01/08/2009
Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br
Prezados amigos
Este é o oitavo número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.
Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br
Metade dos pacientes com insuficiência mitral grave que poderiam se beneficiar da cirurgia não é encaminhada para tratamento.
Bach DS et al. Failure of guideline adherence for intervention in patients with severe mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 25;54(9):860-5.
Este estudo avaliou a freqüência com que pacientes adultos com insuficiência mitral grave não são submetidos à intervenção cirúrgica, apesar das recomendações de diretrizes, e as considerações associadas resultando na não-intervenção.
Na Universidade de Michigan foram retrospectivamente identificados pacientes com insuficiência mitral (IM) moderada-a-grave ou grave no ecocardiograma durante o ano de 2005. Os dados clínicos foram analisados para determinar as indicações para a intervenção e se a cirurgia foi realizada.
Durante o ano de 2005, 300 pacientes foram identificados com IM significativa, incluindo 188 com IM funcional e 112 com IM orgânica. Cirurgia mitral foi realizada em 30 dos 188 pacientes com IM funcional, principalmente para tratar insuficiência cardíaca ou durante outro procedimento associado de cirurgia cardíaca. Cirurgia mitral foi realizada em 59 (53%) dos 112 pacientes com IM orgânica. Entre os pacientes não operados com IM orgânica, as razões mais comuns incluíram o tamanho ou função estável do ventrículo esquerdo (32%), ausência de sintomas (17%) e comorbidades proibitivas (19%). Usando as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association, uma ou mais de uma indicação para a intervenção estavam presentes em 39 (74%) dos 53 pacientes não operados. O risco perioperatório de mortalidade não foi maior para os pacientes não operados do que naqueles operados (p=0,71).
Na conclusão, entre os pacientes com IM orgânica grave, a intervenção cirúrgica ocorreu em cerca de metade desses pacientes. No entanto, indicações das diretrizes para a intervenção estavam presentes na maioria dos pacientes não operados, onde apenas 79% dos pacientes estavam livres do risco de morte cardíaca em 12 meses. Risco operatório não era proibitivo em muitos dos pacientes não operados. Superestimação do risco operatório foi citada como a causa de não encaminhamento do paciente para o tratamento adequado.
As diretrizes do ACC / AHA são claras quanto a quem deve receber a cirurgia com IM orgânica. Indicações classe I e II para a intervenção incluem:
• Aparecimento de sintomas
• Aumento do VE ou disfunção sistólica
• Fibrilação atrial
• Hipertensão arterial pulmonar
Uso pré-operatório de inibidor de ECA associado à piora dos resultados na cirurgia de revascularização miocárdica.
Miceli A et al. Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Therapy on Clinical Outcome in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. N Eng J Med 2009; 360:961-972. J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 6. [Epub ahead of print]
A terapia com inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) foi demonstrado reduzir a taxa de mortalidade e prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronária. Contudo, a sua utilização pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) ainda é controversa. Este estudo avaliou o efeito do uso pré-operatório de IECA no resultado clínico após cirurgia de RM.
Estudo retrospectivo observacional de coorte foi realizado com dados coletados prospectivamente em 10.023 pacientes consecutivos submetidos a RM isolada entre abril de 1996 e maio de 2008. Destes, 3.052 pacientes faziam uso de IECA no pré-operatório e foram comparados a um grupo controle.
A taxa global de mortalidade foi de 1%. A terapia pré-operatória com IECA foi associada com duplicação do risco de morte (1,3% vs 0,7%; p=0,013). Houve também uma diferença significativa entre os IECA e grupo controle no risco de disfunção renal pós-operatória (7,1% vs 5,4%; p=0,006), fibrilação atrial (FA) (25% vs 20%; p<0,0001) e aumento do uso de drogas vasoativas (45,9% vs 41,1%; p<0,0001). Na conclusão, a terapia pré-operatória com IECA está associada com um aumento do risco de mortalidade, uso de suporte inotrópico, disfunção renal e aparecimento de FA pós-operatória. Os autores recomendam considerar a suspensão do uso de IECA antes da RM.
Embolia cerebral na endocardite bacteriana é mais freqüente do que se acreditava.
Cooper HA et al. Subclinical brain embolization in left-sided infective endocarditis: results from the evaluation by MRI of the brains of patients with left-sided intracardiac solid masses (EMBOLISM) pilot study. Circulation. 2009;120(7):585-91.
A embolização cerebral aguda na endocardite infecciosa das valvas mitral e aórtica tem implicações significativas para a tomada de decisão clínica. A verdadeira incidência da embolização cerebral aguda, incluindo embolização cerebral subclínica, é desconhecida.
Neste estudo foram analisados prospectivamente 56 pacientes com endocardite infecciosa esquerda com diagnóstico definitivo. Os pacientes foram examinados por um neurologista e quando sem contra-indicação foram submetidos a ressonância magnética cerebral. Pacientes sem evidências clínicas de AVC agudo, mas com evidência de embolização cerebral aguda na ressonância magnética foram considerados como tendo embolização cerebral subclínica. AVC clínico esteve presente em 14 dos 56 pacientes (25%). Entre os 40 pacientes submetidos a ressonância magnética, as taxas de incidência de embolização cerebral subclínico e qualquer embolização cerebral aguda foram 48% e 80%, respectivamente. Embolização cerebral aguda esteve presente em 18 dos 19 pacientes (95%) com infecção por Staphylococcus aureus. Aos 3 meses, a mortalidade foi similar entre os pacientes com AVC clínico e embolização cerebral subclínica (62% versus 53%, P=NS) e foi maior entre os pacientes com qualquer embolização cerebral aguda do que
entre aquelas sem (56% versus 12%, P=0,046). Cirurgia valvar foi realizada em 25 pacientes (45%), incluindo 16 com a embolização cerebral aguda, nenhum paciente teve complicação neurológica pós-operatória. A cirurgia foi independentemente associada a um menor risco de mortalidade em 3 meses (P=0,008).
