01/05/2011

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
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Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Em pacientes com lesão de tronco, angioplastia com stents eluídos com sirolimus é inferior à cirurgia de revascularização miocárdica em eventos cardíacos adversos importantes em 12 meses.
Boudriot E, et al. Randomized Comparison of Percutaneous Coronary Intervention With Sirolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting in Unprotected Left Main Stem Stenosis. J Am Coll Cardiol, 2011; 57:538-545.

Neste ensaio randomizado multicêntrico buscou-se comparar os resultados do implante de stents com sirolimus com a cirurgia de revascularização do miocárdio, em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda não-protegido. Após a inclusão de 201 pacientes, os desfechos combinados de morte cardíaca, infarto do miocárdio e/ou necessidade de nova revascularização do vaso alvo, foram analisados em 12 meses, testando-se a não inferioridade da técnica percutânea sobre a cirurgia convencional. A taxa dos eventos cardiovasculares maiores foi de 14% nos pacientes cirúrgicos, em oposição a 19% naqueles submetidos à angioplastia (p=0,19 para não-inferioridade). As taxas combinadas de morte e infarto do miocárdio foram comparáveis (cirurgia 7,9% vsstent 5,0% - p não inferioridade <0,001), mas o implante de stent foi inferior à cirurgia, no desfecho nova revascularização (5,9% vs 14,0% - p não inferioridade = 0,35) . As complicações perioperatórias, incluindo 4 casos de AVC, foram mais altas no grupo cirúrgico (4% vs 30%), mas não houve diferença entre os grupos em relação à sobrevida livre de angina (p=0,33). Em conclusão, os autores afirmam que, em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda, o implante destents com sirolimus apresenta maior ocorrência de eventos cardíacos adversos importantes, após 1 ano de seguimento, em comparação à cirurgia de revascularização, principalmente à custa de revascularizações repetidas, e que um maior tempo de seguimento é necessário para conclusões definitivas.

Cirurgia de Revascularização pode ser a melhor opção para pacientes diabéticos com doença multiarterial
J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:317-323,324-326

Nova York (Reuters Health) – A cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser a melhor opção para o paciente com diabetes e doença coronária multiarterial evitando múltiplos procedimentos de revascularização conforme nova pesquisa. Entre as possibilidades de intervenção percutânea, os stents com sirolimus são melhores que os stents sem qualquer tipo de medicação. Esta análise 367 com diabetes e doença coronária multiarterial que fizeram parte de um dos dois estudos o ARTS I e ARTS II. Pacientes no ARTS I tinham sido sorteados para receber stent sem medicação ou cirurgia de revascularização, enquanto que no ARTS II eles receberam stents com medicação. Cinco anos depois, os pesquisadores contataram todos os pacientes por telefone sobre o estado medico após o procedimento e também os médicos dos pacientes quando necessário. No total, após 5 anos de seguimento, 112 pacientes diabéticos foram tratados com stent sem medicação, 96 submetidos à cirurgia e 159 com stent sem medicação. O resultado analisado foi morte, acidente vascular cerebral, infarto ou necessidade de nova revascularização. Com 3 anos de seguimento, não foram encontradas diferenças significativas nestes grupos em relação a eventos adversos. Entretanto, com 5 anos de seguimento, os pacientes que receberam stent com medicação tiveram maiores índices do evento composto de morte, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou necessidade de nova revascularização. Os pacientes que receberam o stent sem medicação foram os piores de todos. Pacientes diabéticos que receberam stents sem medicação tiveram os maiores índices de infarto do miocárdio (11% Stent sem medicação vs. 4.8% para stent com medicação e 5.2% para cirurgia) e maior incidência de eventos cardiovasculares adversos ou acidente vascular cerebral (53.6% stent sem medicação vs. 40.5% stent com medicação e 23.4% cirurgia). A chance de morrer por qualquer causa não foi diferente entre os três grupos, mas o índice de novos procedimentos de revascularização foram maiores no grupo com stent sem medicação (43.7%), e o menor foi no grupo que foi submetido a cirurgia (10.7%). O grupo que recebeu stent com medicação apresentou 33.2% de chance de nova revascularização. Os autores indicam que aos 5 anos de seguimento quando os estudos ARTS I e ARTS II foram feitos pode haver resultados em confundidores em favor do stent com medicação porque houve diminuição da mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia durante este período. O índice de risco sugere que a cirurgia de revascularização é superior sobre o stent com medicação em reduzir os procedimentos de revascularização repetidos, mas que em termos de mortalidade os dois procedimentos são equivalentes, disseram os autores do trabalho publicado no JACC em Março deste ano. Eles concluem: com 5 anos de seguimento, a cirurgia parece ter melhores resultados que a angioplastia em pacientes diabéticos por diminuir a chance de nova revascularização, fazendo da cirurgia o tratamento de escolha neste subgrupo de pacientes com doença coronária multiarterial. Dr. Charles Davidson Chefe da Cardiologia da Northwestern Memorial Hospital em Chicago, disse que a decisão sobre o tratamento para o paciente diabético ainda necessita ser escolhido caso a caso. "Procedimentos repetidos, você ainda pode querer argumentar que é melhor que ter o peito aberto, " disse Dr. Davidson citando a baixa mortalidade e morbidade em procedimentos repetidos de revascularização. "Os diabéticos não são todos iguais," disse Dr. Davidson, que não este envolvido neste estudo. "Alguns tem lesões longas ou oclusões totais onde a angioplastia não é um tratamento viável. Você tem que individualizar o tratamento baseado na anatomia coronária de cada paciente ."

