01/01/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este Boletim Científico Especial tem o objetivo de apresentar os resultados e as repercussões do estudo SYNTAX, que foi apresentado no Congresso da Sociedade Européia de Cardiologia em Munique, Alemanha, no dia primeiro de setembro de 2008.
O estudo SYNTAX era ansiosamente aguardado, já que seus resultados poderiam definitivamente mudar a prática do tratamento da doença arterial coronária em pacientes com lesão de três vasos ou com lesão de tronco de artéria coronária esquerda. Foi o primeiro estudo randomizado controlado comparando os resultados da cirurgia de revascularização miocárdica com a intervenção coronária percutânea utilizando stents farmacológicos (Taxus, Boston Scientific).

Leia o resumo dos dados apresentados e as repercussões pelo Brasil e o mundo.

Estudo SYNTAX confirma que a cirurgia de revascularização do miocárdio é superior à angioplastia com stents farmacológicos em pacientes com doença de 3-vasos e lesão de tronco.
Disponível em: http://www.cardiosource.com/clinicaltrials/trial.asp?trialID=1735
Os resultados do estudo SYNTAX foram apresentados no Congresso da Sociedade Européia de Cardiologia, em Munique, na Alemanha e eram ansiosamente aguardados devido ao impacto na prática clínica.
O estudo SYNTAX comparou a eficácia da cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) versus intervenção coronária percutânea com uso de stent farmacológico Taxus (ICP-Taxus) em pacientes com doença de 3-vasos ou lesão de tronco de coronária esquerda, em pacientes considerados elegíveis tanto para RM como para ICP.
A hipótese do estudo era de que ICP-Taxus não seria inferior à RM em pacientes com doença de 3-vasos ou lesão de tronco de coronária esquerda. O estudo foi realizado em 62 centros europeus e 23 americanos.
Foram recrutados 3.075 pacientes, com 1800 tendo os critérios para inclusão nos grupos stent ou cirurgia. Os outros 1275 pacientes foram distrbuidos para o Registro SYNTAX – 1.077 para o grupo cirúrgico e 198 para o stent.
Um total de 1.800 pacientes foram randomizados, 897 para RM e 903 para ICP-Taxus. Aproximadamente 28,3% eram diabéticos e 33% tinham infarto do miocárdio (IM) prévio. Angina instável esteve presente em cerca de 28,5% dos pacientes.
Dos pacientes submetidos a ICP, o número médio de stents implantados foi 4,6, com um número médio de 3,6 lesões por paciente. No grupo RM, o número médio de enxertos por paciente foi de 2,8.
A incidência de eventos adversos maiores cardíacos e vasculares cerebrais (MACCE) aos 12 meses foi menor no grupo RM comparado com o ICP-Taxux (12,1% vs 17,8%, p=0,0015), Esta diferença foi impulsionada principalmente por uma redução significativa na incidência de nova revascularização no grupo RM. Não houve diferença na incidência de morte (p>0,05) ou IM entre os dois grupos (p=0,11). A incidência de acidente vascular cerebral foi significativamente superior no grupo RM (2,2% vs 0,6%, p=0,003), enquanto que a incidência de oclusão sintomática de enxerto e trombose do stent foi semelhante entre os dois grupos (3,4% vs 3,3%, p=0,89).
Na análise do subgrupo de pacientes com lesão de tronco, o total de MACCE aos 12 meses foi inferior com a RM (13,7% vs 15,8%). Quando estratificado pelo quadro de diabetes, pacientes com diabetes tiveram menor MACCE aos 12 meses com RM do que com ICP-Taxus (14,2% vs 26,0%, p=0,0025).
A interpretação dos resultados demonstrou que em pacientes com diabetes, lesão de tronco ou doença de 3-V, a RM (com a utilização de pelo menos um enxerto arterial) é superior ao ICP-Taxus.
Concomitante ao estudo, foi apresentado o Registro SYNTAX pelo cirurgião Friedrich Mohr (Universidade de Leipzig, Alemanha), com os resultados de pacientes considerados inadequados para RM e foram submetidos a ICP e os considerados inadequados para ICP e submetidos a RM.
No registro ICP, as taxas de morte por todas as causas; AVC; IM; o composto de morte, AVC, ou IM; revascularização; e MACCE total foram 7,3%, 0,0%, 4,2%; 10,5%, 12,0% e 20,4%, respectivamente. As taxas correspondentes no registro RM foram 2,5%, 2,2%; 2,5%, 6,6%; 3,0%
e 8,8%.
Mohr concluiu que os resultados cirúrgicos são excelentes em pacientes que não são candidatos para ICP e que a ICP é uma mera "opção viável", em pacientes que não são candidatos à RM.
Ressaltou que, embora a ICP continue melhorando, as técnicas cirúrgicas também foram aperfeiçoadas e que o estudo demonstra que a RM continua a ser a única opção de tratamento para quase um terço dos pacientes.

