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DIRETORIA DA SBCCV SE REÚNE
EM BRASÍLIA COM O COORDENADOR
GERAL DA ALTA COMPLEXIDADE
Dia 19 de julho estiveram reunidos
em Brasília no setor de Coordenação
da Alta Complexidade do Ministério da Saúde
o Presidente e o Tesoureiro da SBCCV, Drs. Alexandre
V. Brick e João Alberto Roso. Esta reunião
foi solicitada pela Diretoria da SBCCV para esclarecer
e reivindicar assuntos inerentes a nova Portaria Ministerial
(Portaria 210 e seus anexos), que repercutiram diretamente
sobre a maioria dos serviços de Cirurgia Cardiovascular
que atualmente estão em funcionamento no país.
Estas dificuldades foram apresentadas e discutidas na
última reunião de Diretoria realizada
na sede da SBCCV, dia 15/07/2004. Para esta reunião
foram convocados os Presidentes das Regionais que, por
solicitação prévia da Diretoria
da SBCCV, haviam analisado a Portaria com os Serviços
da sua abrangência. A SBCCV encaminhou para a
Coordenação de Alta Complexidade um relatório
onde foram listados os assuntos levantados na referida
reunião, juntamente com os relatórios
que foram encaminhados para a Diretoria pela Sociedade
Mineira de Cirurgia Cardiovascular, Sociedade Centro-Oeste
de Cirurgia Cardiovascular, Departamento de Circulação
Extra Corpórea e Assistência Circulatória
Mecânica, Departamento de Cirurgia Cardiovascular
Pediátrica e Departamento de Estimulação
Cardíaca Artificial. As demais regionais e Departamentos
não se manifestaram por escrito.
Abaixo está o relatório encaminhado
pela SBCCV e a seguir a resposta da Coordenação
Geral da Alta Complexidade.
Brasília, 19 de julho de 2004
Exmo. Sr.
Dr. Carlos Armando Lopes do Nascimento
DD. Coordenador Geral da Alta Complexidade
Ministério da Saúde
Brasília - DF
Conforme solicitação, encaminhamos observações
sobre as novas portarias que contemplam o atendimento
da alta complexidade cardiovascular no SUS.
Inicialmente gostaríamos de
salientar que existem diferentes tipos de hospitais
distribuídos por todo o território nacional
que realizam procedimentos de alta complexidade cardiovascular
até mesmo desde antes da existência de
qualquer sistema de normatização destes
procedimentos pelo SUS, o que ocorreu em 1987 com a
criação do chamado SIC-CV. Quando o sistema
foi criado estes hospitais eram classificados em três
categorias (centros de referência nível
I, II e III) e recebiam complementação
financeira baseada no chamado Índice de Valorização
Hospitalar – IVH, que era respectivamente de 2,3;
2,1 e 1,9. Esta remuneração possibilitava
que as instituições se mantivessem adequadamente
equipadas e sempre acompanhando o desenvolvimento tecnológico.
O IVH foi suspenso na gestão do Ministro Alceni
Guerra, pouco tempo depois de implantado. Desde então
o país enfrentou uma série de mudanças
na economia que culminaram com o atual modelo que mantém
as tabelas do SUS sem adequada correção
há muitos anos. As despesas hospitalares com
todo o tipo de material de consumo continuam aumentando,
já havendo desde o início do plano cruzado
um reajuste superior a 300% somente nos medicamentos.
Apesar disto estas instituições continuaram
prestando serviço aos segurados do SUS, sempre
com elevado padrão de atendimento, pois os resultados
de produção cirúrgica, mortalidade
hospitalar e infecção hospitalar sempre
foram monitorados pelo órgão controlador
através do envio de estatísticas mensais
e semestrais; os serviços que não se enquadraram
dentro das normas de exigência foram descredenciados
pelo sistema. Conforme exposto, procuraremos efetuar
esta análise considerando a atual realidade da
maioria dos hospitais brasileiros que não recebem
verbas governamentais para seu funcionamento nem para
aquisição de material de consumo ou para
aquisição de equipamentos.
Considerações para análise
PORTARIA 210
Artigo 5° - parágrafo único –
e) atendimento de Urgência/Emergência referida
em cardiologia, nos serviços a que venha executar.
- em muitos municípios menores,
principalmente naqueles onde existe municipalização
plena da saúde, todo o atendimento de Urgência/Emergência,
inclusive na área da cardiologia, fica concentrado
no Pronto Socorro Municipal; os hospitais servem de
apoio para os casos que necessitam internação
seja a nível de enfermaria ou UTI. Nestes hospitais
o custo de implantação e funcionamento
de um sistema de atendimento 24hs para pacientes cardiológicos
seria muito elevado e inviabilizaria o funcionamento
de vários serviços em todo o país.