O benefício da angioplastia sobre a trombólise química quanto à mortalidade esta diminuíndo.
Arch Intern Med 2011; 171: 544-549

Com o advento de novas técnicas trombolíticas está havendo menor benefício da angioplastia primária sobre a trombólise para o tratamento da síndrome coronária com supra de ST, segundo pesquisadores belgas. Neste estudo que foi publicado no Archives of Internal Medicine, também sugere que o tempo porta-angioplastia deve ser menor que 60 minutos para que se mantenha baixos índices de mortalidade. Atualmente, a diretriz para síndromes coronárias com supra de ST diz que a angioplastia primária é o tratamento de escolha quando pode ser feita em tempo e por time experimentado. Entretanto, esta recomendação não leva em consideração a introdução de novos aditivos farmacológicos e rotinas de avaliação pós trombólise invasiva. Neste estudo, Marc Claeys (Hospital Universitário de Antuérpia) compararam a angioplastia primária com a trombólise química com medicações mais recentes. Eles prospectivamente avaliaram 5295 pacientes com síndrome coronária com supra de ST admitidos em 73 hospitais belgas entre Julho de 2007 e Dezembro de 2009. No total, 86,4% foram tratados com angioplastia e 13,6% com trombólise química; destes pacientes com trombólise química, 83,6% foram avaliados de forma invasiva após a trombólise. Todos os tratamentos foram decididos pelos médicos que atendiam os pacientes sem qualquer tipo de sorteio. Comparando os pacientes trombolisados com os pacientes submetidos a angioplastia, os que sofreram angioplastia tiveram mais infecção e tiveram mais problemas com a hemodinâmica. Os pacientes que receberam trombolíticos tiveram menor tempo de isquemia e houve uma tendência de terem menos doença vascular. O índice TIMI foi menor nos pacientes trombolisados versus os que sofreram angioplastia (3,8 vs. 4,1). A mortalidade hospitalar geral foi de 6,0%, ocorrendo em geral com dois dias de internação, e não foi diferente nos dois grupos trombólise vs. angioplastia(6.6% versus 5.9%). O benefício absoluto da angioplastia sobre a trombólise foi basicamente causado pelo benefício em pacientes de alto risco. Em contraste, a diferença foi muito pequena em pacientes com risco intermediário ou baixo. Finalmente, em análise multivariada, a escolha do tratamento foi um fator independente para mortalidade em pacientes de alto risco (odds ratio=0,54), mas não foi nos pacientes de baixo risco. Comentando seu estudo, o Dr. Claeys disseram que as consequências clínicas podem ser de interesse para pequenos hospitais com recursos limitados para angioplastia. Ele conclui: "Nossos achados reafirmam para os médicos que atendem nestes pequenos hospitais que agindo de acordo com as diretrizes (isto é, administração precoce de trombolíticos quando angioplastia não é disponível) está associado a excelente prognóstico destes pacientes no mundo real."

Efeito da suspensão da aspirina pré operatória na morbidade e mortalidade no pós operatório de revascularização do miocárdio.
Circulation. 123(6):577-583, February 15, 2011.

