01/04/2010

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o quarto número do Boletim Científico da SBCCV, com a série completando agora o quarto ano de existência.
A seleção de artigos tem abrangido tópicos de interesse clínico e cirúrgico, com importância para todos os profissionais da área; cirurgiões, clínicos, intensivistas, hemodinamicistas, anestesistas, perfusionistas, entre outros. 
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico abaixo.
Ressaltamos que comentários, sugestões e críticas são bem-vindas e devem ser enviadas diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Cirurgia de miectomia septal recomendada como superior à ablação por álcool no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Ten Cate FJ, et al. Long-Term Outcome of Alcohol Septal Ablation in Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Word of Caution. Circ Heart Fail. 2010;3(3):362-9.

O impacto da fibrose induzida pela ablação septal com álcool (ASA) não é conhecida. Este estudo procurou analisar os resultados em longo prazo da ASA entre os pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO).
Foram estudados 91 pacientes consecutivos (54 ± 15 anos) com CMHO submetidos a ASA. O desfecho primário do estudo foi um composto de morte cardíaca e morte cardíaca súbita abortada (SCD), incluindo a descarga apropriada do cardioversor-desfibrilador (CDI) para FV/TV rápida. Os parâmetros secundários foram mortalidade não-cardíaca e outras complicações não-fatais. Os resultados dos pacientes ASA foram comparados com 40 pacientes com CMHO submetidos a miectomia septal cirúrgica. Durante 5,4 ± 2,5 anos, os desfechos primários e/ou secundários foram observados em 35 (38%) dos pacientes ASA, dos quais 19 (21%) pacientes preencheram o desfecho primário. A sobrevida livre de desfecho primário em 1, 5 e 8 anos foi de 96%, 86% e 67%, respectivamente, em pacientes ASA versus 100%, 96% e 96%, respectivamente, em pacientes submetidos a miectomia durante 6,6 ± 2,7 anos (P = 0,01). Os pacientes submetidos a ASA tiveram um aumento de ~ 4 vezes na taxa anual estimada do desfecho primário (4,4% vs 0,9%) em comparação com pacientes miectomia. Em um modelo multivariado, incluindo escore de propensão, ASA foi um preditor independente do desfecho primário (P = 0,02)
Os autores concluem que a ASA tem potencialmente efeitos indesejados em longo prazo. Isso representa precaução especial dado o fato de que a ASA é praticada em todo o mundo a uma taxa crescente. Recomendam a miectomia como a intervenção preferencial nos pacientes com CMH obstrutiva.

Comentário: Nesta série de casos com até 9 anos de seguimento, morte cardíaca e morte súbita cardíaca abortada foram significativamente mais comuns após ASA que após miectomia cirúrgica, estes resultados demonstram um aumento do risco de morte cardíaca súbita e abortada em pacientes submetidos a ASA para CMHO.
Ademais, os resultados sugerem uma necessidade de maior cautela na decisão de recomendar a ASA assim como a utilização mais liberal de ICDs após ASA.

Aumento do risco peri-operatório de morte e eventos isquêmicos em pacientes com stent coronário prévio e submetidos a cirurgia não cardíaca.
Cruden NLM, et al. Previous Coronary Stent Implantation and Cardiac Events in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3(3):236-42.