OBS: Esta dúvida ficou
esclarecida no decorrer da reunião, onde nos
foi dito que a redação da portaria não
havia sido muito clara: onde se lê a palavra referida
deveria constar a palavra referenciada. Todos os colegas
que nos questionaram a respeito disto podem ficar tranquilos,
pois seus hospitais não serão obrigados
a ter serviço de Urgência/Emergência
em Cardiologia nas 24hs, mas somente a garantia de que
os pacientes receberão atendimento nas 24hs quando
direcionados para o serviço de cirurgia cardiovascular.
Artigo 12° - parágrafo 1° -
o prazo para o novo credenciamento dos serviços
de que trata o caput deste artigo é de 06 (seis)
meses a contar da data da publicação desta
Portaria.
- consideramos o prazo de 06 (seis)
meses demasiadamente curto, solicitando uma ampliação
do mesmo para pelo menos 12 (doze) meses. É de
extrema importância que os hospitais não
governamentais, responsáveis por uma enorme parcela
no atendimento aos usuários do SUS e que atravessam
enorme crise financeira em todo o país, tenham
maior tempo para se adequar a itens solicitados nesta
portaria, pois alguns destes itens não eram solicitados
nas portarias anteriores, como por exemplo a necessidade
de haver serviço de hemodinâmica em todos
os centros. A instalação de um serviço
desta natureza exige elevado investimento financeiro,
tempo para aquisição, importação
e instalação do equipamento.
ANEXO I
1 – NORMAS GERAIS DE CREDENCIAMENTO
1.2.5 – A aprovação
do credenciamento estará vinculada à vistoria
in loco, que será realizada pelo Ministério
da Saúde em conjunto com o Instituto Nacional
de Cardiologia Laranjeiras – INCL, unidade própria
do Ministério da Saúde e um representante
do gestor local. As Sociedades Científicas são
os órgãos civis de apoio na execução
destas ações, quando solicitadas pela
Coordenação Geral da Alta Complexidade
/ DAE / SAS / MS.
- nas portarias anteriores as Sociedades
Científicas (Sociedade Brasileira de Cardiologia
- SBC e Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
- SBCCV) faziam parte das comissões de vistoria
para credenciamento e recadastramento dos serviços.
A exclusão das mesmas como membros efetivos destas
comissões de vistoria nos parece um ato antidemocrático
para com as entidades representativas dos profissionais
responsáveis pelos serviços de atendimento
de alta complexidade em Cardiologia. Esta exclusão
também possibilita que determinadas decisões
contenham um caráter mais político do
que técnico, conforme fato que foi denunciado
por membro da SBCCV durante a assembléia geral
ordinária desta sociedade realizada por ocasião
do último Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca.
OBS: este questionamento foi
respondido que a exclusão na portaria foi decorrente
de problemas de ordem trabalhista, segundo a acessoria
jurídica do Ministério; entretanto nos
foi assegurado verbalmente que a SBCCV SEMPRE será
chamada para as visitas de credenciamento e recadastramento
dos Serviços.
1.4 – c) Diagnóstico
e tratamento destinado ao atendimento de pacientes portadores
de doença do sistema cardiovascular, compondo
a rede de assistência aos pacientes portadores
de doenças cardiovasculares, incluindo:
- atendimento de urgência/emergência
referida em cardiologia que funcione nas 24hs, mediante
termo de compromisso firmado com o gestor.
- mesma observação feita
anteriormente, quando à portaria 210, artigo
5°, parágrafo único.