A aspirina tem sido usada para reduzir a mortalidade pós operatória e eventos isquêmicos, entretanto, o momento correto para suspendê-la antes da cirurgia é controverso porque há preocupação com o sangramento pós operatório. Nós avaliamos os efeitos da suspensão da aspirina antes de cirurgia de revascularização e os resultados adversos cardiovasculares e o sangramento pós operatório usando o banco de dados da Cleveland Clinic. Métodos e Resultados -: Na Cleveland Clinic entre Janeiro de 2002 e Janeiro de 2008, 4143 pacientes foram submetidos a cirurgia de revascularização e estavam tomando aspirina de forma crônica. Destes, 2298 pararam a aspirina 6 ou mais dias antes da cirurgia (grupo suspensão precoce) 1845 suspenderam a aspirina dentro do prazo de 5 dias antes da cirurgia (grupo suspensão tardia). Pelas diferenças encontradas nos dois grupos, foi utilizado um escore de propensão e o ajuste foi feito utilizando 31 variáveis para comparação. Isto resultou em 1519 pares de pacientes para comparação (73%). Não houve diferenças entre o grupo que parou a aspirina antes ou depois de 5 dias da cirurgia considerando o desfecho primário como mortalidade hospitalar, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (1,7% versus 1,8%, P=0.80). O grupo que parou a aspirina dentro dos cinco dias da cirurgia usou mais transfusão durante a cirurgia (23% versus 20%, P=0.03) e no pós operatório (30% versus 26%, P=0.009), mas houveram número similar de reoperações por sangramento (3.4% versus 2.4% P=0.10). Conclusão: Entre os pacientes que são submetidos a revascularização do miocárdio isolada, a suspensão da aspirina no período de uma semana não causa diferenças significantes em relação a mortalidade ou acidente vascular cerebral. Contudo, há maior necessidade de transfusões, assim é recomendado pesar os riscos e benefícios da descontinuação da aspirina em cada paciente.

Incidência e preditores de mortalidade precoce e tardia depois de implante de valva aórtica transcateter em 663 pacientes com estenose aórtica grave.
Circulation. 123(3):299-308, January 25, 2011.

Introdução: Há falta de informação quanto a incidência e preditores de mortalidade precoce (30 dias) e tardia (30 dias até 1 ano) após o implante de valva aórtica transcatéter com o sistema auto expansivo CoreValve. Métodos e Resultados: Um total de 663 pacientes (idade média 81,0±7,3 anos) foram submetidos à implante de valva aórtica transcateter de terceira geração em 14 centros. O sucesso do procedimento e mortalidade intraoperatória foram 98% e 0,9%, respectivamente. A incidência acumulativa de mortalidade foi de 5,4% com 30 dias, 12c2% aos 6 meses e 15,0% ao final de 1 ano. Os benefícios clínicos e hemodinâmicos foram observados agudamente e mantidos até um ano de seguimento. O vazamento perivalvar foi considerado moderado na maioria dos casos. A conversão para cirurgia aberta (odds ratio 38,68), tamponamento cardíaco (OR 10,97), complicações maiore no local de acesso vascular (OR 8,47), fraçào de ejeção <40% (OR 3,51), valvoplastia por balão prévia (OR 2,87), e diabetes (OR 2,66) foram fatores independentes de mortalidade até 30 dia, e acidente vascular cerebral prévio(hazard ratio [HR] 5c47), vazamento perivalvar >=2+ (HR 3,79), edema agudo pulmonar antes do procedimento (HR 2,70) e insuficiência renal (HR 2.53) foram fatores independentes de mortalidade entre 30 dias até um ano de seguimento. Conclusão: O benefício da válvula aórtica transcateter (CoreValve System) é mantido até um ano de seguimento, com mortalidade aceitável. Apesar das complicações relacionadas ao procedimento estarem ligadas à mortalidade de 30 dias, as comorbidades e vazamento paravalvar pós implante estão relacionadas aos resultados tardios entre 30 dias e 1 ano de seguimento.

