01/06/2010

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.brr

Editores Associados:
Luciano Albuquerque – alb.23@terra.com.

Prezados amigos

Este é o sexto número do Boletim Científico da SBCCV, com a série completando agora o quarto ano de existência. A seleção de artigos tem abrangido tópicos de interesse clínico e cirúrgico, com importância para todos os profissionais da área; cirurgiões, clínicos, intensivistas, hemodinamicistas, anestesistas, perfusionistas, entre outros. Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico abaixo. Ressaltamos que comentários, sugestões e críticas são bem-vindas e devem ser enviadas diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Resultados do estudo MASS II – dez anos de acompanhamento – reforçam a efetividade da cirurgia de revascularização miocárdica no tratamento da doença coronária multiarterial
Hueb W, et al. Ten-Year Follow-Up Survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). A Randomized Controlled Clinical Trial of 3 Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation. 2010;122:949-957.

O objetivo foi comparar aos 10 anos de seguimento os pacientes com doença coronária multiarterial, angina estável e função ventricular preservada submetidos a angioplastia coronária percutânea, cirurgia de revascularização miocárdica e tratamento clínico. Os desfechos primários foram mortalidade, infarto transmural ou angina refratária que necessitasse de revascularização. Todos os dados foram analisados de acordo com a intenção de tratar. Em uma única instituição, 611 pacientes foram randomizados para revascularização do miocárdio (n = 203), angioplastia (n = 205) ou tratamento clínico (n = 203). As taxas de sobrevivência de 10 anos foram 75% para cirurgia, 75% com angioplastia e 69% com terapia médica (P = NS). As taxas de infarto do miocárdio foram de 10% para cirurgia, 13% para angioplastia e 21% no grupo clínico (P <0,010). Revascularizações adicionais foram necessárias em 7,4% dos pacientes cirúrgicos, em 42% dos casos submetidos a angioplastia e 40% daqueles tratados clinicamente (P <0,001). Análise de regressão logística demonstrou uma maior incidência de eventos combinados nos pacientes do grupo clínico, em relação aos operados e nos casos submetidos a angioplastia em relação aos operados. Além disso, a sobrevida livre de angina foi de 64% para cirurgia, 59% para angioplastia, e 43% para estratégia conservadora (P <0,001). Na conclusão, em comparação com a cirurgia de revascularização miocárdica, a terapia clínica foi associada com uma incidência maior de infarto do miocárdio subseqüentes, uma maior taxa de revascularização adicional, uma maior incidência de morte cardíaca, com um risco 2,29 vezes maior de eventos combinados. Angioplastia percutânea foi associada a uma maior necessidade de revascularização adicional, uma maior incidência de infarto do miocárdio e um risco 1,46 vezes maior de eventos combinados, em relação à estratégia cirúrgica. Além disso, cirurgia foi melhor do que o tratamento clínico na eliminação da angina.

Comentário: O seguimento de 10 anos do ensaio MASS II confirma a informação prévia de que, em pacientes multiarteriais com angina estável, a cirurgia apresenta menores taxas de desfechos combinados, em comparação a angioplastia percutânea e ao tratamento clínico. Embora não tenha sido detectada diferença significativa na mortalidade, a cirurgia foi um preditor independente de maior sobrevida livre de eventos e apresentou melhor desempenho no controle da angina.

Documento da AHA/ACC revisa os dados atuais sobre procedimentos
Coady MA, et al. Surgical management of descending thoracic aortic disease: open and endovascular approaches: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:2780- 2804.