- atendimento ambulatorial
de cardiologia clínica conforme o estabelecido
na rede de atenção pelo gestor público
mediante termo de compromisso firmado entre as partes,
onde deverá constar a quantidade de consultas
a serem ofertadas, com um número total mínimo
de 267 consultas/mês, para cada 180 cirurgias
cardiovasculares/ano;
- atendimento ambulatorial
de cardiologia clínica pediátrica conforme
o estabelecido na rede de atenção pelo
gestor público mediante termo de compromisso
firmado entre as partes, onde deverá constar
a quantidade de consultas a serem ofertadas, com um
número total mínimo de 179 consultas/mês,
para cada 120 cirurgias cardiovasculares/ano;
- exames de diagnose e terapia
em cardiologia e vascular (disponíveis para a
Rede), conforme abaixo:
CARDIOLOGIA
Ergometria - No mínimo 80 exames / 180 cirurgias
Holter - No mínimo 30 exames / 180 cirurgias
Ecocardiograma - No mínimo 130 exames / 180 cirurgias
- no que se refere a estes itens é
importante salientar que nosso país possui aproximadamente
5.500 municípios e somente cerca de 160 centros
onde se realizam cirurgias cardiovasculares pelo SUS,
concentrados em menos de 100 municípios. Isto
significa que a maioria dos pacientes operados num determinado
município residem em outro e lá realizam
suas consultas cardiológicas (a média
solicitada é de 17,85 consultas por cirurgia
realizada). Devido a estas considerações
acreditamos que o número de consultas exigido
é muito elevado e mesmo que seja colocado a disposição
do gestor não será preenchido na maioria
dos centros. Da mesma maneira nos parece que o número
de exames deva ser acordado com o gestor local nos municípios
onde existe gestão plena, ou com o gestor estadual.
2 – NORMAS ESPECÍFICAS
PARA CREDENCIAMENTO EM “SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA
DE ALTA COMPLEXIDADE EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR”
2.2.1 Equipe de saúde
básica:
d) Enfermagem: A equipe deve
contar com um enfermeiro coordenador, com Especialização
em Cardiologia reconhecido pelo MEC ou com certificado
de Residência em Cardiologia reconhecido pelo
MEC ou com título de Especialista em Enfermagem
Cardiovascular, reconhecido pela Sociedade Brasileira
de Enfermagem Cardiovascular-SOBENC,...........
- a grande maioria dos municípios
do nosso país não tem profissionais de
enfermagem com esta titulação.
2.3 – Materiais e equipamentos
- neste item foram acrescentadas algumas
exigências que não constavam anteriormente.
Sem dúvida as novas exigências qualificam
o atendimento, porém não são indispensáveis.
Novamente considerando a situação econômica
atual da maioria dos hospitais do país gostaríamos
de fazer algumas ponderações quanto a
equipamentos de alto custo e que poderiam ser substituídos
por outros mecanismos de menor custo, como por exemplo:
- colchão térmico
- custo aproximado de US$ 15.000,00
(fob) e que poderia ser substituído por dispositivo
para manutenção da temperatura ou aquecimento
do paciente, como por exemplo mantas térmicas
com termostato, cujo custo é infinitamente menor.
Os oxigenadores modernos possuem permutador térmico
de alto rendimento que possibilitam atingir temperaturas
a nível de hipotermia profunda de forma homogênea,
não havendo necessidade da utilização
de método de hipotermia tópica.
- balão intra aórtico
- custo aproximado US$ 60.000,00 (fob)
e que poderia ser substituído por método
de assistência circulatória com bomba centrífuga
cujo custo aproximado é de US$ 8.000,00 (fob),
já que se trata de portaria específica
para serviço de Cirurgia Cardiovascular.
- eletrocardiógrafo
de 12 derivações e 3 derivações
simultâneas, podendo ser acoplado a microcomputador
- não há inconveniente
de utilizar um eletrocardiográfo convencional,
com 12 derivações de registro isolado;
este método inclusive é mais suscetível
para detecção de arritmia já que
registra um número maior de complexos QRS.
2.4 – Recursos Diagnósticos
e Terapêuticos
i) Unidade de Tratamento Intensivo........
- Carro de emergência
com .........marca-passo transcutâneo,..........
- é uma exigência desnecessária
já que o paciente que está numa UTI altamente
capacitada para atendimento cardiovascular pode receber
estimulação artificial através
de marcapasso transvenoso com extrema rapidez.
- Balança eletrônica
digital até 150Kg – 1 por unidade
- poderia ser exigida uma balança,
independente da necessidade de ser digital.
2.6 – Produção
do Serviço
Os Serviços de Assistência
de Alta Complexidade Cardiovascular, devem realizar,
em média, 15 (quinze) atos operatórios
mensais ou, no mínimo, 180 (cento e oitenta)
anuais.........
- na portaria anterior a exigência
era de 10 (dez) atos operatórios mensais ou 120
(cento e vinte) anuais. Gostaríamos de saber
se o fato da portaria exigir este aumento de produção
cirúrgica obrigará ao gestor municipal
ou estadual aumentar as suas despesas com a alta complexidade
cardiovascular.