Anemia pós operatória e tolerância ao exercício depois de cirurgias cardíacas em pacientes sem transfusão: que nível de hemoglobina é aceitável?
Ann Thorac Surg 2011;92:25-31

Introdução: Estratégias de diminuir transfusão tem sido empregadas e levam a vários graus de anemia no pós operatório. Este estudo investiga a tolerância ao exercício durante a reabilitação cardíaca após cirurgia dos pacientes que não foram transfundidos e avalia a anemia pós operatória. Método: Este é um estudo observacional que começou em Janeiro de 2010 até Maio de 2010 em dois hospitais de reabilitação de dois hospitais de grande volume cirúrgico. A população do estudo foi de 172 pacientes que não receberam qualquer tipo de transfusão após cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea e passaram em um dos dois hospitais de reabilitação. Nenhum paciente recebeu transfusão durante o período de recuperação. A tolerância ao exercício foi feita com teste de caminhada de 6 minutos na admissão e na alta do hospital de reabilitação. O nível de anemia foi testado como preditor independente de tolerância ao exercício com outros fatores possíveis sendo avaliados. Resultados: Pacientes com valores de hemoglobina menor que 10 g/dL na admissão do centro de reabilitação tinham pior desempenho no teste de 6 minutos comparados com os pacientes com hemoglobina maior que 10 g/dL (258 ± 106 vs 306 ± 101 metros; p = 0.007).Este pior desempenho foi completamente recuperado durante o período de reabilitação. Outros fatores avaliados e que também afetaram a tolerância ao exercício foram idade, sexo e concentração de albumina. Conclusão: A anemia pós operatória com hemoglobina entre 8 e 10 g/dLé bem suportada e induz um período transitório de intolerância ao exercício.

Três anos de seguimento em subgrupo de pacientes de alto risco sorteados para cirurgia com e sem circulação extracorpórea: the Best Bypass Surgery Trial
Heart doi:10.1136/hrt.2010.211680

Objetivo:Avaliar a cirurgia com circulação extracorpórea (on-pump) versus a cirurgia sem circulação extracorpórea (off-pump) em pacientes triarteriais de alto risco. Métodos:Estudo clínico randomizado, em 341 pacientes com doença triarterial com EuroScore maior que 5. O critério maior de exclusão foi cirurgia cardíaca prévia, fração de ejeção baixa (<30%) ou condição instável antes da cirurgia. Intervenção:A cirurgia foi feita com ou sem circulação extracorpórea. O desfecho primário foi a composição de eventos maiores cardíacos ou cerebrovasculares (MACCE) incluindo todas as causas de mortalidade, infarto agudo do miocárdio, parada cardíaca com ressuscitação efetiva, síndrome de baixo débito cardíaco pós operatória, acidente vascular cerebral e necessidade de nova revascularização. Resultados: O MACCE ocorreu em 69 (40%) pacientes no grupo off-pump versus 54 (33%) patientes no grupo on-pump CABG durante o tempo médio de seguimento de 3,7 anos (HR 1.22; 95% CI 0.86 to 1.75; p=0.26). Todas as causas de mortalidade foi maior no grupo off-pump (24% vs 15%; HR 1.66, 95% CI 1.02 to 2.73; p=0.04), mas as causas cardíacas não foram diferentes nos dois grupos (10% vs 7%; HR 1.30, 95% CI 0.64 to 2.66; p=0.47). Houve uma tendência de menor infarto no grupo off-pump (7% vs 14%; HR 0.53, 95% CI: 0.27 to 1.04; p=0.06). Conclusão:Não houve diferenças quanto ao desfecho primário entre o grupo off-pump comparado ao grupo on-pump, mas a mortalidade parece ser maior no grupo submetido a cirurgia sem CEC.

Enxerto de safena com múltiplas anastomoses versus uma anastomose distal em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Avaliação de um ano de perviedade e cinco anos de resultados
Circulation 2011; 124: 280-288

Introdução: Informação limitada existe sobre a perviedade intermediária de enxertos de safena e os resultados clínicos após 5 anos de seguimento em pacientes que tenham recebido enxertos múltiplos ou simples de safena nos tempos atuais. Métodos e resultados: Nós estudados a associação entre os enxertos múltiplos de safena (m-SVG) versus os enxertos simples de safena (s-SVG) quanto a sua perviedade ( definido como estenose
75% na angiografia) e os eventos clínicos após 5 anos de seguimento (morte, morte ou infarto do miocárdio e morte, infarto do miocárdio e necessidade de nova revascularização) em 3014 pacientes submetidos a primeira cirurgia de revascularização do miocárdio que foram inseridos no estudo Ex-vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV. Dos 3014 inseridos no estudo PREVENT IV, 1045 (34,7%) tinham
1 m-SVGs durante a cirurgia. A falência do enxerto com 1 ano de seguimento foi maior no grupo m-SVG comparado ao grupo s-SVG (odds ratio ajustado de 1.24). Aos cinco anos de seguimento, o desfecho morte e infarto ou revascularização (hazard ratio 1.15, 95% confidence interval 1.00 to 1.31) e morte ou infarto (hazard ratio 1.21) foram maiores no grupo que recebeu múltiplas anastomoses em uma veia safena. Conclusão: Em pacientes que são submetidos a primeira cirurgia de revascularização o uso de múltiplas anastomoses está associada a maior falência do enxerto ao final de um ano e pior resultados cirúrgico. Estudos adicionais são necessários para o melhor entendimento de como os enxertos podem ser usados. Por enquanto, os dados presentes favorecem o uso de ma anastomose por enxerto de safena.

Comparação de sobrevida da cirurgia de Ross com paciente com valva mecânica e anticoagulação ótima.
Circulation 2011; 123: 31-38

Introdução: —É sugerido que pacientes jovens tem melhores resultados com a cirurgia de Ross quando comparados a pacientes com valva mecânica. Nós realizamos um estudo pareado com propensão para avaliar a sobrevida tardia de pacientes jovens submetidos a cirurgia de Ross versus pacientes que receberam valva mecânica e tinha um controle ótimo da anticoagulação. Métodos e resultados— Nós selecionamos 918 pacientes com a cirurgia de Ross e 406 pacientes com válvula mecânicacom idade de 18 a 60 anos sem dissecção ou aneurisma de aorta ou troca de valva mitral que sobreviveram a procedimento eletivo entre 1994 a 2008. Usando um escore de propensão nós fizemos o pareamento. A sobrevida tardia foi comparável nos dois grupos . Duzentos e cinquenta pacientes com válvula mecânica (tempo médio de seguimento de 6,3 years) puderam ser comparados aos pacientes com cirurgia de Ross (tempo médio de seguimento de 5.1 years). Idade média dos pacientes comparados foi de 48 anos no grupo válvula mecânica e de 47,3 anos no grupo Ross (P=0.17); a relação homem/mulher foi de 3.2 no grupo Ross e 2.7 no grupo válvula mecânica (P=0.46). Todas as causas de óbito foi de 0.53% por paciente ano no grupo Ross comparada com 0.30% por paciente ano no grupo válvula mecânica (hazard ratio, 1.86; P=0.32). A mortalidade tardia foi comparável a população em geral da Alemanha. Conclusões: Em pacientes comparáveis, não há diferenças de mortalidade tardia na primeira década de pós operatório entre a cirurgia de Ross e troca de valva aórtica por prótese mecânica com terapia ótima de anticoagulação. A sobrevida destes pacientes é muito semelhante à população em geral.

Viabilidade miocárdica e sobrevida em disfunção miocárdica por isquemia.
N Engl J Med 2011; 364:1617-1625April 28, 2011

Introdução: A avaliação da viabilidade miocárdica tem sido usada para identificar pacientes com doença coronária e disfunção ventricular que poderão se beneficiar com a cirurgia. Entretanto, a eficácia desta estratégia não é totalmente conhecida. Métodos: Em um subestudo dos pacientes que foram colocados no estudo STICH, nós usamos cintilografia, ecocardiograma de estresse com dobutamina ou ambos para avaliar a viabilidade miocárdica. Resultados: Entre os 1212 que entraram no estudo, 601 tinham estudo de viabilidade miocárdica. Destes pacientes, nós sorteamos 298 que receberam terapia médica mais cirurgia de revascularização 303 que receberam somente tratamento médico. Um total de 178 dos 487 pacientes com miocárdio viável (37%) e 58 dos 114 pacientes sem miocárdio viável (51%) morreram (hazard ratio para morte entre os pacientes com miocárdio viável, 0.64; P=0.003). Entretanto, após ajuste de outras variáveis esta associação não foi significante (P=0.21). Não houve relação significante entre miocárdio viável e o tipo de tratamento que o paciente considerando a mortalidade observada (P=0.53).Conclusão: A presença de miocárdio viável foi associado a maior chance de sobrevida em pacientes com doença coronária e disfunção ventricular, mas esta relação não foi significante após ajustar para outras variáveis. O uso de viabilidade miocárdica não identifica os p