01/10/2011

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Novas Diretrizes americanas de Revascularização Miocárdica trazem diversas
inovações, e validam o novo modelo do Heart Team, como o padrão para a tomada
de decisão clínica.
2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/58/24/e123.pdf

O American CollegeofCardiology e a American Heart Association lançaram as novas Diretrizes de Revascularização Miocárdica, como uma seção comum publicada on-line em 07 de novembro de 2011, no JACC (http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/58/24/e123.pdf). O documento foi elaborado por uma força conjunta de clínicos, cirurgiões e intervencionistas, procurando trazendo respostas para todos os cenários clínicos cotidianos, da doença arterial coronariana. A novidade dessas diretrizes é o consenso que se estabeleceu entre os cardiologistas e cirurgiões, através da criação do Heart Team, para a tomada de decisão entre as duas formas principais de intervenção, a revascularização cirúrgica e a angioplastia, o qual é recomendado como Classe I, em situações eletivas.

Até então, não raramente o paciente era levado a uma coronariografia diagnóstica, e o tratamento percutâneo era decidido e procedido no mesmo momento, pelo cardiologista-hemodinamicista. Esta situação, definida como angioplastia ad hoc, passa a ser considerada imprópria, na doença estável. Com isto, a tomada de decisão inclui as opiniões do clínico, do hemodinamicista, do cirurgião e do paciente, procurando a melhor alternativa individualizada. As diretrizes também recomendam o uso dos escores da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS) e do estudo SYNTAX, para auxiliarem nessas decisões. Também a terapia antiplaquetária foi alvo de amplo espaço de discussão, pelo advento de novas drogas, e pela preocupação na tomada de decisão terapêutica, em pacientes candidatos a cirurgia em breve.

As diretrizes também trazem, pela primeira vez, uma seção sobre a anestesia utilizada durante a cirurgia de coronária, com evidências recentes para melhoria do resultado cirúrgico. Além disso, são apresentadas várias análises escalonadas por subgrupo de pacientes, que, embora com peso menor de evidências, podem ser úteis como um guia para a prática clínica. Abaixo, a íntegra das duas principais tabelas, que resumem as recomendações, de acordo com o cenário clínico ou anatômico, da doença coronariana.

http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/58/24/e123.pdf

Volumes ventriculares pré operatórios e a forma do ventrículo são determinantes
do remodelamento reverso, após a cirurgia de reconstrução ventricular.
Ann Thorac Surg. 2011 Nov;92(5):1565-71. Epub 2011 Oct 31

Introdução: Evidências demostram que a reconstrução ventricular induz remodelamento reverso na cardiomiopatia isquêmica dilatada. A estabilidade destes resultados durante o seguimento ainda é assunto discutível. Este estudo retrospectivo determina se há ou não remodelamento reverso estável, o papel do volume ventricular no pré operatório e as mudanças de forma induzidas pela reconstrução ventricular.

Métodos: O estudo avaliou 220 pacientes (idade 64±9 anos) com ecocardiograma pré operatório, na alta e durante o seguimento. O remodelamento reverso foi definido como a redução do volume ventricular sistólico final, durante o seguimento, maior que 15% do volume .

Resultados: O remodelamento reverso ocorreu em 162 pacientes (74%) e o volume sistólico final ficou igual ou maior em 58 pacientes (26%). No pré operatório, os pacientes sem remodelamento ventricular tinham fração de ejeção menor e maiores volumes ventriculares. Após uma semana da cirurgia, todos os pacientes apresentaram redução do volume sistólico, mas durante o acompanhamento, os pacientes sem remodelamento reverso sofreram dilatação ventricular novamente e tinham volumes maiores e fração de ejeção menor quando comparados aos pacientes com remodelamento reverso.

A classe funcional melhorou nos dois grupos (2.6±0.6 para 1.6±0.5 e 2.5±0.8 para 1.8±0.7, respectivamente p=0.001) Volumes sistólicos pré operatórios menores que 73mL/m2 e o índice de conicidade menor que 0.759 foram preditores de não remodelamento reverso.Conclusão: o volume sistólico relativamente menor e a geometria mais cônica são preditores de remodelamento reverso após a cirurgia de reconstrução ventricular. A despeito da não remodelagem reversa, o volume sistólico não aumentousignificativamente durante o seguimento, o que explica a boa sobrevivência destes pacientes.

