01/01/2009

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Estamos iniciando o ano de 2009 e este é o primeiro número do Boletim Científico da SBCCV, com a série completando agora o terceiro ano de existência.

A seleção de artigos tem abrangido tópicos de interesse clínico e cirúrgico, com importância para todos os profissionais da área; cirurgiões, clínicos, intensivistas, hemodinamicistas, anestesistas, perfusionistas, entre outros. Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revista@sbccv.org.br

Ressaltamos que comentários, sugestões e críticas são bem-vindos e devem ser enviadas diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra –revista@sbccv.org.br

O debate continua. Novas evidências se a revascularização miocárdica extensa demais afeta resultados.
Chu D, et al. The impact of placing multiple grafts to each myocardial territory on long-term survival after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:60-64.

A revascularização miocárdica incompleta diminui sobrevida em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, mas os efeitos da realização de múltiplos enxertos para cada uma das principais artérias com oclusão em cada território são desconhecidos. O objetivo foi determinar o impacto na sobrevivência em longo prazo após a cirurgia de revascularização do miocárdio de colocar vários enxertos em cada território miocárdico.
Foram analisados dados de 1.129 pacientes consecutivos que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio entre 1997 e 2007 e compararam-se os resultados entre os pacientes com enxertos múltiplos para cada uma das principais artérias com estenose em cada território (n=549) com as dos pacientes que receberam enxertos únicos em cada território (n=580).
Os pacientes que receberam enxertos múltiplos tiveram tempo mais longo de circulação extracorpórea e de clampeamento aórtico do que os pacientes que receberam enxerto único por território. Os grupos de pacientes apresentaram resultados precoces semelhantes, incluindo mortalidade em 30 dias (1,3% vs 1,4%, P>0,999) e incidência de eventos cardíacos adversos maiores (2,9% vs 2,2%, P=0,57). As curvas de sobrevida em 10 anos também foram semelhantes
entre os grupos (P=0,74).
Os autores concluem que os pacientes que receberam enxertos múltiplos para cada uma das principais artérias doentes em cada território tiveram desfechos semelhantes àqueles que receberam enxerto único por território. Realizar múltiplos enxertos para cada uma das principais artérias de cada território aumenta o tempo operatório e não melhora sobrevida em longo prazo.

Sociedades médicas nos EUA emitem diretrizes para revascularização miocárdica baseada em situações clínicas.
Patel MR, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 appropriateness criteria for coronary revascularization. Circulation published online Jan 8, 2009; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191768. Disponivel em: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.108.191768v1.

As sociedades médicas nos Estados Unidos (American College of Cardiology Foundation (ACCF), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons e American Association for Thoracic Surgery) emitiram diretrizes baseadas em cenários clínicos onde a revascularização coronária é freqüentemente considerada. Os cenários clínicos foram desenvolvidas para mimetizar situações comuns encontradas na prática diária e incluir informações sobre 3 estado dos sintomas, a extensão da terapia médica, nível de risco avaliado pelos testes não-invasivos e anatomia coronariana. Aproximadamente 180 cenários clínicos foram desenvolvidos e pontuada por um painel técnico sobre uma escala de 1 a 9. A maior pontuação (7-9) indica que a revascularização seria uma estratégia adequada, a mais baixa (1-3) indica que seria inadequado ou não susceptível de melhorar os resultados e os escores médios indicando que a adequação da revascularização era incerta.
O objetivo é ajudar a decisão clínica quanto aos benefícios esperados a partir da revascularização miocárdica e vai ajudar a orientar futuras pesquisas.

Vinte anos de seguimento com a bioprótese porcina Biocor.
Mykén PSU, et al. A 20-year experience of 1712 patients with the Biocor porcine bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:76-81.

Estudos anteriores demonstraram que a bioprótese porcina St Jude Medical Biocor tem uma excelente durabilidade. São analisados neste estudo os 20 anos de seguimento do uso dessas biopróteses na Universidade Sahlgrenska, na Suécia.
Os dados foram obtidos de 1.712 pacientes submetidos a troca valvar (1.518 substituições da valva aórtica; 194 substituições da valva mitral) com biopróteses Biocor entre 1983 e 2003.
Aos 20 anos, a sobrevida após troca aórtica foi 17,7% ± 3,3% e após troca da valva mitral foi de 16,4% ± 4,7%. Livre de reoperação devido à deterioração estrutural da prótese foi 61,1% ± 8,5% e 79,3% ± 6,0%, após troca aórtica e mitral, respectivamente. Na valva aórtica analisando pacientes < 65 anos e < 65 anos, livre de reoperação devido à deterioração estrutural da prótese foi de 44,5%± 9,2% e 92,1% ± 3,9%, respectivamente. Os valores equivalentes, em valva mitral foram 75,2% ± 7,6% e 88,0% ± 8,1%, respectivamente.
Os autores concluem que os 20 anos de seguimento confirmam a excelente durabilidade tanto na posição aórtica como mitral da bioprótese porcina Biocor.

