01/11/2009

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o décimo-primeiro número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revista@sbccv.org.brrevista@sbccv.org.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Estudo ROOBY não mostra vantagem da cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea.
Shroyer AL, et al. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med 2009; 361:1827-1837.

O estudo ROOBY objetivou comparar as complicações relacionadas com a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) realizada com e sem circulação extracorpórea (CEC), conduzido nos Hospitais dos Veteranos nos Estados Unidos. Foram randomizados 2.203 pacientes encaminhados para cirurgia de revascularização de urgência ou eletiva, com e sem CEC. O desfecho principal foi um composto de morte ou complicações (reoperação, necessidade de suporte circulatório mecânico, parada cardíaca, coma, AVC ou insuficiência renal) antes da alta hospitalar ou no prazo de 30 dias após a cirurgia. O desfecho primário de longo prazo foi um composto de morte por qualquer causa, um novo procedimento de revascularização ou infarto do miocárdio não fatal dentro de 1 ano após a cirurgia. Os desfechos secundários incluíram a taxa de revascularização completa, patência do enxerto em 1 ano, os resultados neuropsicológicos e o uso de recursos. Nos resultados, não houve diferença significativa entre as técnicas sem e com CEC no desfecho composto de 30 dias (7,0% vs 5,6%, respectivamente, P=0,19). A taxa do desfecho composto em 1 ano foi maior para o grupo sem do que com CEC (9,9% vs 7,4%, P=0,04). A proporção de pacientes com revascularização incompleta foi maior no grupo sem do que com CEC (17,8% vs 11,1%, P<0,001). os pacientes randomizados para o grupo sem CEC receberam uma média de 2,9 enxertos vs 3,0 para o grupo com CEC (p=0,002). As cinecoronariografias em 1.371 pacientes submetidos a 4.093 enxertos revelaram taxa global de perviedade do enxerto menor no grupo sem CEC do que no com CEC (82,6% vs 87,8%, P<0,01). Não houve diferenças nos resultados neuropsicológicos ou utilização em curto prazo de recursos. Os autores concluem que em 1 ano de acompanhamento, os pacientes no grupo sem CEC tiveram piores resultados compostos e menor perviedade de enxerto do que os pacientes no grupo com CEC. Não houve diferença significativa entre as técnicas em resultados neuropsicológicos ou a utilização de recursos.

Comentário – O estudo ROOBY contraria outros estudos randomizados e metanálises anteriores, que demonstraram vantagem da técnica sem CEC sobre a com CEC em vários desfechos e em subgrupos específicos, como idosos e pacientes com morbidades graves coexistentes.
Chama a atenção que os cirurgiões participantes foram obrigados a documentar que já haviam realizado ao menos 20 cirurgias de RM sem CEC, incluindo algumas em que realizou revascularização completa com esta técnica. A mediana da experiência anterior do cirurgião com a técnica sem CEC foi de 50 casos.
Entretanto, os residentes em treinamento por esses mesmos cirurgiões realizaram o procedimento como o cirurgião principal em 55,4% dos casos sem CEC. A perviedade dos enxertos no grupo sem CEC foi estatisticamente inferior ao grupo sem CEC.
Surpreendente, a qualidade do enxerto da artéria torácica interna esquerda para a artéria descendente anterior (quantificada pelo grau FitzGibbon), um marcador de qualidade da cirurgia de RM, foi menor no grupo sem CEC (89,0% vs 93,2%; p=0,01), denotando a incapacidade dos cirurgiões em realizar a duas técnicas com a mesma destreza e qualidade. Cirurgiões com treinamento adequado produzem taxas de perviedade semelhante em ambas as técnicas, como bem demonstrado anteriormente.

Estudo OCTOPUS mostra que a cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea é melhor em longo-prazo que a intervenção coronária percutânea na proteção cerebral e taxas de reintervenção em pacientes de baixo risco.
Regieli JJ, et al. Long-term cardiac and neurocognitive outcome after off-pump coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention. Paper presented at: American Heart Association Scientific Sessions 2009; November 16, 2009; Orlando, FL. Disponível em:
http://directnews.americanheart.org/extras/sessions2009/slides/130_pslides.pdf