ANEXO IV
PARÂMETROS PARA A ASSISTÊNCIA
CARDIOVASCULAR
Serviço de Assistência
de Alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular
Parâmetro: 1 : 600.000
habitantes
Serviço de Assistência
de alta Complexidade em Cirurgia Cardiovascular Pediátrica
Parâmetro: 1 : 800.000
habitantes
- não ficou claro como será
o procedimento nas regiões onde o número
de habitantes fique numa faixa intermediária
entre o número definido pela portaria ou seus
múltiplos, como por exemplo:
- nas regiões com 900.000 habitantes
teremos 1 ou 2 centros de cirurgia cardiovascular?
- nas regiões com 1.500.000
habitantes teremos 2 ou 3 centros de cirurgia cardiovascular?
- nas regiões com 1.200.000
habitantes teremos 1 ou 2 centros de cirurgia cardiovascular
pediátrica?
PORTARIA 218
Artigo 2° - Incluir na tabela OPM do SIH/SUS, os
conjuntos para circulação extra corpórea
(CEC), conforme a seguir relacionado: ..........
- o conjunto para CEC é composto
por diversos itens sendo que muitas vezes é necessário
utilizar itens de diferentes fabricantes. Nesta circunstância
é necessário esclarecimento de como os
diferentes itens serão cobrados já que
por esta nova portaria o código de cobrança
é único.
Artigo 15° - Incluir o
valor do material especial código 93.481.35-7
– Transdutor de Pressão no valor dos Serviços
Hospitalares, como material de consumo..........
Artigo 16° - Incluir o
valor do material especial código 93.481.24-1
– Sistema de Drenagem Mediastinal no valor dos
Serviços Hospitalares, como material de consumo..........
- a experiência de separar estes
itens e colocá-los como material de consumo com
valores incluídos nos Serviços Hospitalares
já foi realizada anteriormente (portaria n°
582 de 20 de outubro de 1999) e não teve bom
resultado, tanto que posteriormente o material foi novamente
colocado na relação de OPM.
Solicitamos sua atenção
na análise dos pontos considerados, bem como
a atenção para os outros relatórios
encaminhados para análise, da Sociedade Mineira
de Cirurgia Cardiovascular, da Sociedade Centro-Oeste
de Cirurgia Cardiovascular, do Departamento de Circulação
Extra Corpórea e Assistência Circulatória
Mecânica, do Departamento de Cirurgia Cardiovascular
Pediátrica e do Departamento de Estimulação
Cardíaca Artificial.
Aguardamos sua manifestação
de resposta para as questões levantadas.
Atenciosamente
Alexandre V. Brick João Alberto Roso
Presidente SBCCV Tesoureiro SBCCV
Os questionamentos levantados
foram respondidos pela Dra. Lídia (consultora
técnica da Coordenação Geral de
Alta Complexidade), cujo e-mail encaminhado à
SBCCV está reproduzido na sua íntegra
a seguir:
Caro Dr. Brick,
Desculpe-me a forma resumida das respostas
aos questionamentos apresentado na reunião de
19.07.04. Nosso tempo integral, neste momento, passou
a craniomaxilofacial, otorrrino, etc.
Então, por partes:
- O que será discutido na Câmara
Técnica, dentro de 1 mês, talvez mais pelo
fato seguinte fato: o que foi publicado foi decidido
por um outro grupo de trabalho, que decidiu em conjunto:
- Prazo para a hemodinâmica ser
instalada nas Unidades Hospitalares.
- Não será alterada a
relação dos procedimentos que somente
serão realizadas nos Centros de Referência.
- As discussões sobre as áreas
de atuação foram exaustivas, não
temos como alterar, exceto pelo CFM e após a
camera técnica;
- Locais onde formar enfermeiras qualificadas:
o Ministério está entrando em contado
com o Conselho e Área de ensino e treinamento
do Ministério da Saúde, para levar para
a câmara técnica. Mesmo assim na portaria
está sendo liberado prazo de três anos
para a formação do corpo de enfermagem.
- Colchão térmico: será
revista possibilidade de troca para manta térmica.
- Nas exigências do anexo I,
ítem 2.3. balão intraaórtico, levar
para a câmara técnica a opção
de outro método de assistência circulatória
(pex.bomba centrífuga)
- Eletrocardiografo (passar para 12
derivações isoladas) – no implante
de marcapasso- rever. Alterar depois câmara técnica.
- Marcapasso transcutâneo (muito
caro) - rever
- Bbalança digital (porque não
convencional) - rever
- Anexo IV – números intermediários,
discutir a nível local do gestor (ex. população
dispersa ou o inverso atender a demandas de outros municípios)
- rever e alterar após a câmara técnica
- Sugestão de retornar o dreno
de tórax e o transdutor para a tabela OPM. Conforme
explicado na própria portaria, os valores destas
OPM estão acima do mercado e a possibilidade
de um só, inviabiliza (necessário três).