Estudo mostra que a síndrome vasoplégica é uma das complicações mais comuns após cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea.
Sun X, et al. Is incidence of postoperative vasoplegic syndrome different between off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting surgery? Eur J Cardiothorac Surg
2008;34:820-825.

A síndrome vasoplégica (SV) é uma condição potencialmente letal com aumento da mortalidade pós-operatória e outras morbidades. Vários estudos anteriores analisaram os resultados associados com a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) com circulação extracorpórea (CEC), mas pouco se sabe sobre a incidência da SV após a RM sem CEC.
Entre novembro de 2005 e junho de 2006, foram analisados 334 pacientes submetidos a cirurgias de RM com CEC e 362 sem CEC.
A incidência da SV nas cirurgias com CEC foi de 6,9% vs 2,8% sem CEC (p=0,01). No entanto, no ajuste multivariável, a cirurgia com CEC não alcançou significância estatística como fator de risco da SV (p=0,07). Em cirurgias de RM com CEC, FE do ventrículo esquerdo pré-operatória inferior a 35% e índice de massa corpórea elevado foram identificados como preditores de risco de SV, enquanto que cirurgia eletiva e uso de
b-bloqueadores foram associados com uma diminuição da taxa de SV. SV foi associado com maior permanência na UTI, tempo de ventilação pós-operatória e de internação hospitalar. A taxa de incidência de 2,8% de SV em cirurgias sem CEC torna-a maior do que as outras complicações observadas, à frente de AVC (0,8%), infarto do miocárdio (0,3%),
insuficiência renal (1,9%) e infecções maiores (2,5%).

Resultados tardios da cirurgia de revascularização miocárdica com enxertos arteriais versus cirurgia convencional.
Zacharias A, et al. Late Results of Conventional Versus All-Arterial Revascularization Based on Internal Thoracic and Radial Artery Grafting. Ann Thorac Surg 2009;87:19-26.

A utilização de um ou mais enxertos arteriais na cirurgia de revascularização miocárdica (RM) tem sido demonstrado melhorar a sobrevida em longo-prazo. No entanto, os benefícios presumíveis de sobrevida em longo prazo da RM somente com enxertos arteriais não foram ainda quantificados.
Foram comparados a sobrevida em 12 anos de dois grupos de pacientes multiarteriais submetidos a RM e que receberam 2 ou mais enxertos: (1) grupo enxertos arteriais (n=612; 297 triarteriais [49%]); e (2) grupo enxertos de artéria torácica interna e veia safena (ATI/VS) (n=4.131; 3.187 triarteriais [77%]).
Mortalidade precoce (30 dias) foi semelhante entre os dois grupos, enxertos arteriais e ATI/VS (1,30% vs 1,67%), enquanto que mortalidade tardia foi substancialmente maior para o grupo ATI/VS (13,9% vs 29,4%, p<0,0001).
Sobrevida em 12 anos foi significativamente melhor para o grupo enxertos arteriais (p<0,001), mas esse benefício só foi válido para os triarteriais (p <0,001) e não para os biarteriais (p=0,89). A análise multivariada também indicou um forte efeito de longo prazo da revascularização completa, em especial para o grupo de enxertos arteriais.
Em conclusão, a revascularização arterial está significativamente associada com melhor sobrevida em 12 anos, em comparação com o padrão ATI/VS, em especial para pacientes com doença triarterial. A revascularização completa é fundamental para maximizar os benefícios em longo prazo da estratégia de uso dos enxertos arteriais.

Substituição da aorta ascendente com uso de prótese tubular e valvar biológicas.
Kirsch MEW, et al. Bioprosthetic replacement of the ascending thoracic aorta: what are the options? Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:77-82.