Repercussões do Estudo SINTAX na imprensa leiga.
THE WALL STREET JOURNAL
Heart Surgery Bests Stents, Study Shows.
Disponível em: http://online.wsj.com/article/SB122030992836488545.html
By KEITH J. WINSTEIN September 2, 2008; Page D1
A study aimed at boosting the scientific case for coronary stents in the sickest heart patients failed, finding bypass surgery to be a better choice in complicated cases.

The results, unveiled at a cardiology meeting in Munich, are a setback for the progress of stenting, in which a tiny scaffold is expanded inside a clogged artery to restore blood flow to the heart. Analysts had predicted that a failure in the study would mean lost sales for stent makers.
Doctors estimate that among the kinds of seriously ill patients in the study -- those with three clogged arteries, or a single clog in the heart's "left main" artery -- about 100,000 a year have been getting stents. The study's results may means that these types of patients will be steered away from stents and toward bypass surgery.

The study, sponsored by leading stent maker Boston Scientific Corp., is the first head-tohead comparison between, drug-coated heart stents and improved bypass-surgery techniques. The roughly $50 million study included 3,000 patients in 85 hospitals in the U.S. and Europe. Stenting has been regarded as an easier alternative to open-heart bypass surgery, which usually requires stopping the heart, splitting open the breastbone and a few months of recovery.

Over the past decade, improvements in stent designs and the procedure's less-invasive nature led it to displace bypass surgery as the treatment for most heart patients. Today, a patient with one or two clogged arteries would most likely get a stent, not surgery.
Improvements have also come to bypass surgery, including the ability to keep the heart beating during the operation in some cases.

The new study was an attempt to dethrone bypass surgery as the sicker patients' treatment of choice, by showing that Boston Scientific's Taxus stent could work just as well as the best bypass surgery. Taxus is coated with drugs that reduce reclogging and is the topselling model world-wide, with $1.8 billion in sales last year.

A success could have allowed Boston Scientific to win approval to market Taxus for use in patients with multiple clogged arteries. But the study failed in its main goal, known as its "primary end-point": After one year, 17.8% of stent patients had died, suffered a stroke or heart attack, or had to return for another operation. That figure compared with only 12.1% of bypass patients, and means stenting was statistically inferior to bypass surgery.

The finding showed that arteries propped open with a stent are more likely to reclog and require another operation than those surgically bypassed with a replacement artery or vein.

That had some bypass surgeons relieved. "It's very encouraging for the future of coronary bypass," said Robert Guyton, a heart surgeon at Emory University in Atlanta and former president of the Society of Thoracic Surgeons. "It should alter treatment patterns in the United States, in some areas in which stenting has been utilized excessively."

Once full results from the study, known as Syntax, are released, Boston Scientific promised it would publish a "weighed Syntax score" -- a statistical tool for deciding, based on a patient's individual blockages, which procedure may be best. Results will also be released concerning patients' health after three and five years.

Though the Syntax study didn't achieve its main goal, a secondary analysis didn't find a significant difference between stents and bypass surgery in terms of safety, at least not within the first year. In that analysis, which excluded whether patients needed to return for repeat operations, almost the same percentage of each group died, or suffered a heart attack or stroke: 7.7% of the bypass patients, and 7.6% of the stent patients. Bypass patients had more strokes, and stent patients had more deaths and heart attacks.

That means patients and doctors should weigh the pros and cons of the two procedures, said Ted Feldman, a cardiologist and former president of the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, whose doctors install stents.

"The major impact of the Syntax trial is...to really offer more options to patients," Dr. Feldman said. Some patients might prefer a lower-impact procedure in exchange for the risk of having chest pains return and needing a repeat visit, he said. "It's hard to view that as anything but progress."

Boston Scientific acknowledged that the study didn't meet its primary endpoint, but heralded some of its secondary findings. For stent patients "to do so well with such complex anatomy and advanced disease is extraordinary," said Keith Dawkins, the company's associate chief medical officer.

Monday, stent proponents played down the study's failure to show stents work as well as bypass surgery. "The primary endpoint's irrelevant," said Gregg Stone, a prominent cardiologist at Columbia University, who questioned the purpose of lumping repeat procedures in with deaths and strokes and said stenting is a "much less painful procedure to go through."

Results of the trial had been eagerly anticipated on Wall Street. Larry Biegelsen, an analyst at Wachovia Capital Markets, last month predicted the study would succeed in showing stents work as well as bypass surgery. (He later hedged the prediction.) A failure, Mr. Biegelsen predicted, would lead to $458 million in lost annual sales for the four big stent makers: Boston Scientific, Johnson & Johnson, Abbott Laboratories and Medtronic Inc.