Na conclusão, a ressonância magnética detectou embolização cerebral subclínica em um número substancial de pacientes com endocardite infecciosa no lado esquerdo, sugerindo que a incidência da embolização cerebral aguda pode ser significativamente maior do que os achados clínicos e tomografia computadorizada indicaram. A ressonância magnética pode desempenhar importante papel na decisão sobre a intervenção cirúrgica na endocardite infecciosa.
Intervenção coronária percutânea primária e fibrinólise préhospitalar têm sobrevida similar no infarto agudo do miocárdio. Resultados de 5 anos do estudo CAPTIM.
Bonnefoy E, et al. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J. 2009;30(13):1598-606.
O estudo CAPTIM (Comparison of primary Angioplasty and Pre-hospital fibrinolysis In acute Myocardial infarction) não encontrou nenhuma evidência de que a estratégia de angioplastia primária foi superior em termos de resultados de 30 dias sobre a fibrinólise pré-hospitalar com
transferência para uma unidade de intervenção precoce em pacientes tratados na fase aguda do infarto agudo do miocárdio. A presente análise foi desenhada para comparar as duas estratégias em 5 anos de seguimento
O estudo CAPTIM incluiu 840 pacientes atendidos dentro de 6 h de um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. Os pacientes foram randomizados para angioplastia primária (n=421) ou fibrinólise pré-hospitalar (rt-PA) com transferência imediata para um centro com instalações intervencionistas (n=419). Seguimento tardio foi obtido de forma cega em 795 pacientes (94,6%). Usando análise "intenção de tratar”, a mortalidade por todas as causas em 5 anos foi de 9,7% no grupo fibrinólise pré-hospitalar e 12,6% no grupo da angioplastia primária (P=0,18). Para os pacientes incluídos no prazo de 2 h, a mortalidade em 5 anos foi de 5,8% no grupo fibrinólise pré-hospitalar, comparado com 11,1% no grupo da angioplastia primária (P=0,04), enquanto que foi, respectivamente, 14,5 e 14,4% nos pacientes incluídos após 2 hs (P=0,92).
Os autores concluem que o resultado de seguimento de 5 anos é consistente com o de 30-dias do estudo, mostrando mortalidade similar entre intervenção coronária percutânea primária e fibrinólise préhospitalar seguido de transferência para um centro de intervenção. Além disso, para os pacientes tratados dentro de 2 horas do início dos sintomas, a mortalidade em 5 anos foi menor com fibrinólise pré-hospital.
Resultados da anuloplastia mitral combinada à cirurgia de revascularização miocárdica na insuficiência mitral isquêmica.
Fattouch K, et al. Efficacy of adding mitral valve restrictive annuloplasty to coronary artery bypass grafting in patients with moderate ischemic mitral valve regurgitation: a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(2):278-85.
O tratamento cirúrgico da regurgitação mitral isquêmica crônica moderada ainda é debatido. O objetivo deste estudo randomizado foi avaliar o efeito da adição da anuloplastia da valva mitral à
revascularização do miocárdio nos resultados clínicos e remodelação do ventrículo esquerdo em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio isolada versus revascularização do miocárdio mais reparo da valva mitral.
Entre fevereiro de 2003 e maio de 2007, 102 pacientes foram elegíveis para este estudo e foram alocados aleatoriamente para um dos 2 grupos: revascularização do miocárdio mais reparo da valva mitral (RM+RVM; 48 pacientes, 47% ) ou cirurgia de revascularização miocárdica isolada (RM; 54 pacientes, 53%). Os 2 grupos foram semelhantes quanto a demografia e dados clínicos perioperatórios. Houve diferenças em relação a tempo de circulação extracorpórea (P<0,0001) e de pinçamento aórtico (P<0,0001). Testes ergométricos foram realizados para todos os pacientes para avaliar a tolerância ao exercício e variabilidade no grau de regurgitação mitral e pressão arterial sistólica pulmonar. A média de seguimento foi de 32±18 meses. A mortalidade intra-hospitalar foi de 3% (3 pacientes), um óbito no grupo da RM (1,8%) e 2 no grupo RM+RVM (4,1%). As taxas de sobrevida em 5 anos foram 88,8%±3,2% (RM) e 93,7%±3,1% (RM+RVM). Diferença significativa foi encontrada entre os 2 grupos em relação à média de classe funcional (P<0,0001), diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (P<0,01), diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (P<0,01), pressão arterial pulmonar (P<0,0001) e tamanho de átrio esquerdo (P<0,01). No seguimento, a revascularização do miocárdio isolada foi capaz de reduzir o grau de regurgitação mitral em 40% dos pacientes, enquanto que no restante dos pacientes o grau de regurgitação mitral se manteve estável ou piorou. Na conclusão, a eficácia da adição do reparo da válvula mitral com a revascularização do miocárdio é bem demonstrada pela melhora da classe funcional e da fração de ejeção ventricular esquerda e pela diminuição do grau de regurgitação mitral, diâmetro diastólico e sistólico final do ventrículo esquerdo, pressão da artéria pulmonar e tamanho de átrio esquerdo. Além disso, a revascularização do miocárdio isolada deixou mais pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca em repouso e durante o exercício. A revascularização do miocárdio combinada com reparo da valva mitral não teve efeito na sobrevida de curto prazo de acompanhamento.