Não podemos baixar o preço da OPM para
a realidade e não temos como colocar três.
Difícil retornar para a tabela. - rever
- Ver sobre área de atuação
: grande conflito principalmente na área intervencionista
- alteramos o possível, demais só após
a câmara técnica.
Prazos outros como entrada em vigor
da tabela OPM: difícil devido problemas no DATASUS.
Sugestão guardar a conta para apresentação
em agosto, quando a tabela OPM terá nova versão,
acertando ítens e materiais. Ex. Material para
Implante multissitio por toracotomia (nao sendo necessário
sistema de eletrodos) e aumento tamanho do patch para
20 e 50 cm2. mantendo-se os valores dos cm2 constantes
na portaria 2036. A portaria 218 está sendo republicada,
com as correções de erros de digitação
de códigos e valores CEC. Também foi corrigido
a descrição antiga da bomba centrífuga
(antes sistema de circulação assistida),
compatibilizando a bomba na CEC (30%) e Circulação
assistida (100%). Quanto a hemólise, na câmara
técnica será discutido a entrada do estabilizador
de tecido na tabela OPM, falta acertar valores. Precisamos
rever preço da bomba centrífuga. Deveremos
conversar com a indústria antes da reunião.
A portaria 215 que trata dos ecocardiogramas será
complementada, dentro de 30 dias com as compatibilidades
para o uso trans-operatório. Mas o eco transoperatório
(não o trans-op transesofágico, que no
momento não é factível. A portaria
que trata do aumento dos honorário médicos
do cardiologista intervencionista, na verdade só
defini o valor, acordado há quase dois anos e
não cumprido pelos hospitais. O valor total do
CAT ambulatório e internação foi
igualado. Com relação ao uso do balão
intraaórtico no choque cardiogênico (100%)
foi regulamentado na portaria 732 (anexada) e nos transplantes
o pacote já cobre o uso deste. Os valores foram
orçados e nenhuma OPM será permitida nos
transplantes. Valor da cirurgia ligamneto persistência
conduto arterial: foi usado equivalência
com procedimento de nívle hierárquico
da cirurgia cardiaca de adulto, o valor anterior tornava
impossível a introduçao na média
complexidade (ato médico de média
complexidade, baixo custo, etc.). REVER na camara técnica.
a retirada do cardiologista: se mantivermos cardiologista,
precisaremos hepatologista, nefrologista, neurologista,
todas as outras áreas estão solitando
acompanhamento clínico e pelo principio
da universalidade do Sistema Único de Saúde,
optamos pela igualdade. valor do anestesista: SUGERIMOS
ENCAMINHAR O PROBLEMA AO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.
A SOCIEDADE DE ANESTESIA NAO ACEITA REDUÇãO.
POR OUTRO LADO, HÁ ALGUNS ANOS, POR ERRO TÉCNICO-ADMINISTRATIVO
NO CÁLCULO DOS 30% SOBRE O VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO
E NÃO SOBRE O VALOR DO ATO CIRÚRGICO.
O uso do cateter PIC restrito aos recém nascidos
foi em função única e exclusiva
da restrição financeira. O SUS não
tem como pagar este cateter em todas as crianças
menores... PRECISA FICAR CLARO QUE A DECISÃO
NÃO FOI MÉDICA E SIM FINANCEIRA, TODOS
OS COLEGAS SABIAM DESTE FATO!!! As restrições
do prazos de garantia em cinco anos, deve-se ao fato
da troca precoce dos marcapssos. O numero 5 anos, baseou-se
na média dos registros da ANVISA. Vamos
relacionar todos os registros de marcapassos, para a
câmara técnica, mas o Sistema Único
não tem como trabalhar com marcas e modelos Com
relação as excludências, em nenhum
momento a indicação deste foi pelo uso
médico, e sim por restrição financeira
!!! Isto foi visto e discutido, onde estão as
pessoas que trabalharam na portaria!!!
Dr. Brick, alguns itens questionados
por mau entendimento, acho que esclarecemos na reunião,
e certamente nos próximos dias tudo ficará
mais claro, peço-lhe por favor que repasse que
as excludências, foi por
LIMITE FINANCEIRO. PRECISAMOS $$$ PARA PAGAR MÉDICO
(TANTO ÁREA INVESTIGAÇÃO COMO CIRÚRGICA).
TUDO FOI DISCUTIDO POR DURANTE QUASE SEIS MESES,
ESPERO TER RESPONDIDO, PELO
MENOS O PRINCIPAL, OBRIGADO, LIDIA
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