A mais recente Diretriz da American Heart Association (AHA) sobre o tratamento cirúrgico das doenças da aorta torácica salienta que a durabilidade do tratamento endovascular ainda não foi provada e que não há ainda um estudo randomizado conclusivo, comparando as estratégias de cirurgia aberta versus o tratamento endovascular. Este novo consenso, escrito em conjunto pela American Heart Association, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine , é um dos mais completos e um excelente documento para inteirar-se completamente das diversas abordagens disponíveis, e quais são os resultados de cada modo de intervenção. O reparo cirúrgico aberto continua a ser o "padrão ouro" no tratamento das doenças da aorta torácica, pois fornece resultados duradouros, pois, apesar de os resultados mais antigos do reparo aberto terem apresentado taxas de mortalidade perioperatória entre 12% e 44%, a literatura mais recente aponta um substancial aprimoramento, com mortalidade de 4% a 9% e incidência de paraplegia de 3%, em centros com alto volume cirúrgico. Entretanto, é preciso reconhecer que a abordagem minimamente invasiva / endovascular é atraente e aplicável, principalmente para pacientes idosos ou com comorbidades significativas, que possam torná-los impróprios para o reparo aberto convencional. Mesmo que o FDA tenha aprovado três endopróteses de aorta torácica, que demonstraram boa durabilidade pós-implante em cinco anos, o contínuo e estreito acompanhamento desses pacientes é recomendado. A necessidade de um número maior de reintervenções no seguimento tardio de pacientes submetidos ao implante de endopróteses recobertas sustenta a recomendação de que, "em pacientes jovens, o implante de endopróteses deve ser visto com cautela, pois a durabilidade em longo prazo destes dispositivos individuais é praticamente desconhecida", concluem os autores, embora reconhecendo que os novos dispositivos provavelmente irão durar mais do que as próteses de primeira geração. Além disso, salienta que "também há uma escassez de estudos prospectivos randomizados e multicêntricos na literatura, comparando as duas intervenções". A maioria dos estudos refere-se à experiência de um único centro, ou ao registro de vários grupos, com limitações metodológicas importantes.
 

Estudo não demonstra eficácia da acetilcisteina na nefropatia induzida por
Thiele H, et al. Impact of high-dose N-acetylcysteine versus placebo on contrast-induced nephropathy and myocardial reperfusion injury in unselected patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. The LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzig Immediate PercutaneouS Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55(20):2201-9.

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da N-acetilcisteína na nefropatia induzida por contraste e na lesão de reperfusão, em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia primária, com moderado volume de contraste. Pacientes submetidos a angioplastia primária foram randomizados para receberem altas doses de N-acetilcisteína (2 x 1200 mg / dia para 48 h, n = 126), ou placebo associado a hidratação ótima (n = 125). Os dois desfechos primários foram: 1) a ocorrência de aumento de pelo menos 25% no nível sérico de creatinina em até 72 h após a randomização e 2) uma redução na lesão de reperfusão medida como índice de salvamento miocárdico, por ressonância magnética. O volume médio de um agente de contraste iso-osmolar durante a angiografia foi de 180 ml no grupo N-acetilcisteína e 160 ml no grupo placebo. A nefropatia induzida por contraste ocorreu em 14% do grupo N-acetilcisteína e em 20% do grupo placebo (p = 0,28). O índice de recuperação do miocárdio também não foi diferente entre os dois grupos de tratamento (p = 0,36). Marcadores de estresse oxidativo foram reduzidos em até 20% no grupo Nacetilcisteína (p <0,05), enquanto nenhuma alteração foi evidente no grupo placebo. Na conclusão dos autores, altas doses de N-acetilcisteína endovenosa reduzem o estresse oxidativo. No entanto, ela não fornece benefício clínico adicional ao placebo, em relação à ocorrência de nefropatia induzida por contraste e de lesão de reperfusão, em pacientes com infarto do miocárdio, submetidos a angioplastia com doses moderadas de meio de contraste e hidratação ideal.

Comentário:O ensaio LIP-N-ACC, desenhado para mostrar o efeito protetor da Nacetilcisteína sobre a nefropatia induzida por contraste e a lesão miocárdica de reperfusão em pacientes com IAM submetidos à angioplastia, não atingiu seus objetivos. Apesar de claramente reduzir o estresse oxidativo, o uso da Nacetilcisteína não reduziu a taxa de nefropatia, nem alterou o índice de salvamento do miocárdio, ou mesmo a taxa de eventos combinados. Entretanto, o estudo vem recebendo algumas críticas, principalmente relativas ao tamanho da amostra, considerada insuficiente para detectar diferenças em desfechos maiores, e potencialmente indutoras de erro tipo II, mesmo nas variáveis quantitativas.