O estudo OCTOPUS, apresentado em novembro no American Heart Association’s 2009 Scientific Sessions em Orlando, mostrou que a intervenção coronária percutânea (ICP) pode ser pior para o cérebro que a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) sem circulação extracorpórea (CEC).
Embora o perfil de segurança tenha sido semelhante, após 7,5 anos de acompanhamento, os pacientes do grupo RM sem CEC mostraram performance neurocognitiva 25% melhor que pacientes que receberam stents coronários (p<0,001).
Os pacientes do estudo OCTOPUS foram alocados aleatoriamente para ICP (n=138) ou RM sem CEC (n=142), seguidos por 7,5 anos e a avaliação do resultado cognitivo foi concluído em 81% da população do estudo. O estudo incluiu em grande parte pacientes de baixo risco e com fração de ejeção preservada.
Resultados cardíacos, incluindo um composto de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e morte ocorreu em 40% dos pacientes no grupo ICP e 31% dos pacientes no grupo sem CEC (P=0,12). Os resultados cognitivos foram melhores nos pacientes submetidos a RM sem CEC vs ICP (P<0,01). A memória verbal, capacidade motora e atenção foram significativamente superiores no
grupo de pacientes tratados com a RM sem CEC. O resto das medidas; memória de trabalho, de aprendizagem, tempo de reação e tomada de decisão; revelou tendências semelhantes, embora não estatisticamente significativa.
No grupo ICP, 21,7% dos pacientes foram submetidos a revascularização repetida em comparação com 11,3% no grupo RM sem CEC (P=0,02).
Os investigadores supõem que lesão cerebral subclínica pode ter ocorrida devido a micro-embolização após a manipulação da aorta torácica com o cateter durante ICP de repetição.
O estudo foi financiado pelo National Health Insurance Council da Holanda.

Cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea beneficia desproporcionalmente os pacientes de alto risco.
Puskas JD, et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass Disproportionately Benefits High-Risk Patients. Ann Thorac Surg 2009;88:1142-1147.

Ainda há falta de informação sobre quais subgrupos de pacientes que podem se beneficiar da cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (RM sem CEC), em comparação com a técnica com CEC.
O Banco de Dados da STS - The Society of Thoracic Surgeons - foi acessado para todos os casos isolados de RM primária realizados entre 1º de janeiro de 1997 e 31 de dezembro de 2007, em centros acadêmicos dos EUA. O Risco de Mortalidade Previsto pelo STS foi calculado por uma fórmula baseada em 30 fatores de risco pré-operatório. Os pacientes foram divididos em quartis com base em seu risco e as taxas de mortalidade foram comparadas entre pacientes com e sem CEC dentro de cada quartil.
Foram 14.766 pacientes consecutivos, RM sem CEC 7.083 (48,0%) e 7.683 com CEC (52,0%). Não houve diferença na mortalidade operatória entre as duas técnicas em pacientes nos dois quartis de menor risco. No quartil de maior risco, houve um benefício de mortalidade para RM sem CEC. Análise de regressão logística confirmou uma interação significativa entre tipo de cirurgia e risco de
mortalidade (p=0,005), o que significa que RM sem CEC é especialmente benéfico para pacientes com maior risco operatório. Este benefício é mais significativo para os pacientes com valores acima de 2,5% a 3%, onde as curvas de mortalidade acentuadamente divergem.
Os autores concluem que a RM sem CEC está associada com menor mortalidade operatória do que a técnica com CEC em pacientes de maior risco. O benefício em mortalidade aumenta com o aumento do risco operatório.

Implante transapical de valva aórtica é menos invasiva que troca valvar aórtica minimamente invasiva?
Zierer A, et al. Is transapical aortic valve implantation really less invasive than minimally invasive aortic valve replacement? J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:1067-1072.