Fatores associados com a readmissão hospital até 30 dias após angioplastia coronária percutânea.

Arch Intern Med. Published online November 28, 2011.
doi:10.1001/archinternmed.2011.569

Introdução: os índices de readmissão após 30 dias de qualquer procedimento são marcadores de qualidade no atendimento de pacientes com insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio e angioplastia coronária percutânea. Entretanto, pouco se sabe sobre os fatores associados a readmissão até 30 dias após angioplastias.

Métodos:Os dados demográficos, clínicos e os fatores no procedimento associados à readmissão até 30 dias após a angioplastia foram estudados. Foram identificadas 15498 angioplastias (eletivas ou após infarto agudo do miocárdio) de janeiro de 1998 até junho de 2008 no Hospital Saint Mary em Minesota. Todos os pacientes foram incluídos na análise. A associação entre readmissão até 30 dias e mortalidade em um ano foi estimada pela regressão de Cox.

Resultados:9.4% de todas as angioplastias (n=1459) foram readmitidas e 0.68% das angioplastias resultaram em morte dentro dos 30 dias após a alta hospitalar. Análise multivariada associou as seguintes condições à maior chance de reinternação: sexo feminino, pacientes do Medicare, menor grau de escolaridade, angina instável, acidente vascular cerebral, doença renal moderada a grave, doença pulmonar, úlcera gástrica, câncer metastático e internação hospitalar maior que 3 dias. A reinternação após a angioplastia foi associada a maior risco de mortalidade após um ano de seguimento (HR 1.38, P=0.009).

Conclusão: Cerca de 1 em cada 10 pacientes submetidos a angioplastia são readmitidos após o procedimento inicial. A readmissão está associada a maior mortalidade após um ano do procedimento.

A acetilcisteína para previnir lesão renal em pacientes submetidos a
cineangiocoronariografia e angiografia periférica: principais resultados do estudo
aleatório ACT
Circulation. 2011 Sep 13;124(11):1210-1.

Introdução: Ainda não está totalmente esclarecido se a acetilcisteína previne a lesão renal induzida pelo contraste.

Métodos e resultados: Foram sorteados 2308 pacientes submetidos a angiografia intravascular com pelo menos um fator de risco para lesão renal induzida pelo contraste ( idade > 70 anos, insuficiência renal, diabetes, insuficiência cardíaca e hipertensão), para receberemacetilcisteína ou placebo. O medicamento foi dado duas vezes ao dia oralmente sendo duas doses antes e duas doses após do procedimento. Todas as análise seguiram o conceito de intenção de tratar. A incidência de lesão renal induzida pelo contraste foi de 12.7% no grupo com acetilcisteína e de 12.7% no grupo controle (RR 1.00, P=0.97). O desfecho combinado de mortalidade e necessidade de diálise até 30 dias do procedimento foi similar nos dois grupos. Os efeitos foram consistentes em todos os subgrupos de pacientes, incluindo pacientes com insuficiência renal.

Conclusão: neste estudo, a acetilcisteína não reduziu o risco de lesão renal induzida pelo contraste, em pacientes de alto risco para insuficiência renal.

Associação entre cirurgia valvar e mortalidade em pacientes com endocardite
complicada e insuficiência cardíaca.
JAMA. 2011 Nov 23;306(20):2239-47.

Introdução: A insuficiência cardíacaé a complicação mais comum na endocardite infecciosa. Entretanto, as características clínicas da insuficiência cardíaca, o uso da terapia cirúrgica e as suas associações com o resultado clinico não são bem descritas.

Objetivos: determinar as variáveis clínicas, ecocardiográficas e microbiológicas associadas com a insuficiência cardíaca nestes pacientes e avaliar as variáveis independentes associadas com a mortalidade hospitalar e após um ano.Desenho e pacientes do estudo: estudo internacional colaborativo e prospectivo. Foram avaliados 4166 pacientes com infecção de valva nativa ou prótese, em 61 centros entre Junho de 2000 e dezembro de 2006. Desfecho mortalidade hospitalar e após um ano.