MAIN-COMPARE – Resultados de 5 anos de seguimento.
Park DW, et al. Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization) registry. J Am Coll Cardiol. 2010;56(2):117-24..

O objetivo foi comparar os resultados em longo prazo do tratamento percutâneo com stents versus cirurgia de revascularização, em pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda (TCE) desprotegido. Foi avaliada uma coorte de 2.240 pacientes com lesão de TCE que receberam stents coronarianos (n = 1.102; 318 com stents convencionais e 784 com stents farmacológicos), ou submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (n = 1.138), e acompanhados durante 3-9 anos (mediana 5,2 anos). Os resultados de 5 anos, analisando desfechos (1)morte, (2)morte, infarto e/ou AVC, e (3)revascularização do vaso alvo foram comparados utilizando-se análise por escores de propensão. Após ajuste para as diferenças nos fatores de risco de base, o risco de 5 anos de morte e o risco combinado de morte, infarto ou AVC não foram significativamente diferentes em pacientes submetidos a stent vs cirurgia de revascularização do miocárdio. Entretanto, o risco de nova revascularização foi significativamente maior no grupo com stent do que nos pacientes operados (p <0,001). Resultados semelhantes foram obtidos nas comparações de stent convencional com revascularização miocárdica, e de stents recobertos com revascularização miocárdica. Após análise de correspondência por escore de propensão, os resultados se mantiveram consistentes. Na conclusão, em 5 anos, o implante de stent demostrou taxas semelhantes de mortalidade, e de desfecho composto de morte, infarto do miocárdio ou AVC, mas taxas mais elevadas de nova revascularização, em comparação com cirurgia, para pacientes com doença de TCE não protegido.

Comentário: O registro MAIN-COMPARE traz novos dados após a publicação do estudo SYNTAX, sobre os resultados do implante de stents em doença de TCE não protegido, em comparação com o tratamento padrão-ouro, a CRM. Como é um registro, há diferença da população estudada e comparada, com os pacientes com doença mais avançada sendo tratados cirurgicamente e os de menor risco com o percutâneo. Em 5 anos, não houve diferença nos desfechos morte, IAM ou AVC entre as intervenções, mas a necessidade de nova revascularização do vaso alvo foi 5 vezes maior nos pacientes submetidos ao implante de stents, independente da utilização de stents convencionais (RC 4,9) ou recobertos (RC 6,5). A despeito da sugerida segurança no implante de stents em TCE não protegido, em termos de desfechos ditos "duros", surpreendeu aos autores a elevada taxa de 6 reestenoses com necessidade de nova revascularização, no grupo que recebeu stents recobertos. Os autores recomendam ainda cautela em relação à reprodutibilidade destes resultados, pois as angioplastias em todos os 12 centros participantes foram realizadas por intervencionistas com larga experiência e com retaguarda de equipe cirúrgica.

Desproporção prótese-paciente prediz degeneração valvar estrutural em óteses cardíacas.
Flameng W, et al. Prosthesis-Patient Mismatch Predicts Structural Valve Degeneration in Bioprosthetic Heart Valves. Circulation. 2010;121:2123-2129.

A desproporção prótese-paciente após a substituição da válvula aórtica resulta em distúrbio no desempenho da válvula, associado com gradientes de pressão aumentada. No entanto, não se sabe se isso pode estar relacionado à deterioração estrutural da prótese no futuro. Em 564 pacientes (idade média 74 ± 5 anos) que recebem prótese biológica aórtica, o seguimento clínico (mediana de 6,1 anos) foi analisado, incluindo o ecocardiograma. Deterioração estrutural foi diagnosticada em 40 pacientes (7%), com estenose grave em 24 casos e refluxo em 16. Em pacientes com desproporção prótese-paciente, definida como índice de área efetiva do orifício valvar <0,85 cm2/m2 (n = 285), a causa predominante da disfunção foi estenose, enquanto que quando não de caracterizava desproporção (n = 279), a maioria das falências de prótese se devia a insuficiência (P <0,05). Análise multivariada revelou que a desproporção prótese-paciente e prótese de tamanho 21 mm foram preditores independentes de deterioração da válvula em longo prazo (P = 0,04 e P = 0,02, respectivamente). Enquanto em pacientes sem desproporção, a deterioração estrutural começa a ocorrer após 9 anos do implante, principalmente por incompetência (79% dos casos), pacientes com baixo índice de área valvar efetiva começam a desenvolver falência estrutural da prótese após 2 a 3 anos do implante, principalmente por estenose (81% dos casos). Na conclusão. os dados sugerem que em pacientes submetidos a troca valvar, a deterioração estrutural do tipo estenose é mais precoce, está relacionada à desproporção prótese-paciente e é portanto de ocorrência evitável. A falência da prótese por insuficiência, entretanto, é um fenômeno tempo-dependente, que não se relaciona com a presença ou não baixo índice de orifício valvar efetivo.

