01/06/2009
Editores:
Walter J. Gomes –wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br
Prezados amigos
Este é o sexto número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revista@sbccv.org.br.
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.
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Retirada endoscópica de veia safena associada à maior taxa de oclusão de enxertos e de eventos clínicos adversos e maior mortalidade.
Lopes RD, et al. Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. 2009;361(3):235-244.
A retirada endoscópica de veia safena na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tornou-se popular nos EUA pela redução dos riscos de infecção da ferida e da dor pós-operatória, em comparação com a retirada sob visão direta.
No entanto, os efeitos em longo prazo da retirada endoscópica sobre patência e desfechos clínicos são desconhecidos. O estudo PREVENT IV incluiu 3.014 pacientes submetidos a CRM onde em 1.753 foi realizada a retirada endoscópica do enxerto de veia safena e em 1.247 a veia foi retirada pela técnica aberta convencional.
Avaliação angiográfica dos enxertos foi feita entre 12 a 18 meses após a cirurgia em 1.817 participantes. A falência do enxerto de veia safena, definida como estenose > 75% do diâmetro do vaso, ocorreu com mais freqüência em pacientes submetidos a retirada endoscópica do que naqueles que realizaram a técnica aberta (46,7% vs 38,0%; P<0,001). Aos 3 anos de acompanhamento clínico, os pacientes com retirada endoscópica tiveram taxa mais elevada do desfecho composto de óbito, IAM e nova revascularização (20,2% vs 17,4%; P=0,04) e também taxa mais elevada do composto de óbito e IAM (9,3% vs 7,6%; P=0,01). A taxa de mortalidade foi também mais elevada no grupo de retirada endoscópica (7,4% vs 5,8%; P=0,005).
Os autores concluem que a retirada endoscópica de enxertos de veia safena é independentemente associada com maior falência do enxerto e também de eventos clínicos adversos. Estudos randomizados controlados adicionais são necessários para avaliar a segurança e efetividade desta técnica.
Comentário: Os resultados deste estudo trouxeram importantes questões sobre a segurança e efetividade do uso de enxerto de veia safena retirada com técnica endoscópica, com as vantagens de curto prazo amplamente prejudicadas pelos riscos de longo-prazo. Os resultados da CRM são dependentes da capacidade dos enxertos permanecerem patentes em longo prazo e estes dados podem comprometer os benefícios clínicos providos pela cirurgia.
A explicação plausível para esses achados é que a retirada endoscópica é mais traumática para a veia, predispondo o enxerto a maior disfunção endotelial e desenvolvimento mais rápido de aterosclerose.
Em 2005, a International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) publicou um documento recomendando que a retirada endoscópica passasse a ser o método padrão de retirada da veia safena, para reduzir as complicações relacionadas à ferida operatória, dor pós-operatória e tempo de permanência hospitalar. Entretanto, o presente estudo sugere que essa recomendação deve ser reavaliada.
Complicações cirúrgicas são mais freqüentes em pacientes com stents farmacológicos.
Anwaruddin S, et al. Characterization of post-operative risk associated with prior drugeluting stent use. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:542-549.
O objetivo deste estudo realizado na Cleveland Clinic foi avaliar o risco de uma intervenção cirúrgica a qualquer momento após a realização de intervenção coronária percutânea (ICP) com o uso de stents farmacológicos (SF).
Foram examinados os resultados de pacientes consecutivos submetidos a procedimentos cirúrgicos após ICP com SF, no período de 28 de abril de 2003 até 31 de dezembro de 2006. Desfechos primários e secundários foram risco de trombose de stent (TS) e composto de risco de morte, infarto do miocárdio não fatal (IM) ou TS em 30 dias de pós-operatório.
Foram avaliadas 606 cirurgias em 481 pacientes com um tempo médio entre ICP e cirurgia de 1,07 ± 0,89 anos. As cirurgias mais comumente realizadas foram cardíaca (22%), ortopédica (20%) e vascular (20%).
No pós-operatório de 30 dias, o desfecho primário de TS ocorreu em 2,0% (11) das 606 cirurgias, enquanto o desfecho secundário composto de TS, IM não-fatal e ou morte ocorreu em 9,0% (56).
Risco do desfecho combinado e da TS diminuiu significativamente nos primeiros 1 a 6 meses após ICP (p<0,0001 e p<0,014, respectivamente), porém, o risco persistiu quando o tempo entre a ICP e a cirurgia foi > 12 meses. Riscos para os eventos incluíram cirurgia de emergência, antecedente de infarto, o uso préoperatório de heparina intravenosa e o comprimento da lesão coronária tratada com o SF. O uso de drogas antiplaquetárias quando da cirurgia não foi um correlato de eventos.