The results affect roughly 5% of those who receive stents in the U.S. But because sicker patients are treated with the fanciest drug-coated stents and have the most blockages, they are among the most profitable patients for stent companies and need the most scaffolds implanted: about 4.6 per patient on average. Drug-coated stents cost about $2,000 each.

Valor OnLine
Stent pode não ser tão eficiente quanto cirurgia
Keith J. Winstein, Do The Wall Street Journal 02/09/2008
Disponível em:
www.valoronline.com.br/empresas/Stent+pode+nao+ser+tao+eficiente+quanto+
cirurgia+,0829,,51, 5126998.html.
Um estudo que pretendia mostrar a vantagem científica da técnica dos stents coronarianos nos piores casos de doenças do coração fracassou e acabou concluindo que a cirurgia de ponte de safena é melhor em casos complicados. A técnica dos stents permite instalar um tubo fino dentro de uma artéria entupida. Quando estendido, o stent restaura o fluxo de sangue ao coração.
Os resultados do estudo, revelados em um encontro de cardiologia em Munique, na Alemanha, são uma trava para a nova tecnologia. Os analistas haviam previsto que o fracasso do estudo poderia significar perdas de vendas para os fabricantes de stents. Os médicos estimam que, entre os tipos de pacientes com problemas sérios abrangidos pelo estudo (aqueles com três artérias obstruídas, ou um único coágulo na artéria coronária esquerda), cerca de 100 mil por ano têm recebido stents. Os resultados do estudo podem fazer com que esses pacientes sejam excluídos do tratamento e encaminhados para a ponte de safena.
O estudo, patrocinado pela Boston Scientific Corp., uma das empresas líderes na fabricação de stents, é a primeira comparação, par a par, entre sofisticados stents revestidos com medicamentos e técnicas avançadas de cirurgia coronariana. O estudo custou cerca de US$ 50 milhões e incluiu 3 mil pacientes em 85 hospitais nos Estados Unidos e Europa. O uso do stent tem sido considerado uma alternativa à cirurgia de peito aberto, que usualmente requer parada do coração, fratura do osso externo e meses de recuperação. Ao longo dos último dez anos, a evolução do design do stent e dos procedimentos cirúrgicos menos invasivos levou à substituição da cirurgia de safena no tratamento da maioria dos pacientes cardíacos.
Hoje, um paciente com uma ou duas artérias obstruídas estaria mais propenso a receber um stent em vez de cirurgia. As operações de safena também melhoraram, inclusive com a possibilidade de manter o coração batendo em alguns casos durante a cirurgia.
O novo estudo era uma tentativa de destronar a cirurgia de safena como tratamento para os casos mais sérios, mostrando que o stent Taxus, produzido pela Boston Scientific, poderia ser tão bom quanto a intervenção cirúrgica. O Taxus é coberto com drogas que reduzem o entupimento das artérias e é o mais vendido em todo o mundo. Só no ano passado as vendas chegaram a US$ 1,8 bilhão.

Se o estudo tivesse sido um sucesso, abriria o caminho para a Boston Scientific conseguir a aprovação para o uso do Taxus em pacientes com entupimentos em várias artérias. Mas o estudo fracassou na meta principal: depois de um ano, 17,8% dos pacientes com stent morreram, sofreram derrame ou ataque cardíaco, ou se submeteram a nova operação. Por outro lado, 12,1% dos safenados tiveram esses problemas, o que significa que os resultados com stents ficaram estatisticamente abaixo da ponte de safena.

Isso deixou alguns cirurgiões cardíacos aliviados. "Isso é bastante encorajador para o futuro da cirurgia de coração", disse Robert Guyton, cardiologista da Universidade Emory, de Atlanta, nos EUA, e expresidente da Sociedade de Cirurgiões de Tórax.

A Boston Scientific garantiu que assim que os resultados completos do estudo, denominado Syntax, forem divulgados, vai produzir uma escala para ajudar médicos e pacientes com diferentes graus de doença coronariana a decidir que tipo de procedimento escolher.

O fracasso da técnica poderia levar a perdas anuais de US$ 458 milhões nas vendas de grandes fabricantes

Embora o Syntax não tenha atingido seu principal objetivo, uma análise secundária não encontrou diferenças entre stents e pontes de safena quanto à segurança, pelo menos no primeiro ano após a cirurgia. Nessa análise, que não incluiu se pacientes tiveram de voltar para repetir a operação, quase a mesma porcentagem de cada grupo morreu, ou teve um ataque de coração ou derrame: 7,7% dos safenados e 7,6% para os pacientes com stent. Os pacientes de cirurgia de safena tiveram mais derrames, e os com stents, mais mortes e ataques do coração.