Intervenção na artéria não-culpada aumenta risco na intervenção em árdio com supra de ST.
Toma M, et al. Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: Insights from the APEX-AMI trial. Eur Heart J. 2010; 31(14):1701-7

O objetivo foi analisar a incidência e tendência em intervir na artéria não culpada do infarto durante a angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP) em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra de ST e os resultados depois de 90 dias de seguimento. Foram analisadas a incidência e a tendência em intervir na artéria não culpada do infarto com supra do segmento ST durante a angioplastia e os resultados depois de 90 dias. Foram submetidos a angioplastia primária 5.373 no estudo APEX-AMI, sendo que 2201 apresentavam doença coronária multiarterial. Destes, 217 (9,9%) foram submetidos também a angioplastia de artérias não-relacionada ao infarto, enquanto que 1.984 (90,1%) foram submetidos somente a angioplastia da artéria culpada do infarto. Após 90 dias ocorreram mais mortes, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico no grupo que realizou a angioplastia de artérias não relacionadas ao infarto quando comparado ao grupo que realizou somente a angioplastia da artéria culpada (12,5 vs 5,6%, P <0,001). Após o ajuste estatístico para o grupo e procedimentos realizados a mortalidade ainda foi maior no grupo que realizou angioplastia de artérias que não estavam relacionadas ao infarto após 90 dias de seguimento (P <0,001 ). Na conclusão dos autores, a intervenção em artérias não-culpadas durante angioplastias percutâneas primárias em infarto agudo do miocárdio com supra do seguimento ST causou aumento da mortalidade após 90 dias. Esta informação deve desencorajar a angioplastia primária em outras artérias que não a responsável pelo infarto em curso.

Impacto do volume atrial esquerdo no resultado clínico da regurgitação ânica
Le Tourneau T et al. Impact of Left Atrial Volume on Clinical Outcome in Organic Mitral Regurgitation J Am Coll Cardiol 2010, 56 : 570-578

Foi estudada a associação entre o tamanho do átrio esquerdo no momento do diagnóstico de insuficiência mitral e a evolução clínica do paciente. Estudo prospectivo com 492 pacientes (63 ± 15 anos, 60 % de homens) em ritmo sinusal, com insuficiência mitral (volume regurgitante 68 ± 42 ml / batimento) foram submetidos a ecocardiografia para: quantificar a gravidade da insuficiência mitral, o volume átrio esquerdo e as medidas do ventrículo esquerdo. Os resultados do tratamento médico e cirúrgico foram analisados. O volume médio do átrio esquerdo (AE) indexado pela superfície corpórea foi de 55 ± 26 ml/m2 (<40 ml/m2 em 158, 40-59 ml/m2 em 160, e Q 60 ml/m2 em 174 pacientes). Com tratamento médico, a sobrevida de 5 anos foi de 80 ± 2,9% e de eventos cardíacos (fibrilação atrial ou início de insuficiência cardíaca) foram de 28 ± 3%. O tamanho do átrio esquerdo indexado pela superfície corpórea foi associado com a sobrevivência sendo que para cada incremento de 10 ml/m2 8 houve 1,3 vezes mais chance de óbito. Pacientes com volume indexado maior que 60 ml/m2 tiveram menor sobrevida em 5 anos do que aqueles com nenhum ou discreto aumento do átrio esquerdo (p <0,0001). Comparado com os pacientes com índice de AE <40 ml/m2, aqueles com índice de AE Q 60 ml/m2 apresentaram maior mortalidade e de eventos cardíacos com o tratamento médico. A cirurgia na valva mitral foi associada com diminuição da mortalidade e de eventos cardíacos, após a cirurgia, os pacientes com índice do AE Q 60 ml/m2 versus <60 ml/m2 não apresentaram aumento de mortalidade ou de eventos cardíacos. Na conclusão, em pacientes com insuficiência mitral o tamanho do átrio esquerdo indexado pela superfície corpórea de forma proporcional pode ser um marcador de risco importante. Este marcador de risco é particularmente importante porque a cirurgia mitral nesses pacientes pode melhorar muito o resultado. O volume do átrio esquerdo pode ser medido na prática clínica rotineira na estratificação de risco e para tomada de decisão clínica em pacientes com insuficiência mitral

