reparo da  dissecção aguda da  aorta tipo A ainda é  controverso. Diversos locais para canulação tem sido utilizados, mas  cada  um tem um  fator de  risco associado. A canulação transapical  é um  procedimento  simples e que  restaura o fluxo anterógrado  durante a CEC.  Entretanto  a sua  eficiência não  é bem estudada.

Métodos:   Entre 400 pacientes operados  de   dissecção  aguda da aorta tipo A no Sakakibara Hospital entre 2003 e 2010 a canulação transapical foi feita em  52  pacientes que   foram  incluídos  neste   estudo. A canulação transapical foi o local  inicialmente selecionado em  44  pacientes  e foi convertido para apical a partir da  canulação femural em  8 pacientes.

Resultados:  Observou-se 4 óbitos intra hospitalares  (mortalidade 7,7%) e 5 pacientes tiveram acidente  vascular cerebral (9,6%). A canulação transapical foi bem  sucedida em 47  pacientes  (90,4%). A conversão foi necessária em  5 pacientes:  malperfusão foi vista no início da CEC em  4  pacientes  e insuficiência aórtica muito grave em  um  paciente.  A canula foi  retirada do local inicial e inserida no ápex   cardíaco  para corrigir estas situações.  Não  houve mortalidade neste  grupo que  houve necessidade de  mudar o local da canulação.

Conclusões: A canulação transapical é considerada uma  opção  efetiva durante o reparo de dissecção tipo A. Entretanto,a   canulação transapical não  elimina o risco intraoperatório de mal perfusão, e portanto monitorização cuidadosa deve ser sempre empregada.

Cirurgia  de  coronária  sem  CEC  é  associada  com  pior  perviedade  dos enxertos  arteriais  e  venosos,  e  menor  eficiência  na  revascularização. Resultados de subanálise do estudo ROOBY. Off-Pump Coronary  Artery  Bypass  Surgery  Is  Associated  With  Worse  Arterial  and Saphenous Vein Graft Patency and Less Effective Revascularization. Results From the Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Trial Circulation.2012; 125: 2827-2835. Published online before print May 16, 2012,doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.111.069260

Introdução: O estudo  ROOBY comparou os resultados clínicos e angiográficos de cirurgia de coronária com  e sem  CEC para avaliar a eficiência das duas  técnicas.

Métodos  e  Resultados:  De Fevereiro de 2002 a  Maio de 2007 foram estudados 2203 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização com   e  sem   CEC.  O  seguimento angiográfico foi feito em  685  pacientes com cirurgia sem  CEC (62%) e em  685  com  CEC (62%). Os angiogramas foram  analisados de  forma cega  ao  examinador e utilizou a classificação de FitzGiboon (A=totalmente pérvio,  B=fluxo limitado, O=ocluída) e  a efetividade da revascularização. A efetividade foi definida como se segue: Todos os três principais territórios coronários com  doença significativa foram revascularizados com  o critério A e não havia nenhuma estenose anatômica  após  a anastomose. A cirurgia sem CEC demonstrou  menor índice de  FitzGibbon  A que a cirurgia com CEC para os enxertos arteriais (85.8% vs. 91.4%, p=0,003)  e para os  enxertos  venosos (72,7%  vs. 80,4%, p<0,001). Poucos  pacientes com cirurgia sem CEC foram efetivamente revascularizados (50,1% vs. 63.9%; p<0,001) Dentro de cada  território maior coronário, a efetividade da revascularização foi  pior  no  grupo sem CEC  (todos com   p<0,001). Após  um   ano  de seguimento  os  eventos  adversos foram de  16,4% para os  sem CEC e de  5,9% para os com  CEC (p<0,001).

Conclusões: A cirurgia de revascularização sem CEC  resulta em menor  índice de FitzGibbon, quanto a perviedade do enxerto arterial e venoso,  e menor  eficiência na revascularização,  comparada  a  cirurgia com CEC.  Após um ano de seguimento, os pacientes submetidos a cirurgia  sem CEC  apresentam   maior  ocorrência  de  eventos adversos.

Consequências do delírio após cirurgias cardíacas. Consequences of Delirium after Cardiac Operations. Ann Thorac Surg 2012; 93:705 – 711

Introdução:  O delírio é uma  síndrome mental transitória caracterizada  por distúrbios de consciência, cognitivo e percepção. O risco de sua ocorrência aumenta nos pacientes que são submetidos a cirurgia cardíaca, especialmente, nos idosos. Geralmente, o delírio durante hospitalização   é  um   fator  independente associado a muitas consequências negativas como o aumento da mortalidade, aumento  do tempo  de hospitalização  e diminuição do cognitivo no longo prazo.

Métodos:  Este  é um  estudo  prospectivo  que  usou  o  questionário  SF36, questionário  de cognição e um  questionário feito especialmente para este propósito e que  foi aplicado em 300  pacientes que  foram submetidos a cirurgias eletivas após  6 meses  do procedimento. O delírio ocorreu em  52  pacientes  (17%). A mortalidade e reinternação  também foram avaliados.

Resultados: O delírio após  cirurgias cardíacas foi associado ao aumento da mortalidade (13,5% vs. 2,0%), mais reinternações (45,7% vs. 26,5%), e redução da qualidade de vida. Também associou-se com redução da função congnitiva, incluindo diminuição da atenção, memória, percepção e função motora.

Conclusões:  O  delírio  pós  operatório  depois de  cirurgias  cardíacas esta  associado  a muitas consequências importantes. Estes achados justificam estudos de intervenção para avaliar se a  prevenção,  diagnóstico precoce ou estratégias de tratamento poderão melhorar a função cognitiva no pós operatório tardio.

 


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