Este artigo de revisão da literatura avaliou as diversas opções cirúrgicas que têm sido descritas para substituição da aorta ascendente por biopróteses. O aumento da idade dos pacientes e melhoria da durabilidade da última geração de biopróteses tem estimulado o uso de dispositivos bioprotéticos no cenário da substituição da aorta ascendente como uma alternativa aos condutos valvados mecânicos ou procedimentos “valve-sparing”. As opções reportadas incluem: (1) condutos valvares compostos usando biopróteses com suporte (stented bioprosthesis); (2) condutos valvares compostos usando bioprótese sem suporte (stentless bioprosthesis); (3) condutos valvados xenopericárdicos totais (troca da valva aórtica e aorta ascendente por próteses de pericárdio). Concluem que enxertos compostos valvares usando biopróteses sem suporte constitui uma opção segura e durável na substituição da aorta ascendente. Outras opções são de mais recente introdução e aguardam os resultados de médio prazo.

Enxertos de veia safena retirados por técnicas endoscópicas mostram alterações estruturais e funcionais.
Rousou LJ et al. Saphenous Vein Conduits Harvested by Endoscopic Technique Exhibit
Structural and Functional Damage. Ann Thorac Surg 2009;87:62-70.

Lesão do endotélio da veia safena durante a sua retirada impacta a patência após revascularização cirúrgica do miocárdio. Muitos centros estão adotando a retirada endoscópica da veia safena ao invés da técnica tradicional aberta para retirada da veia safena. O objetivo desse estudo foi comparar os efeitos dessas duas técnicas sobre a viabilidade estrutural e funcional do endotélio da veia safena usando imagem multifoton, imunofluorescência e técnicas bioquímicas.
A atividade de esterase, mobilização de cálcio e produção de óxido nítrico foram significativamente maiores no grupo aberto. A imunofluorescência e as técnicas de Western blot demonstraram uma alteração na distribuição anormal de caveolin e óxido nítrico sintase endotelial no grupo endoscópico.
Os autores concluem que a técnica endoscópica em um efeito negativo sobre o endotélio da veia safena, o que pode levar à diminuição da patência do enxerto e piores resultados para os pacientes operados.

Falta de sono está relacionado a calcificação de artérias coronárias.
King CR, et al. Short Sleep Duration and Incident Coronary Artery Calcification. JAMA.
2008;300(24):2859-2866.

A calcificação arterial coronária (CAC) é um preditor subclínico de doença coronariana e estudos recentes constataram que a duração do sono está correlacionada com os fatores de risco para CAC.
Este estudo procurou determinar se as medidas objetivas e subjetivas da duração e qualidade do sono estão associadas a incidência de calcificação ao longo de 5 anos e se os fatores de risco de calcificação medeiam a associação.
Foi incluída uma população de 495 participantes do CARDIA trial (homens e mulheres com idades compreendidas entre os 35-47 anos) e calcificação da artéria coronária foi medido por tomografia computadorizada em 2000-2001 e cinco anos após (2005-2006).
Maior duração do sono foi significativamente associada com menor incidência de calcificação de artéria coronária. Cada hora de sono a mais por noite foi associada com 33% de chance de redução de CAC. Os autores relatam que sono de pouca duração pode ter conseqüências danosas sutis para a saúde e recomendam pelo menos 6 horas de sono diárias. Estudos adicionais são necessários para confirmar os achados, elucidar os mecanismos subjacentes e determinar o impacto sobre o
aparecimento de eventos coronários.

Revascularização incompleta com intervenção coronária percutânea é comum e problemática em pacientes multiarteriais.
Análise do banco de dados do Estado de Nova Iorque. Hannan EL, et al. Incomplete Revascularization in the Era of Drug-Eluting Stents. Impact on Adverse Outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:17-25.

Este estudo procurou-se comparar os resultados de pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea com revascularização completa (RC) e revascularização incompleta (RI) na era dos stents com eluição de drogas, utilizando o New York State's Percutaneous Coronary Intervention Reporting System.
Foram identificados 11.294 pacientes com doença multiarterial com inserção de stents em 39 hospitais entre 1º de outubro de 2003 e 31 de dezembro de 2004.
Mortalidade e mortalidade/infarto do miocárdio foram comparados aos 18 meses em pacientes com RC e RI.
A revascularização incompleta foi realizada em um total de 7.795 pacientes (69,0%). Revascularização incompleta esteve associada à maior mortalidade de 18 meses e maior risco de IM/mortalidade em 18 meses. As taxas de sobrevivência ajustadas por risco na RC e RI foram 94,9% e 93,8% (p=0,01). Taxas de sobrevida/livres de MI foram 93,3% e 91,7% (p=0,002).
Os autores concluem que pacientes submetidos a ICP que recebem RI tem mais resultados adversos, mesmo na era dos stents com eluição de drogas e que isto tem implicações para a escolha do procedimento e acompanhamento pósprocedimento.