Perspectiva: Este estudo prospectivo sugere que o aumento do átrio esquerdo (expresso como índice de volume do átrio esquerdo) é um forte preditor de resultado em pacientes com insuficiência mitral. Este estudo também sugere que apesar da ausência de critérios convencionais para a cirurgia da insuficiência mitral a intervenção precoce é superior quando comparado apenas ao tratamento médico. Apenas uma ressalva deve ser lembrada: outros fatores podem influir na dilatação do AE, tais como: fibrilação atrial e hipertensão arterial sistêmica devendo estes fatores serem considerados para se indicar a cirurgia.

Outro cardiologista acusado de fraude por procedimentos desnecessários nos EUA pode ser condenado a até 40 anos de prisão.
Nainggolan L. Another Maryland cardiologist in hot water over unnecessary procedures. Disponível em: www.theheart.org/article/1118641.do

Outro cardiologista em Maryland foi acusado de realizar procedimentos desnecessários em vários pacientes ao longo de vários anos. Dr. John R McClean foi indiciado sob acusação de fraude por um júri federal em Baltimore. Ele supostamente colocou centenas de stents que não eram necessários e realizava ECGs, ecocardiogramas, testes de esforço e exames de medicina nuclear desnecessários no valor de milhões. Se condenado, ele pode pegar até 40 anos de prisão. McClean abriu mão de sua licença há três no Hospital Península Regional Medical Center após sindicância interna sobre procedimentos desnecessários com stents. A acusação alega que o Dr. McClean violou a confiança de seus pacientes e fez registros falsos no prontuário médico para justificar o implante de stents 9 cardíacos desnecessários, disse o procurador Rod J Rosenstein em um comunicado. O advogado de McClean, Richard W Westling, disse que seu cliente estava "entristecido" pelas acusações: "Vamos defender vigorosamente este caso em julgamento e estamos confiantes de que o Dr. McClean será inocentado." De acordo com documentos judiciais citados pelo jornal, McClean teve que reembolsar mais de uma dúzia de doentes e suas seguradoras por stents que ele admitiu que eram medicamente desnecessários, sugerindo que sua visão ruim foi a culpada por seu mau julgamento. Mas permanece incerto porque nenhuma ação foi tomada contra a licença médica de McClean quando ele renunciou sua permissão de atender no Hospital Península Regional Medical Center em 2007. Sua licença médica foi renovada e agora irá expirar somente em 2011. Sua denúncia pode estar ligada à investigação com outro cardiologista de Maryland, Dr Mark Midei, que também é acusado de realizar procedimentos desnecessários, desta vez no St Joseph's Medical Center. Dr Midei teve seus direitos suspensos há mais de um ano atrás, em virtude, de dúzias de processos que esta sendo acusado. Midei nega as acusações e não foi indiciado criminalmente até o momento. O jornal Baltimore Sun, que tem investigado há muito tempo o caso Midei, informou em Junho que o funcionário do Estado que primeiro pediu um inquérito sobre as atividades de Midei, Del Peter A Hammen, pediu aos órgãos estaduais para extender a sua investigação e incluir outros médicos que também podem ter realizado segundo ele: "um número elevado de procedimentos invasivos com stent desnecessários". No ano passado, o cardiologista Dr. Louisiana Mehmood Patel foi sentenciado à 10 anos de prisão federal por fraude no sistema de saúde, incluindo 51 acusações de faturamento fradulento as companhias de seguro saúde privado e público em procedimentos médicos desnecessários.

Publicada as diretrizes européias de fibrilação atrial.
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;31(19):2369-429.

Uma série de novas recomendações para o tratamento da fibrilação atrial foi divulgada na semana passada pela Sociedade Européia de Cardiologia (SEC) 2010. Esta é a primeira vez que a sociedade européia emite uma diretriz independente sobre fibrilação atrial (FA). Anteriormente, a diretriz européia foi feita em conjunto com a American Heart Association e o American College of Cardiology. Em destaque foram criados:

1. Escore para os sintomas da fibrilação atrial

2. Criação da fibrilação atrial de "longa persistência" como uma categoria de pacientes que se beneficiam com a anticoagulação para se evitar novos acidentes vasculares cerebrais.

3. Conselhos de como usar o antiarrítmico dronedarona (Multaq, da Sanofi-Aventis)

4. Indicações formais do uso de ablação

5. Recomendações sobre como evitar a fibrilação atrial em pacientes de alto risco

6. Conselhos em "situações especiais".

Segundo o coordenador da diretriz de FA européia há uma epidemia de FA com 1 a 2% da população sendo afetada e isto irá aumentar pelo envelhecimento da população. A nova diretriz foi feita em conjunto com a European Heart Rhythm Association (EHRA) e Associação Européia de Cirurgia Cardiotorácica (EACTS). A nova diretriz tem um escore de sintomas semelhante à classe funcional utilizada em insuficiência cardíaca. Esta pontuação é chamada de índice EHRA e destina-se a tentar obter uma melhor descrição do estado sintomático de um paciente, uma vez que grande parte do tratamento da FA é sintoma-dependente. Outra categoria foi acrescentada à classificação de FA: paroxística (FA com duração inferior a sete dias); FA persistente (sete dias a um ano) e da FA permanente. A FA permanente com duração superior a um ano foi criada e são os candidatos à terapia de ablação. O perfil de risco para acidente vascular cerebral em pacientes com FA foi refinado sendo uma evolução do já existente CHADS2. Criaram o sistema CHA2DS2-VASc, este sistema inclui pontos adicionais para faixas etárias especificas, para a presença de doença vascular e sexo feminino. Também ligado a este sistema foi criado o escore HAS-BLED que é utilizado para avaliar os pacientes sob risco de sangramento durante a anticoagulação. Outro foco da nova diretriz é que a FA não deve ser tratada apenas por cardiologistas, mas também por especialistas de outras áreas da medicina, incluindo geriatras e médicos gerais. Quanto ao controle da freqüência cardíaca, a diretriz introduz a noção de que o controle da freqüência com <110 BPM é satisfatório e que não precisamos de uma freqüência de 80 BPM em repouso. Esta recomendação é baseada no estudo RACE-2. A diretriz incorpora o uso de uma nova droga antiarrítmica, a dronedarona, para o controle do ritmo. A ablação por cateter foi muito discutida na diretriz sendo agora indicada formalmente na diretriz atual. A diretriz atual indica a ablação em pacientes com FA sem uso prévio de antiarrítmicos caso apresentem FA paroxística, não tenham doença cardíaca prévia ou não desejem tomar antiarrítmicos. A diretriz também tenta aconselhar em uma série de "situações especias". Por exemplo, atletas com AF, é sabido que o tratamento com medicamentos é 11 muitas vezes difícil. Na nova diretriz é sugerido a ablação ou que os pacientes tomem a medicação somente quando apresentem FA. Finalmente, foram introduzidas na diretriz recomendações nas terapias que visem tratar os pacientes antes que apresentem FA como o uso de inibidores de enzima conversora, bloqueadores do receptor de angiotensina e estatinas.

Metanálise mostra que resultados clínicos são semelhantes em pacientes tratados com stents convencionais ou farmacológicos.
Greenhalgh J, et al. Drug-eluting stents versus bare metal stents for angina or acute coronary syndromes. Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;5:CD004587.

Os stents com drogas farmacológicas foram desenvolvidos a fim de reduzir a reestenose de artérias coronárias tratadas com stents. No entanto, estes stents farmacológicos são mais caros e há uma necessidade de avaliar os seus benefícios clínicos antes de recomendar o seu uso. O objetivo feste trabalho foi analisar evidências de ensaios clínicos randomizados (ECRs) para avaliar o impacto dos stents farmacológicos (EF) em relação aos stents convencionais (EC) na redução de eventos cardíacos. O registro central de Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL), MEDLINE (1990 - abril 2009) e EMBASE (1980 - Janeiro de 2009) foram pesquisados. Foram incluídos ECRs comparando o stent farmacológico com o stent convencional em pacientes com angina estável ou síndrome coronária aguda. Extração de dados incluiu taxas de eventos compostos (eventos adversos cardíacos maiores); morte, infarto agudo do miocárdio (IAM), revascularização da lesão-alvo (RLA), revascularização do vaso alvo (TVR) e trombose. A síntese dos dados incluídos na meta-análise foram taxa de eventos compostos, a morte, IAM e revascularização, apresentados como odds ratio com intervalo de 95% de confiança (IC), utilizando um modelo de efeito fixo. Foram incluídos 14.500 pacientes em 47 estudos clínicos. Não houve diferença estatisticamente significante na morte, infarto agudo do miocárdio ou trombose entre os dois tipos de stent. Houve melhor resultado para eventos compostos como revascularização da artéria alvo e da lesão alvo com os stents farmacológicos. Para eventos compostos, houve melhor revascularização da artéria alvo com o uso de stents revestidos com sirolimus, paclitaxel, everolimus, dexametasona, zotarolimus e (até certo ponto) tacrolimus. Estes efeitos são demonstrados no acompanhamento a longo prazo. As análises do subgrupo (por exemplo diabéticos) em grande parte reflete esses resultados. Na conclusão, os stents farmacológicos com liberação de sirolimus, paclitaxel, dexametasona e zotarolimus reduzem eventos cardíacos. No entanto, esta redução de eventos é devida a menores taxas de revascularização repetidas. Não há nenhuma evidência na diminuição das taxas de morte, infarto do miocárdio ou 12 trombose com o uso destes stents. O aumento do custo de stents farmacológicos e a ausência de provas de benefício da sua relação custo-benefício têm levado a limitar e/ou regular o seu uso pelas agências financiadoras de saúde.

Implante transcateter de valva-em-valva para tratamento de biopróteses degeneradas.
Webb JG, et al. Transcatheter Valve-in-Valve Implantation for Failed Bioprosthetic Heart Valves. Circulation. 2010;121(16):1848-57.

A maioria das próteses valvares cardíacas atualmente implantadas são válvulas biológicas onde a degeneração é esperada. Reoperações para troca valvar são associadas a morbidade e mortalidade. O implante transcateter de válvulas cardíaca dentro de uma bioprótese já existente pode ser uma alternativa menos invasiva. O implante da válvula transcateter dentro de outra prótese previamente implantada foi realizado em 24 pacientes de alto risco. A prótese valvar degenerada estava na posição aórtica em 10 pacientes, mitral em 7 pacientes, pulmonar em 6 pacientes e tricúspide em 1 paciente. O implante foi bemsucedido em todos os pacientes. Nenhum paciente faleceu durante o procedimento e a mortalidade após 30 dias do procedimento foi de 4,2%. A mortalidade foi relacionada principalmente com a curva de aprendizagem. No préoperatório 88% dos pacientes estavam em classe funcional III ou IV; no último seguimento, 88% dos pacientes estavam em classe I ou II. O tempo médio de seguimento foi de 135 dias com o máximo de seguimento de 1045 dias e 91,7% dos pacientes continuavam vivos com a prótese funcionando satisfatoriamente. O implante transcateter de prótese valvar dentro de outra previamente implantada é uma opção e todas as próteses cardíacas foram passíveis de receber este tipo de tratamento. Pacientes de alto risco podem se beneficiar deste tipo de tratamento menos invasivo.