Resultados: Dos 4075 pacientes incluídos, 1359 deles tinham insuficiência cardíaca e 906 foram classificados com a classe funcional III ou IV. No subgrupo com insuficiência cardíaca, 839 pacientes foram submetidos a troca da valva durante a hospitalização. A mortalidade hospitalar foi de 29.7% para todos os pacientes com insuficiência cardíaca, havendo menor mortalidade no grupo submetido a cirurgia comparados com o grupo recebendo tratamento médico (20.6% vs. 44.8%; P<0.001). A mortalidade após um ano de seguimento foi de 29.1% nos pacientes submetidos a troca valvar, comparado com 58.4% aos pacientes submetidos ao tratamento médico (P<0.001). A regressão de Cox mostrou que a idade avançada, diabetes, infecção associada a maus cuidados de saúde, microorganismo (estafilococos ou fungo), insuficiência cardíaca, acidente vascular, complicações paravalvares foram associadas a maior mortalidade após um ano da cirurgia. A cirurgia valvar durante a hospitalização inicial foi associada a menor mortalidade durante o seguimento.

Conclusão: A gravidade da insuficiência cardíaca está associada a maior mortalidade, e a cirurgia valvar diminui a mortalidade hospitalar e após um ano de seguimento.

O tempo ideal para angiografia invasiva em pacientes estáveis com infarto do
miocárdio sem supradesnivelamento de ST: Estudo Leipzig (LIPSIA-NSTEMI Trial).
Eur Heart J. 2011 Nov 21. [Epub ahead of print]

Objetivo:O tempo ótimo para a intervenção em síndromes coronárias sem supra do ST ainda não está bem definido. O objetivo deste estudo multicêntrico foi avaliar se o tratamento imediato é superior ao invasivo precoce ou ao invasivo seletivo considerando a redução da área infartada.

Métodos e Resultados: Pacientes com infarto sem supra de ST foram sorteados para tratamento imediato (<2 h de início do quadro, n=201), precoce (10-48h do início do quadro, n=200) ou para tratamento seletivo invasivo (n=201). O desfecho primário foi o pico de CKMB durante a hospitalização; o desfecho secundário foi a composição de (1) morte e infarto não fatal; (2) morte ou infarto não fatal e angina refratária; (3) morte, infarto não fatal, angina refratária e re-hospitalização por angina instável após 6 meses do evento inicial. O tempo médio para o paciente ser sorteado e ser submetido a angiografia foi de 1.1 horas no grupo tratamento imediato vs. 18.6 horas no grupo precoce e de 67.2 horas no grupo tratamento seletivo invasivo (P<0.001). Não houve diferença nos picos de CKMB. O desfecho secundário foi similar após 6 meses de seguimento: morte e infarto: 21 vs. 16 vs. 14.5%; P=0.17; morte, infarto e angina refratária: 20.9 vs. 21.5 vs. 22%; P=0.98; morte, infarto, angina refratária e rehospitalização: 26 vs. 26.5 vs. 24.5%: P=0.91.

Conclusões: Em pacientes com infarto sem supra de ST, o tratamento imediato não traz vantagens sobre os outros tipos de abordagem, em relação ao tamanho do infarto, definido pelo pico de CKMB.

Implante de valvas transcateter após dois anos: resultados do estudo PARTNER B. http://www.theheart.org/article/1307557.do

Os resultados de dois anos de implante da valva transcateter SAPIEN (Edwards) comparado ao melhor tratamento médico, demonstram que as curvas continuam a se distanciar. O número de pacientes necessários a tratar caiu de 5 após um ano de seguimento, para 4 aos dois anos de seguimento.Estes resultados foram apresentados no TCT 2011 e, após estes dados serem apresentados, o FDA aprovou o uso nos Estados Unidos. Após dois anos de seguimento do estudo PARTNER B, 67% dos pacientes no grupo clínico haviam falecido, comparados aos 43% no grupo transcateter. Resultados semelhantes são observados na mortalidade cardiovascular e necessidades de novas hospitalizações. A ocorrência de AVC continua a crescer no grupo de valva transcateter, o que não ocorre no grupo tratamento clínico. Após dois anos de seguimento, a taxa de de acidente vascular cerebral é duas vezes maior no grupo transcateter, do que no

Hospitalizações de emergência por eventos adversos de drogas, em americanos
idosos.
N Engl J Med. 2011;365(21):2002-12.