Maioria dos pacientes internados nos EUA com doença arterial coronária tem colesterol normal.
Sachdeva A, et al. Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: an
analysis of 136,905 hospitalizations in Get With the Guidelines. Am Heart J 2009; 157:111- 117.

Este estudo teve como objetivo analisar os níveis lipídicos em uma ampla população de pacientes hospitalizados com doença arterial coronária (DAC), mais comumente relacionadas a síndromes coronarianas agudas, com níveis lipídicos documentadas nas primeiras 24 horas de internação.
Das 231.986 internações hospitalares de 541 hospitais, níveis lipídicos foram documentados em 136.905 (59,0%). A média de níveis lipídicos foram LDL 104,9±39,8, HDL 39,7±13,2, e triglicérides 161±128 mg/dl. Antes da admissão,apenas 28.944 (21,1%) pacientes estavam recebendo medicamentos redutores de lípides.

Estudo VADT. Controle intensivo de glicose não reduziu eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2.
Duckworth W, et al. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2
Diabetes.. N Engl J Med. 2009;360(2):129-39.

Os efeitos do controle glicêmico intensivo sobre eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 de longa duração permanecem incertos.
Neste estudo foram randomizados 1.791 militares veteranos (idade média, 60,4 anos) e que tinham boa resposta ao tratamento de diabetes tipo 2 para receber controle glicêmico normal ou intensivo. O objetivo do grupo de terapia intensiva foi uma redução absoluta de 1,5 pontos percentuais na hemoglobina glicada, em comparação com a terapia padrão. O desfecho primário foi o tempo desde a aleatorização à primeira ocorrência de um evento cardiovascular importante, um composto de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte por causas cardiovasculares, insuficiência cardíaca congestiva, cirurgia para doença vascular, doença coronariana inoperável e amputação por gangrena isquêmica.
A mediana de seguimento foi de 5,6 anos. A mediana de hemoglobina glicosilada foi de 8,4% no grupo terapia-padrão e 6,9% no grupo terapia intensiva. O desfecho primário ocorreu em 264 pacientes no grupo-terapia padrão e 235 pacientes no grupo-terapia intensiva (P=0,14). Não houve diferença significativa entre os dois grupos em qualquer um dos componentes do desfecho primário ou na taxa de morte por qualquer causa (P=0,62). Não houve diferenças entre os dois grupos para complicações microvasculares. As taxas de eventos adversos, predominantemente hipoglicemia, foi 17,6% no grupo terapia-padrão e 24,1% no grupo terapia intensiva.
Os autores concluem que o controle glicêmico intensivo em pacientes com diabetes tipo 2 mal controlada não teve efeito significativo sobre as taxas de eventos cardiovasculares maiores, morte ou de complicações microvasculares.

Uso de estatinas antes de cirurgia cardíaca reduz probabilidade de delirium pós-operatório.
Katznelson R et al. Preoperative Use of Statins Is Associated with Reduced Early Delirium Rates after Cardiac Surgery. Anesthesiology 2009; 110: 67–73.

O uso de estatinas tem demonstrado diminuir a morbidade e mortalidade após grandes procedimentos cirúrgicos. O objetivo deste estudo foi determinar a associação entre a administração das estatinas no pré-operatório e o aparecimento do delírio pós-operatório em uma grande coorte prospectiva de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.
Os dados foram coletados prospectivamente em pacientes consecutivos submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea entre abril de 2005 e junho de 2006. Estatinas foram testadas para um possível efeito protetor.
Dos 1.059 pacientes analisados, 122 pacientes (11,5%) tiveram delirium durante a sua estada na unidade de cuidados intensivos. A administração de estatinas teve efeito protetor, reduzindo a chance de delírio em 46%. Preditores independentes de delírio pós-operatório incluíram idade avançada, depressão pré-operatória, disfunção renal pré-operatória, cirurgia cardíaca complexa, uso de balão intraaórtico e transfusão de sangue.
A administração pré-operatória de estatinas está associada com a redução do risco de delírio pós-operatório após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea.