01/03/2009
Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br
Prezados amigos
Este é o terceiro número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.
Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br
Em artigo do Lancet, dados de estudos randomizados revelam que cirurgia pode ser preferível à angioplastia em diabéticos e em idosos com doença multiarterial.
Hlatky MA, et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary
interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009;373(9670):1190-7.
Embora a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e a intervenção coronária percutânea (ICP) tenham sido comparados em vários ensaios randomizados, os seus efeitos em longo prazo sobre a mortalidade em subgrupos clínicos da doença coronária multiarterial são incertos. Este estudo realizou uma análise conjunta dos dados de ensaios clínicos randomizados para avaliar se os efeitos dos procedimentos sobre a mortalidade são modificados por características dos pacientes.
Foram agrupados dados de pacientes de dez ensaios aleatorizados para comparar a eficácia da CRM com ICP em função das características clínicas basais dos pacientes.
Dez ensaios participantes forneceram dados sobre 7.812 pacientes. Durante uma mediana de seguimento de 5,9 anos, 575 (15%) dos 3.889 pacientes submetidos à CRM faleceram, em comparação com 628 (16%) dos 3.923 pacientes submetidos a ICP (p=0,12). Em pacientes com diabetes (CRM, n=615; ICP, n=618), a mortalidade foi significativamente menor no grupo CRM do que no grupo de angioplastia, porém a mortalidade foi semelhante entre os grupos em pacientes sem diabetes. A idade dos pacientes modificou o efeito do tratamento sobre a mortalidade, com vantagem para a CRM em pacientes com 65 anos ou mais (p=0,002). O efeito do tratamento não foi modificado pelo número de artérias doentes ou de outras características basais.
Na interpretação, a mortalidade em longo prazo é similar após CRM e ICP em alguns subgrupos de pacientes com doença arterial coronariana multiarterial. A CRM pode ser melhor opção para pacientes com diabetes e os pacientes com 65 anos ou mais, pois foi encontrada menor mortalidade nestes subgrupos.
Metanálise publicada no Lancet mostra que as inovações em intervenção coronária percutânea não melhoraram resultados em doença arterial coronária não-aguda.
Trikalinos TA, et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery
disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet. 2009;373(9667):911-8.
Ao longo dos últimos 20 anos, angioplastia coronária transluminal percutânea com balão (ACTP), stents convencionais (SC) e stents farmacológicos (SF) sucederam um ao outro no tratamento da doença arterial coronária. Este estudo realizou uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados comparando estas intervenções entre si e com a terapia médica em pacientes com doença arterial coronária nãoaguda. Os desfechos analisados foram morte, infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio, revascularização da lesão alvo ou vaso alvo, e qualquer revascularização.
Sessenta e um ensaios elegíveis (compreendendo 25.388 pacientes) investigaram quatro das seis possíveis comparações entre as quatro intervenções; nenhum ensaio comparou diretamente o efeito dos SF com terapia médica ou ACTP. Em todas as comparações diretas ou indiretas, os sucessivos avanços na intervenção coronária percutânea não produziram melhorias detectáveis na morte ou infarto do miocárdio. A taxa de risco para as comparações indiretas entre SF e terapia médica foi de 0,96 (IC 95% 0,60-1,52) para o desfecho morte e 1,15 (0,73-1,82) para o infarto do miocárdio. Em contrapartida, foram registrados reduções seqüenciais significativas na revascularização da lesão alvo ou artéria alvo com SC comparado com ACPT e com SF comparado com SC. Na conclusão dos autores, as inovações seqüenciais do tratamento percutâneo da doença arterial coronariana não-aguda não mostraram evidência de efeito sobre os desfechos morte ou infarto do miocárdio quando comparados com a terapia médica. Estes resultados dão suporte para manter recomendação para otimizar a terapêutica médica como estratégia inicial de tratamento em pacientes com esta doença.
Cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea melhora resultados no infarto agudo do miocárdio.
Fattouch K, et al. Off-pump versus on-pump myocardial revascularization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:650-657.
A cirurgia de revascularização do miocárdio convencional com parada cardioplégica no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST está associada com alta mortalidade e morbidade. Os benefícios da cirurgia sem CEC neste grupo têm sido sugeridos e este estudo avaliou comparativamente o impacto desta técnica sobre os resultados clínicos. Entre fevereiro de 2002 e outubro 2007, 128 pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST foram submetidos a revascularização do miocárdio no prazo de 48 horas a partir do início dos sintomas e foram divididos aleatoriamente em 2 grupos: grupo com CEC (66 pacientes/51,5%) e sem CEC (63 pacientes/48,5%). O desfecho primário foi a incidência de morte intra-hospitalar e os resultados (síndrome de baixo débito cardíaco, suporte farmacológico e mecânico cardíaco prolongado, ventilação mecânica prolongada, tempo de permanência pós-operatória em unidade de terapia intensiva e hospitalar). O segundo desfecho estudado foi a avaliação do tamanho do infarto do miocárdio perioperatório medido pela liberação sérica da troponina I cardíaca e na melhoria da função contrátil cardíaca. A mortalidade intra-hospitalar global foi de 4,6%, sendo de 7,7% (5 pacientes) no grupo com CEC e 1,6% (1 paciente) no grupo sem CEC (P=0,04). Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas entre os 2 grupos em relação a incidência da síndrome de baixo débito cardíaco (P=0,001), tempo de suporte inotrópico (P=0,001), tempo de ventilação mecânica (P=0,006), reoperação por sangramento (P=0,04), estada na unidade de cuidados intensivos (P=0,01), e em permanência hospitalar (P=0,02). Diferenças estatisticamente significativas também foram encontradas entre os 2 grupos em relação a incidência de morte intra-hospitalar em pacientes que foram operados em choque cardiogênico (P=0,0018) e em pacientes submetidos a cirurgia dentro de 6 horas a partir do início dos sintomas (P=0,0026). Os níveis séricos da troponina I cardíaca foram mais elevados no grupo com CEC durante as primeiras 48 horas após a cirurgia e a função miocárdica foi melhor no grupo sem CEC.
Os autores concluem que a técnicas sem CEC reduziu mortalidade e morbidade em pacientes com infarto do miocárdio e supradesnivelamento do segmento ST em relação ao procedimento convencional. A cirurgia sem CEC apresentou melhores resultados em pacientes submetidos a cirurgia dentro de 6 horas a partir do início dos sintomas e em pacientes com choque cardiogênico.
Diretrizes para ressuscitação em parada cardíaca após cirurgia cardíaca.
Dunning J, et al. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Mar 16 [Epub ahead of print].
O Comitê de Diretrizes Clínicas da Associação Européia de Cirurgia Cardiotorácica emitiu este documento profissional sobre a ressuscitação em parada cardíaca após cirurgia cardíaca. Este documento foi criado utilizando metodologia multimodal para geração de evidências, incluindo a extrapolação das atuais diretrizes do Comitê Internacional de Reanimação. Este protocolo difere das atuais orientações genéricas em vários aspectos, as mais importantes sendo: o tratamento bem sucedido da parada cardíaca após cirurgia cardíaca é uma atividade multiprofissional com seis papéis fundamentais que devem ser atribuídas e ensaiadas regularmente; em fibrilação ventricular, três tentativas seqüenciais de desfibrilação devem preceder a massagem cardíaca externa; em assistolia ou bradicardia extrema, o uso do marcapasso deve preceder a massagem cardíaca externa; onde as medidas acima falharem a abertura do tórax com massagem cardíaca interna é
defendida; adrenalina não deve ser dada rotineiramente; protocolos para excluir complicações reversíveis das vias respiratórias e de segurança da reabertura de emergência estão dadas. Essas orientações estão sujeitas a revisão contínua informal, quando novas evidências se tornam disponíveis.
Registro Espanhol da Síndrome Aórtica Aguda revela que a melhora no diagnóstico não se refletiu na redução da mortalidade.
Evangelista A, et al. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA). La mejora en el diagnóstico no se refleja en la reducción de la mortalidad. Rev Esp Cardiol. 2009;62:255-62.
A Síndrome Aórtica Aguda (SAA) tem uma alta taxa de mortalidade que requer diagnóstico e tratamento precoces. O Registro Espanhol da Síndrome Aórtica Aguda intenciona avaliar o desempenho atual no manejo da SAA em uma coorte de hospitais terciários do país. Entre janeiro de 2005 e dezembro de 2007, 24 hospitais terciários incluíram 519 pacientes com SAA (78% do sexo masculino, com idade média de 61±13 anos), 357 de tipo A e 162 do tipo B.
O intervalo entre os sintomas e diagnóstico foi < 24 horas em 67% e> 72 horas em 11%. Foram tratados cirurgicamente 80% dos casos de SAA tipo A. O intervalo entre o diagnóstico e a cirurgia foi < 24 h em 90% dos casos. Na SAA tipo B, 34% receberam tratamento invasivo com cirurgia em 11% e tratamento endovascular em 23%. A taxa de mortalidade no tipo A foi de 33% nos tratados cirurgicamente e 71% naqueles tratados clinicamente. A taxa de mortalidade no tipo B foi 17% com tratamento clínico, 27% com o tratamento endovascular e 50% com o tratamento cirúrgico.
Nas conclusões, apesar dos grandes avanços no diagnóstico do SAA, a mortalidade hospitalar continua elevada. Os resultados deste estudo apoiam a necessidade de melhorar ainda mais a estratégia terapêutica da SAA.
Estudo revela que Diretrizes Cardiovasculares do ACC/AHA são baseadas em recomendações com evidências fracas ou imperfeitas.
Tricoci P, et al. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA. 2009;301:831-841.
As diretrizes cardiovasculares do American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA) tornaram-se importantes documentos de orientação prática em cardiologia, que estabelece padrões de qualidade dos cuidados. Este estudo procurou descrever a evolução das recomendações cardiovasculares contidas nas orientações e recomendações do ACC / AHA em toda a distribuição das classes de recomendações e os níveis de evidência.
Considerando as 16 orientações atuais relatando níveis de evidências, apenas 314 das 2.711 recomendações são classificadas como nível de evidência A (mediana, 11%), enquanto que 1.246 (mediana, 48%) têm nível de evidência C. Nível de evidência varia significativamente entre categorias de orientações (doença, intervenção ou diagnóstico) e entre as diferentes orientações. Recomendações com nível de evidência A estão majoritariamente concentradas na classe I, mas apenas 245 de 1305 recomendações classe I têm nível de evidência A (mediana, 19%). Na conclusão, as recomendações emitidas nas diretrizes atuais ACC / AHA são amplamente desenvolvidas a partir de evidências científicas fracas ou baseadas em opiniões de experts ao invés de múltiplos ensaios clínicos ou meta-análises. A percentagem de recomendações para as quais não há evidências conclusivas também está crescendo. Estes resultados sublinham a necessidade de melhorar o processo de redação das diretrizes e expandir a base de evidências científicas a partir do qual as diretrizes são derivadas.
No editorial que acompanha o artigo, Terrence Shaneyfelt e Robert Centor, da Escola de Medicina da Universidade (University of Alabama School of Medicine, Birmingham) ressaltam que "muitas diretrizes tornaram-se peças de marketing baseadas em opiniões”. Como conseqüência, muitos clínicos não utilizam as diretrizes. Eles ressaltam a necessidade de mudanças no processo de desenvolvimento das diretrizes, e se isso não acontecer, recomendam que será melhor os médicos fazerem decisões clínicas baseadas em dados primários válidos.
Registro dinamarquês mostra que resultados são piores com stents revestidos com paclitaxel.
Kaltoft A, et al. 2-year clinical outcomes after implantation of sirolimus-eluting, paclitaxeleluting, and bare-metal coronary stents: results from the WDHR (Western Denmark Heart Registry). J Am Coll Cardiol. 2009;53(8):658-64.
Este registro, o Registro Cardíaco da Dinamarca Ocidental, avaliou a segurança e eficácia dos 2 tipos de stents farmacológicos (SF), o revestido com sirolimus (SES) e paclitaxel (PES), em comparação com o stents convencionais (SC).
Um total de 12.395 pacientes consecutivos com intervenção coronária e implante de stent foi acompanhado por dois anos. Dados sobre morte e infarto do miocárdio foram apurados a partir de bases de dados nacionais da Dinamarca.
A incidência em 2 anos de trombose de stent definitiva foi de 0,64% em pacientes com SC, 0,5% em pacientes com SES e 1,3% em pacientes com PES. A incidência de IAM foi de 3,8% em pacientes tratados com SC, 4,1% em pacientes tratados com SES e 5,3% nos pacientes tratados com PES. Enquanto a mortalidade ajustada global em 2 anos foi semelhante entre SC e SF, a mortalidade foi maior nos pacientes tratados com PES (RR 1,46, IC 95%: 1,02 a 2,09). Revascularização da lesão-alvo foi reduzida em ambos os grupos com SF.
Os autores concluem que durante os 2 anos de seguimento, os pacientes tratados com PES tiveram um aumento do risco de trombose de stent e IAM em comparação com aqueles tratados com SC e SES. A mortalidade após 12 meses foi também aumentada em pacientes com PES.
Beber café melhora sobrevida após infarto do miocárdio.
Mukamal KJ, et al. Coffee consumption and mortality after acute myocardial infarction: the Stockholm Heart Epidemiology Program. Am Heart J. 2009;157(3):495-501.
Os estudos de coorte têm sugerido que o consumo de café tem pouco efeito sobre o risco de infarto agudo do miocárdio. O efeito do consumo de café no prognóstico após infarto do miocárdio é incerto.
Em uma coorte de base populacional, este estudo seguiu 1.369 pacientes hospitalizados com infarto agudo do miocárdio entre 1992 e 1994, em Estocolmo, na Suécia, como parte do Stockholm Heart
Epidemiology Program. Os participantes relataram consumo habitual café durante o ano anterior, com um questionário padronizado distribuído durante a internação e submetido a um exame médico 3 meses após a alta.
Um total de 289 pacientes morreu durante o seguimento. Comparado com o consumo de < 1 xícara por dia, o consumo de café foi inversamente associado com a mortalidade, com risco ajustado de 0,68 (IC 95% 0,45-1,02) para 1 a <3 xícaras, 0,56 (IC 95% 0,37-0,85) para 3 a <5 xícaras, 0,52 (IC 95% 0,34-0,83) de 5 a <7 xícaras, e 0,58 (IC 95% 0,34-0,98) para > 7 xícaras por dia. A ingestão de café não foi associada a internação por insuficiência cardíaca congestiva ou acidente
vascular cerebral. Perfil lipídico e biomarcadores inflamatórios não parecem ter relação com a observada associação inversa com a mortalidade.
Os autores concluem que o auto-relatado consumo de café no momento da internação por infarto do miocárdio foi inversamente associado com subseqüente mortalidade nesta população.
Estudo revela que o músculo cardíaco pode se regenerar durante a vida.
Bergmann O, et al. Evidence for cardiomyocyte renewal in humans. Science. 2009;324(5923):98-102.
Tem se procurado estabelecer se estamos limitados às células musculares do coração com que nascemos ou se cardiomiócitos podem ser também gerados mais tarde na vida. Este estudo relata que cardiomiócitos podem ser renovados, com uma taxa de 1% anualmente na idade ao redor de 25 anos, até 0,45% na idade de 75. Menos de 50% dos cardiomiócitos são renovados durante uma vida normal. A capacidade de gerar cardiomiócitos no coração humano adulto sugere que ele pode ser racional trabalhar em direção ao desenvolvimento de estratégias terapêuticas destinadas a estimular este processo em patologias cardíacas.