Os autores concluem que o risco de eventos adversos pós-operatório de 30 dias, incluindo TS, continua a ser significativamente maior quando a cirurgia é realizada logo após a ICP, enquanto o risco em médio-prazo e estendendo-se pelo menos até 2 a 3 anos continua a ser importante.
Cirurgiões relatam ocorrência de estenose precoce com próteses valvares porcinas.
Lawton JS, et al. Early stenosis of Medtronic Mosaic porcine valves in the aortic position. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(6):1556-7.
Cirurgiões da Washington University School of Medicine em St. Louis reportaram o que eles denominaram de "alarmante taxa de estenose precoce" observadas em pacientes tratados com a bioprótese Medtronic Mosaic em posição aórtica. De acordo com a comunicação publicada, 4 casos de estenose precoce ocorreram em 122 pacientes entre 3 e 44 meses após o implante, necessitando re-troca.
A durabilidade da Mosaic tem sido prevista entre 10 e 15 anos, entretanto, mas de acordo com o relato, todas as quatro próteses explantadas mostraram espessamento resultando em imobilidade dos folhetos.
A análise das próteses, conduzida pela Medtronic, indicou que a razão para a falha em todos os casos foi a ocorrência de pannus.
Embora o número de pacientes afetados seja pequeno, há a recomendação por parte dos autores de manter acompanhamento regular dos pacientes e a realização de ecocardiogramas freqüentes.
Diâmetro da aorta no dissecção tipo A. Implicações para a troca preventiva da aorta ascendente.
Parish LM, et al. Aortic size in acute type A dissection: implications for preventive ascending aortic replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:941-946.
A substituição eletiva da aorta ascendente tem sido recomendada para evitar a dissecção aórtica aguda tipo A, quando qualquer segmento proximal da aorta seja superior a 5,5 cm. No entanto, existem poucos artigos que relatam o tamanho da aorta ascendente em pacientes que tiveram dissecção aguda tipo A e neste estudo procurou-se caracterizar a distribuição do tamanho proximal da aorta nesta população de pacientes.
Ecocardiografia transesofágica pré-operatória foi utilizada para medir o diâmetro proximal da aorta no anel aórtico, no segmento do seio aórtico, na junção sinotubular e na aorta ascendente em 177 pacientes não-Marfan com válvulas aórtica tricúspides e que tiveram dissecção aguda tipo A. Diâmetros aórticos foram comparados com uma grande coorte de pacientes normais.
Sessenta pacientes eram do sexo feminino (33,9%; com idades entre 67 ± 12 anos) e 117 eram do sexo masculino (66,1%; com idades entre 60 ± 17 anos).
Sessenta e dois por cento de todos os pacientes tinham diâmetros aórticos máximos inferiores a 5,5 cm na altura da dissecção e 42% dos pacientes tinham diâmetros aórticos máximos menores que 5,0 cm. Mais de 20% de todos os pacientes tinham dimensões aórticas máximas de menos de 4,5 cm. Nas mulheres, 12% das aortas dissecadas tinham uma dimensão máxima inferior a 4,0 cm.
Os autores concluem que a maioria dos pacientes com dissecção aórtica aguda tipo A se apresentam com diâmetros aórticos < 5,5 cm e, portanto, não se enquadram nas atuais orientações para a substituição eletiva da aorta ascendente. Métodos outros que não a medição do tamanho da aorta ascendente são necessários para identificar pacientes em risco para dissecção. Há necessidade de manejo clínico agressivo de pacientes com diâmetros da aorta ascendente acima de 4 centímetros. A substituição preventiva da aorta ascendente com 4,5 centímetros deve ser considerada apenas em centros com alto volume de cirurgia da aorta e em pacientes com cirurgia cardíaca por outras indicações.
Discussão multidisciplinar entre cardiologistas e cirurgiões recomendada em pacientes com estenose aórtica sintomática grave.
van Geldorp MWA, et al. Therapeutic decisions for patients with symptomatic severe aortic stenosis: room for improvement? Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:953-957.
Embora a estenose aórtica severa sintomática seja uma indicação mandatória para a substituição da valva aórtica, em alguns pacientes a recomendação nãoé seguida e a cirurgia não realizada. Este estudo fornece evidências sobre a proporção de pacientes com estenose aórtica sintomática grave tratados conservadoramente e as razões pelas quais o tratamento conservador foi escolhido.
Foi analisada retrospectivamente uma coorte de 179 pacientes com estenose aórtica severa sintomática entre 2004 e 2007, as suas características, a decisão de tratamento e sobrevida.
A idade média foi de 71 anos, 50% eram do sexo masculino. Durante o seguimento (média de 17 meses), 76 (42%) pacientes foram referidos para o tratamento cirúrgico (63 troca valvar convencional, 10 percutâneo transcateter, 1 transplante cardíaco, 2 em lista de espera) versus 101 (56%) que receberam apenas tratamento clínico. Razões para o tratamento clínico foram: elevado risco operatório (34%), sintomas considerados leves (19%), estenose percebido como não grave (14%) e preferência do paciente (9%). Em 5% a decisão estava pendente no momento da análise e em 20% o motivo foi outro / incerto. A média de idade do grupo cirúrgico foi de 68 anos contra 73 anos para os pacientes tratados clinicamente (p=0,004). Mortalidade prevista (EuroSCORE) foi 7,8% vs 11,3% (p=0,006). Durante o seguimento 12 pacientes faleceram no grupo cirúrgico (sem mortalidade operatória em 30 dias), vs 28 no grupo do clínico. A sobrevida em 2 anos foi de 90% versus 69%.
Na conclusão, uma grande percentagem (56%) dos pacientes sintomáticos nãoé operada. Frequentemente, o risco operatório é superestimado ou a gravidade hemodinâmica e o estado sintomático estado são incorretamente considerados.
Discussão interdisciplinar entre cardiologistas e cirurgiões devem ser encorajadas para otimizar a seleção de pacientes para a cirurgia.
Benefícios e riscos do uso de corticóide profilático em cirurgia cardíaca de adultos.
Ho KM, et al. Benefits and Risks of Corticosteroid Prophylaxis in Adult Cardiac Surgery. A Dose-Response Meta-Analysis. Circulation. 2009;119:1853-1866.
A circulação extracorpórea e a cirurgia cardíaca estão associadas a significativa resposta inflamatória sistêmica que pode aumentar as complicações pósoperatórias.
Esta meta-análise avaliou se os benefícios e riscos da utilização de corticosteróide foram dependentes da dose, em cirurgia cardíaca de adultos.
Um total de 3.323 pacientes de 50 ensaios randomizados controlados foram identificados e submetidos à meta-análise. A profilaxia com corticóide reduziu o risco de fibrilação atrial (25,1% vs 35,1%, P<0,01) e o tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (diferença média ponderada, -0,37 dias; P=0,03) comparativamente com o placebo. O uso de corticosteróide não foi associado a aumento do risco de infecção de todas as causas (P=0,73), mas hiperglicemia necessitando infusão de insulina após a profilaxia com corticosteróide foi comum (P<0,01). Não foram encontrados benefícios adicionais com doses maiores que 1.000 mg de hidrocortisona e doses muito altas de corticóides foram associadas com ventilação mecânica prolongada.
Essa evidência sugere que doses baixas de corticóide são tão eficazes quanto doses altas na redução do risco de fibrilação atrial e da duração da ventilação mecânica.
Troponina é superior ao eletrocardiograma e CK-MB como preditor de lesão miocárdica significativa após cirurgia de revascularização miocárdica.
Muehlschlegel JD, et al. Troponin is superior to electrocardiogram and creatinine kinase MB for predicting clinically significant myocardial injury after coronary artery bypass grafting. Eur Heart J 2009; 30: 1574–1583.
Marcadores de lesão miocárdica estão rotineiramente elevados após cirurgia cardíaca, em níveis considerados como diagnóstico de infarto do miocárdio. Este estudo, realizado no Brigham and Women’s Hospital em Boston, Massachusetts, investigou o poder diagnóstico do eletrocardiograma (ECG) e biomarcadores cardíacos em predizer lesão miocárdica clinicamente relevante utilizando padrões de mortalidade e duração da permanência hospitalar em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio (CRM).
No perioperatório, ECG, CK-MB e troponina I cardíaca (cTnI) foram avaliados em 545 pacientes submetidos a CRM. Nenhum dos critérios eletrocardiográficos de lesão miocárdica foi capaz de prever mortalidade ou aumento de permanência hospitalar. No entanto, no primeiro dia de pós-operatório (1DPO), os níveis de cTnI foram independente capazes de prever a mortalidade em 5 anos (P=0,009).
Além disso, cTnI foi o único biomarcador que melhorou significativamente a previsão de mortalidade em 5 anos estimada pelo EuroSCORE logístico (P=0,02).
Na conclusão, o diagnóstico pelo ECG de lesão miocárdica pós-operatória após CRM não é capaz de prever independentemente aumento do risco de mortalidade em 5 anos ou aumento da permanência hospitalar. Por outro lado, a cTnI foi independentemente associada com um risco aumentado de mortalidade e permanência hospitalar prolongada.