Cirurgia não-cardíaca realizada após implante de stent coronário está associada com um risco aumentado de trombose de stent, infarto do miocárdio e morte. A influência do tipo de stent e do período de risco ainda precisa ser definido.
O Registro Escocês de Revascularização Coronária (Scottish Coronary Revascularisation Register) com os dados de internação hospitalar foi utilizado para realização de um estudo de coorte com análise retrospectiva dos resultados cardíacos em todos os pacientes que receberam stents convencionais (SC) e farmacológicos (SF) entre abril de 2003 e março de 2007 e, posteriormente, submetidos a cirurgia não-cardíaca. Aproximadamente um terço dos pacientes foi submetido a cirurgias ortopédicas e coluna vertebral, enquanto outros 19% foram submetidos a cirurgia cosmética ou reconstrutiva e 16% tiveram cirurgia do aparelho digestivo. Dos 1.953 pacientes, 570 (29%) foram tratados com pelo menos um SF e 1.383 (71%) com SC somente. Não houve diferenças entre pacientes tratados com SC e SF no desfecho final primário de mortalidade intra-hospitalar ou eventos isquêmicos cardíacos (14,6% versus 13,3%, P = 0,3), ou os desfechos finais secundários de mortalidade intra-hospitalar (0,7 % versus 0,6%, P = 0,8) e infarto agudo do miocárdio (1,2% versus 0,7%, P = 0,3). Morte peri-operatória e eventos isquêmicos cardíacos ocorreram mais freqüentemente quando a cirurgia foi realizada dentro de 42 dias de implante do stent (42,4% versus 12,8%, além de 42 dias, P<0,001), especialmente em pacientes revascularizados após uma síndrome coronária aguda (65% versus 32%; P = 0,037). Não houve diferença temporal nos resultados entre os grupos de SF e SC.
Os autores concluem que pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca após implante recente de stent coronário têm maior risco de isquemia miocárdica peri-operatória, infarto do miocárdio e morte, principalmente após uma síndrome coronária aguda. Por pelo menos dois anos após a intervenção coronária percutânea, os resultados após a cirurgia não-cardíaca são similares para ambos os tipos de stents, farmacológicos e convencionais.
Os autores ressaltam ainda que as diretrizes atuais recomendam que os pacientes tratados com stent convencional devam receber pelo menos  quatro semanas de terapia antiplaquetária dupla antes de interromper o tratamento para se submeter à cirurgia não cardíaca. Para aqueles que recebem um stent farmacológico, no entanto, as orientações recomendam que estes pacientes devam receber pelo menos 12 meses de terapia antiplaquetária dupla antes de serem submetidos a cirurgia não cardíacas.
Postergar a cirurgia não cardíaca por até 12 meses, muitas vezes tem um grande impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes, bem como a progressão da doença de base para qual a cirurgia não cardíaca é indicada. Ainda assim, os investigadores salientam que outros estudos em larga escala são necessários para confirmar o risco cardíaco perioperatório em pacientes com stents coronários submetidos a cirurgias não cardíacas antes de recomendar quaisquer alterações às orientações vigentes.

Seguimento de 3 anos de pacientes com implante transapical de valva aórtica transcateter
Ye J, et al. Transapical transcatheter aortic valve implantation: Follow-up to 3 years. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1107-13.

Este estudo analisa os resultados de 3 anos de acompanhamento de implante transcateter bem-sucedido de valva aórtica transapical com o relato dos resultados clínicos e ecocardiográficos em 71 pacientes.
Entre outubro de 2005 e fevereiro de 2009, 71 pacientes (44 mulheres) foram submetidos a implante transapical de valva aórtica transcateter com biopróteses Edwards Lifesciences 23 ou 26 mm.
Todos os pacientes com estenose aórtica sintomáticos foram recusados para troca da valva aórtica convencional devido aos riscos operatórios considerados inaceitáveis e não foram candidatos ao implante de válvula aórtica por acesso arterial transfemoral. Acompanhamento clínico e ecocardiográfico foi realizado antes da alta, em 1 e 6 meses, e depois anualmente. O seguimento médio foi de 12,9 ± 11,5 meses, com um total de 917,3 meses de seguimento.
A idade média foi 80,0 ± 8.1 anos e a mortalidade operatória prevista pelo EuroSCORE logístico foi de 34,5% ± 20,4% e 12,1% ± 7,7% pelo Calculador de Risco da Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS). As próteses foram implantadas com sucesso em todos os pacientes. Doze pacientes faleceram no prazo de 30 dias (mortalidade em 30 dias: 16,9% em todos os pacientes, 33% nos primeiros 15 pacientes, e 12,5% no restante) e 10 pacientes morreram posteriormente. A sobrevida global em 24 e 36 meses foi de 66,3% e 58,0%, respectivamente. Dos 59 pacientes que sobreviveram por pelo menos 30 dias, sobrevida em 24 e 36 meses foi de 79,8% e 69,8%, respectivamente. As complicações tardias relacionadas à prótese foram raras. A classe funcional (NYHA) melhorou de forma significativa, de 3,3 ± 0,8 no pré-operatório para 1,8 ± 0,8 em 24 meses. A área da valva aórtica e gradiente médio permaneceram estáveis em 24 meses
(1,6 ± 0,3 cm2 e 10,3 ± 5,9 milímetros de Hg, respectivamente).
Os autores concluem que o implante transapical de valva aórtica transcateter proporciona benefícios clínicos e hemodinâmicos sustentado por até 36 meses em pacientes selecionados de alto risco com sintomas graves de estenose aórtica.

Estudo DREAM analisa resultados de longo-prazo do tratamento endovascular versus cirúrgico do aneurisma de aorta abdominal
De Bruin JL, et al. Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med 2010; 362(20):1881–1889.

Nos pacientes com grandes aneurismas da aorta abdominal, ensaios clínicos randomizados têm demonstrado um benefício inicial de sobrevida com o reparo endovascular eletivo sobre o reparo aberto convencional (cirúrgico). Esta diferença de sobrevida, no entanto, não se mantém mais significativa no segundo ano após o procedimento. Informações relativas ao resultado comparativo com mais de dois anos após a cirurgia é importante para a tomada de decisão clínica.
O estudo DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Repair) foi patrocinado pelo Conselho Nacional de Seguros de Saúde da Holanda e foi
um estudo multicêntrico, randomizado e controlado, comparando o reparo aberto com reparo endovascular em 351 pacientes com aneurisma da aorta abdominal de pelo menos 5 cm de diâmetro e que foram considerados candidatos adequados para ambas as técnicas. Os desfechos primários foram as taxas de morte por qualquer causa e de reintervenção. A sobrevida foi calculada com o uso do método de Kaplan-Meier no modo intenção de tratar.
Foram randomizados 178 pacientes submetidos à correção aberta e 173 à correção endovascular. Seis anos após a randomização, a sobrevida cumulativa foi de 69,9% para correção cirúrgica e 68,9% para reparo endovascular (diferença de 1,0 ponto percentual, 95% de intervalo de confiança [IC], -8,8 para 10,8, P = 0,97). A taxa cumulativa de livre de intervenções secundárias foi de 81,9% para correção cirúrgica e de 70,4% para o reparo endovascular (diferença de 11,5 pontos percentuais, 95% CI, 2,0-21,0; P = 0,03).
Na conclusão, após seis anos da randomização, o reparo endovascular do aneurisma da aorta abdominal resultou em taxas semelhantes de sobrevida. A taxa de intervenções secundárias foi significativamente maior no reparo endovascular.

Resultados da correção endovascular do aneurisma de aorta em pacientes fisicamente inelegíveis para o tratamento cirúrgico aberto.
The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular Repair of Aortic Aneurysm in Patients Physically Ineligible for Open Repair. N Engl J Med 2010; 362(20):1872–1880.

O tratamento endovascular de aneurisma da aorta abdominal foi originalmente desenvolvido para pacientes que foram considerados inelegíveis fisicamente para o reparo cirúrgico aberto, uma vez que se pensava que a expectativa de vida seria prolongada eliminando o risco de ruptura fatal do aneurisma. Com a falta de dados sobre essa questão de saber se o reparo endovascular reduz a taxa de mortalidade entre estes pacientes, o estudo EVAR 2 (United Kingdom Endovascular Aneurysm Repair 2) foi projetado para testar esta hipótese.
De 1999 a 2004, em 33 hospitais do Reino Unido, 404 pacientes com grandes aneurismas da aorta abdominal (≥ 5,5 cm de diâmetro) e que foram considerados fisicamente inelegíveis para submeter-se a reparo aberto foram aleatoriamente distribuídas para serem submetidos a reparo endovascular (197 pacientes) ou nenhuma intervenção (207 pacientes).
Os pacientes foram acompanhados por taxas de morte, complicações relacionadas com o enxerto e reintervenções e custos até o final de 2009. Regressão de Cox foi utilizada para comparar os resultados dos dois grupos.
A mortalidade operatória de 30 dias foi de 7,3% no grupo do reparo endovascular. A taxa global de ruptura de aneurisma no grupo de não-intervenção foi de 12,4 (95% intervalo de confiança [IC], 9,6-16,2) por 100 pessoas / ano. A mortalidade relacionada ao aneurisma foi menor no grupo do reparo endovascular (P = 0,02). Entretanto, esta vantagem não resultou em qualquer benefício em termos de mortalidade total (P = 0,97). Um total de 48% dos pacientes que sobreviveram ao reparo endovascular tiveram complicações relacionadas com o enxerto, e 27% necessitaram de reintervenção nos primeiros seis anos. Durante oito anos de seguimento, o tratamento endovascular foi consideravelmente mais caro do que o não-reparo (diferença de custos, £ 9,826 ou E.U.A  $ 14.867).
Na conclusão dos autores, neste estudo randomizado envolvendo pacientes que eram fisicamente inelegíveis para o reparo aberto, o reparo endovascular do aneurisma da aorta abdominal foi associada com uma taxa significativamente menor de mortalidade relacionada ao aneurisma do que o não-reparo. No entanto, o tratamento endovascular não foi associado com uma redução na taxa de morte por qualquer causa. As taxas de complicações relacionadas com o enxerto e com reintervenções foram maiores reparo endovascular, e também foi mais caro.