Justificativa do estudo:eventos adversos de medicações são importantes causas evitáveis de hospitalização, em pacientes idosos. Entretanto, os dados sobre este tipo de hospitalização são limitados.Métodos: utilizou-se o banco de dados nacional americano de eventos adversos de 2007 até 2009 para estimar a frequência de internações por efeitos adversos de drogas e tentar identificar drogas específicas mais comuns.Resultados: com base em 5077 casos identificados foram estimados 99.628 hospitalizações por eventos adversos de medicações nos Estados Unidos, em adultos com mais de 65 anos. Perto de metade destas hospitalizações foram em adultos com 80 anos ou mais. Dois terços das hospitalizações foram por overdoses não intencionais. Quatro classes de medicações estiveram presentes em quase 70% dos casos, em uso isolado ou em associação: warfarina (33.3%), antiagregantesplaquetarios (13.3%), hipoglicemiantes orais (10.7%) e insulinas (13.9%). Conclusões: a maioria das hospitalizações por eventos adversos em pacientes idosos são atribuíveis a poucas medicações. O aprimoramento das drogas antitrombóticas e antidiabéticas pode reduzir as hospitalizações por eventos adversos de drogas.

Resultados tardios da intervenção percutânea em artérias coronárias totalmente
ocluídas na fase subaguda do infarto do miocárdio.
Circulation. 2011 Nov 22;124(21):2320-2328. Epub 2011 Oct 24.

Objetivo:A despeito de observações sugerindo benefício da abertura tardia da artéria totalmente ocluída após o infarto do miocárdio, o estudo OAT demonstrou não redução do desfecho composto por morte, reinfarto e incidência de insuficiência cardíaca após 2.9 anos de seguimento. O seguimento tardio foi ampliado para se avaliar se há ou não benefício neste grupo de tratamento.Métodos e resultados: o estudo OAT sorteou 2201 pacientes estáveis com artéria totalmente ocluída > 24 horas após infarto do miocárdio. Pacientes com isquemia grave induzível, angina de repouso, classe funcional III ou IV e lesão de tronco da coronária esquerda foram excluídos. Foram estudados os pacientes por mais 3 anospara o desfecho composto e para angina. Os índices do desfecho primário, infarto fatal ou não fatal, morte, e classe funcional III ou IV foram similares para os grupos angioplastia e tratamento médico. Não houve interações entre as características iniciais e o grupo tratamento nos resultados observados. A grande maioria dos pacientes não referiu angina. Embora tenha ocorrido menos angina no grupo submetido a angioplastia logo após o procedimento, aos três anos de seguimento não houve diferenças. Com 7 anos de seguimento houve uma tendência a menor incidência de angina no grupo com angioplastia 11.1% vs. 14.7% (P=0.06).Conclusões: Este estudo demonstra que não há benefício em realizar angioplastia rotineiramente, em pacientes estáveis com artérias totalmente ocluídas, e sem isquemia severa induzível documentada.

Ablação da fibrilação atrial por cateter versus ablação por cirurgia: Um estudo de
dois centros.
Circulation.2011 Nov 14. [Epub ahead of print]

Objetivo:A ablação por cateter e a cirurgia minimamente invasiva tem sido terapias aceitas para o tratamento de fibrilação atrial refratária ao tratamento médico. Este estudo é o primeiro ensaio randomizado comparando a eficiência e segurança destas técnicas.Métodos e resultados: foram incluídos 124 pacientes com fibrilação atrial e refratários ao tratamento medicamentoso e com o átrio esquerdo dilatado. Para o tratamento por cateter foram alocados 63 pacientes e para o grupo cirúrgico 61 pacientes. O seguimento foi feito com 6 e doze meses utilizando eletrocardiograma e holter de 7 dias. O desfecho primário, considerado ausência de arritmia sem drogas antiarrítmicas depois dos 12 meses de seguimento, foi observado em 36% no grupo cateter e em 66% no grupo cirúrgico(P=0.002). O desfecho primário de segurança durante os 12 meses de seguimento foi maior no grupo cirúrgico 34% vs. 15% (P=0.03), e foi definido basicamente por complicações durante o procedimento (pneumotórax, sangramento e necessidade de marcapasso). Conclusão: em pacientes com FA e átrio dilatado, o tratamento cirúrgico é superior à ablação por cateter, depois de 12 meses de tratamento, apesar da maior taxa de eventos adversos peri- procedimento.