Implantes de valvas transcateter são atualmente justificados pela redução do risco perioperatório. No entanto, a idade do paciente e co-morbidades são preditores independentes de evolução desfavorável após a substituição da valva aórtica, independentemente da abordagem cirúrgica. Portanto, não está definido no momento se o implante de valva aórtica transapical melhora os resultados em pacientes de alto risco.
Neste estudo foram incluídos 51 pacientes de alto risco com estenose severa da valva aórtica, alocados para implante transapical de valva aórtica (n=21) ou a substituição minimamente invasiva através de esternotomia parcial superior (n=30). Não houve diferença entre os grupos em relação a idade do paciente, comorbidades pré-operatórias e risco perioperatório pelo EuroSCORE logístico (38% ± 14% vs 35% ± 9%). Morbidade e mortalidade imediatas foram semelhantes entre os grupos, mas o implante transapical da valva aórtica estave associado a menor tempo operatório (P=0,004), tempo de ventilação (P<0,001), estada na unidade de cuidados intensivos (P<0,001) e internação hospitalar (P<0,001). A mortalidade em 30 dias foi de 14% (n=3) no grupo percutâneo
versus 10% (n=3) no grupo cirúrgico. Após um seguimento médio de 12 ± 4 meses (100% concluída), houve um total de 5 (24%) mortes no grupo transapical versus 5 (17%) óbitos no grupo da cirurgia aberta. Houve 1 óbito intra-operatório no grupo transapical contra nenhum no grupo da cirurgia. No grupo transapical, houve 2 re-explorações por sangramento, 2 conversões intraoperatórias, 1 caso de migração da prótese e 2 lesões de artérias coronárias. O grupo cirúrgico teve 1 caso de re-exploração, 1 acidente vascular cerebral, 1 implante de marcapasso para bloqueio atrioventricular total e 3 casos de fibrilação atrial. Os autores concluem que há uma recuperação mais rápida após implante de valva aórtica transapical, com morbidade e mortalidade imediata e tardia comparáveis com os de substituição da valva aórtica minimamente invasiva via esternotomia parcial superior.

Troca ou reparo mitral: resultados similares na insuficiência mitral isquêmica.
Magne J, et al. Mitral repair versus replacement for ischemic mitral regurgitation: comparison of shortterm and long-term survival. Circulation. 2009;120:S104-S111.

O reparo da valva mitral (RVM) está associado com melhor sobrevida em pacientes com insuficiência mitral (IM) orgânica, em comparação com a troca valvar mitral (TVM). No entanto, existe uma importante controvérsia sobre o tipo de tratamento cirúrgico que deve ser utilizado em pacientes com IM isquêmica. O objetivo deste estudo foi comparar a evolução pós-operatória do RVM versus TVM em pacientes com IM isquêmica.
Dados de 370 pacientes com IM isquêmica submetidos à cirurgia da valva mitral foram coletados prospectivamente e analisados retrospectivamente. O RVM foi realizado em 50% dos pacientes (n=186) e TVM em 50% (n=184). Embora a mortalidade operatória tenha sido significativamente menor após RVM comparadoà TVM (9,7% vs 17,4%; P=0,03), sobrevida global aos 6 anos não foi
estatisticamente diferente entre os procedimentos (73 ± 4% vs 67 ± 4%; P=0,17). Após o ajuste para outros fatores de risco e escore de propensão, o tipo de procedimento (RVM vs TVM) não foi um preditor independente de mortalidade operatória (P=0,34) ou de mortalidade global (P=0,52). Na conclusão, ao contrário do que tem sido relatada em pacientes com IM orgânica, os resultados deste estudo sugerem que o RVM não é superior à TVM com relação à mortalidade operatória e total em pacientes com IM isquêmica. Estes resultados fornecem suporte para a realização de um estudo randomizado comparando estas duas modalidades de tratamento.

Imposto sobre dispositivos médicos, proposto na Lei de Reforma Sanitária nos Estados Unidos, gera incertezas entre fabricantes e cardiologistas.
Miller R. Proposed Device Tax in Health Reform Bill Creates Angst Among Device Makers and Cardiologists. Heartwire, 2009-12-09. Disponível em:
http://www.medscape.com/viewarticle/713611?src=mpnews&spon=2&uac=55250PX

A Câmara dos Deputados nos Estados Unidos aprovou um grande projeto de lei de reestruturação do sistema de saúde, que inclui um imposto de 2,5% sobre os dispositivos médicos a partir de 2013. Fontes das indústrias dizem que este imposto sobre os fabricantes de dispositivos custará cerca de US$ 20 bilhões durante 10 anos.
Os fabricantes de dispositivos asseguram que este imposto irá prejudicar a inovação e forçar mais companhias médicas a desenvolver as novas tecnologias fora dos Estados Unidos. O presidente mundial da Medtronic Bill Hawkins afirmou que o imposto sobre os dispositivos médicos terá "invariavelmente impacto em nossas decisões de investimento no desenvolvimento de novas terapias, empregos e competitividade global”.
Para as grandes sociedades profissionais de cardiologia, há a preocupação de cortes no orçamento de investigação e desenvolvimento e poucos ensaios clínicos sejam realizados, além da restrição orçamentária de uso dos dispositivos médicos.