Estudo multicêntrico internacional mostra que a endarterectomia carotídea deve continuar o tratamento de escolha nos pacientes com estenose carotídea sintomática.
International Carotid Stenting Study investigators. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375(9719):985-97.

Stents são uma alternativa de tratamento para a endarterectomia carotídea na estenose carotídea sintomática, mas estudos anteriores não demonstraram eficácia e segurança equivalentes. Este estudo comparou a segurança do stent da artéria carótida com a endarterectomia carotídea.
O International Carotid Stenting Study (ICSS) é um estudo multicêntrico internacional randomizado e controlado, onde os pacientes com estenose sintomática da artéria carótida foram divididos aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para receber implante de stent da artéria carótida ou endarterectomia carotídea. O desfecho primário do estudo é a taxa em 3 anos de acidente vascular cerebral fatal ou incapacitante em qualquer território, o que não foi analisado ainda. O principal desfecho para a análise provisória de segurança foi a taxa em 120 dias do acidente vascular cerebral, morte ou infarto do miocárdio. A análise foi por intenção de tratar (ITT).
O estudo incluiu 1.713 pacientes (grupo stent, n=855; grupo endarterectomia, n=858). Entre aleatorização e 120 dias, houve 34 eventos (4,0%) de AVC desabilitante ou morte no grupo com stent em comparação com 27 (3,2%) eventos no grupo endarterectomia. A incidência de AVC, morte ou infarto do miocárdio foi de 8,5% no grupo com stent em comparação com 5,2% no grupo endarterectomia (p = 0,006). Riscos de qualquer AVC e morte por qualquer causa foram maiores no grupo com stent do que no grupo endarterectomia. Três infartos do miocárdio peri-procedimento foram registrados no grupo com stent, que foram todos fatais, em comparação com quatro, todos não-fatais, no grupo endarterectomia. Houve um caso de paralisia do nervo cranial no grupo com stent em comparação com 45 no grupo da endarterectomia. Houve também menos hematomas, de qualquer gravidade no grupo stent do que no grupo endarterectomia (31 vs 50 eventos, p = 0,0197).
Na conclusão do grupo, acompanhamento de longo prazo é necessário para estabelecer a eficácia do stent de artéria carótida em comparação com endarterectomia. Entretanto, a endarterectomia carotídea deve continuar o tratamento de escolha para os pacientes adequados para a cirurgia.

Associação de inibidor de bomba de prótons e clopidogrel relacionados com aumento do risco de infarto do miocárdio.
Stockl KM, et al. Risk of rehospitalization for patients using clopidogrel with a proton pump inhibitor. Arch Intern Med. 2010;170(8):704-10.

Recentes análises clínicas têm sugerido que os inibidores da bomba de prótons (IBP) podem modificar o efeito antiplaquetário do clopidogrel.
Este estudo de coorte retrospectivo foi realizado com pessoas matriculadas em um plano de seguro saúde para avaliar resultados clínicos adversos em pacientes em uso de clopidogrel mais um IBP em comparação com o clopidogrel sozinho. Os pacientes que receberam alta do hospital após o infarto do miocárdio (IM) ou a colocação de stent coronário e tratados com clopidogrel mais um IBP (n = 1.033) foram pareados 1:1 (usando pontuação de propensão) com pacientes com fatores de risco cardiovascular semelhantes tratados com clopidogrel sozinho. Reinternações por IAM ou colocação de stent coronário foram avaliados por até 360 dias. Uma sub-análise foi conduzido para estudar o impacto de pantoprazol sódico, o IBP mais utilizado.
Os pacientes que receberam clopidogrel mais um IBP tiveram um risco 93% maior de hospitalização por infarto do miocárdio (P = 0,03) e um risco 64% maior de reinternação por IAM ou colocação de stent coronário (P = 0,005) do que pacientes que receberam clopidogrel sozinho. Aumento do risco de hospitalização por infarto do miocárdio ou colocação de stent coronário também foi observado para o subgrupo de pacientes que receberam clopidogrel mais pantoprazol (P = 0,008).

Na conclusão, os pacientes que receberam clopidogrel mais um IBP tiveram um risco significativamente maior de hospitalização por infarto do miocárdio ou colocação de stent coronário do que pacientes que receberam clopidogrel sozinho. Ensaios clínicos prospectivos e análises laboratoriais de interações bioquímicas são necessários para melhor avaliar o impacto potencial dos IBPs sobre a eficácia do clopidogrel.