Isso significa que pacientes e médicos devem pesar os prós e contras dos dois procedimentos, disse Ted Feldman, ex-presidente da Sociedade para Intervenções e Angiografia Cardiovascular, cujos participantes instalam stents. Alguns pacientes podem preferir um procedimento de baixo impacto em vez do risco de ter dores no peito outra vez e precisar repetir a visita, disse ele.

A Boston Scientific reconheceu que o estudo não atingiu seu objetivo primeiro, mas destacou algumas de suas conclusões secundárias. Para pacientes de stents "irem tão bem com uma anatomia tão complexa e uma doença tão avançada é extraordinário", disse Keith Dawkins, diretor médico associado da companhia.

Ontem, os proponentes do stent minimizaram o fracasso do estudo para mostrar as vantagens do técnica em relação ao procedimento cirúrgico mais amplo. "O objetivo primeiro é irrelevante", disse Gregg Stone, cardiologista da Universidade Columbia, de Nova York, que questionou o agrupamento de repetição de procedimentos com mortes e derrames e disse que o uso do stent é "um procedimento muito menos doloroso".

Os resultados do estudo têm sido ansiosamente esperados em Wall Street. Larry Biegelsen, analista do Wachovia Capital Markets, previu, no mês passado, que o estudo conseguiria mostrar que os stents funcionam tão bem quanto a cirurgia cardíaca. (Mais tarde, ele ponderou sua previsão.) Segundo ele, o fracasso da técnica dos stents poderia levar a perdas anuais de US$ 458 milhões nas vendas de quatro grandes fabricantes de stents: Boston Scientific, Johnson & Johnson, Abbott Laboratories e Medtronic. Os resultados afetam cerca de 5% dos pacientes que recebem stent nos EUA.

Mas como os pacientes com problemas cardíacos mais sérios são tratados com stents cobertos com drogas e têm o maior número de entupimentos, eles estão entre os mais lucrativos para as fabricantes e precisam de mais tubos implantados: 4,6 por paciente, em média. Os stents revestidos com medicamentos custam cerca de US$ 2.000 cada.

Medpage Today
ESC: Bypass Surgery Trumps Stents for Complex Coronary Lesions.
By Peggy Peck, Executive Editor, MedPage Today
Published: September 01, 2008
Disponível em
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ESCCongress/tb/10737
MUNICH, Sept. 1 -- Once again a percutaneous coronary intervention -- this time the paclitaxel-eluting Taxus stent -- was proven inferior to coronary artery bypass surgery (CABG), though by a narrower margin than in past head-to-head trials.

And in the final analysis, the "heart team" of the surgeons and interventional cardiologists conducting the SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) trial concluded that "CABG remains the only treatment option for at least one-third of patients screened."

So reported Friedrich W. Mohr, M.D., of the University of Leipzig in Leipzig, Germany, who was co-chairman of the international SYNTAX study, at the European Society of Cardiology meeting here.

Moreover, Dr. Mohr said, for patients who are not candidates for percutaneous intervention, "surgical results are excellent," while for patients who were not candidates for surgery, percutaneous intervention was "a viable option."
Patrick W. Serruys, M.D., Ph.D., of Erasmus University in Rotterdam, who cochaired SYNTAX, said the numbers tell the tale, and the patients treated were sicker than in previous studies.
Previous head-to-head comparisons have also favored CABG, but in the past surgery bested intervention by double-digit margins, said Dr. Serruys.
At 12 months in SYNTAX, 17.8% of percutaneous intervention patients reached the combined endpoint -- myocardial infarction, stroke, death, or revascularizaton -- versus 12.1% of the CABG patients, a 5.7% difference that was statistically significant (P=0.0015).
And while the trial had a prespecified non-inferiority margin of 6.6%, "when the 95% confidence interval was calculated, the difference was 8.3% which did not meet the non-inferiority endpoint," Dr. Serruys said.
The rates for death, MI, and stroke were indistinguishable between the two arms, but the revascularization rate was 13.7% in the stent arm versus 5.9%, and that tipped the scale to favor surgery, Dr. Serruys said.
Although the trial recruited 3,075 "all-comer patients," only 1,800 met the criterion of being healthy enough to have either stenting or surgery. The other 1,275 patients were assigned to the registry arms -- 1,077 to CABG and 198 to stenting.
All patients had de novo disease and left-main disease could be "isolated, +1, +2, or + 3 vessels," Dr. Serruys said. The trial was conducted at 62 European centers and 23 U.S. sites.
In the registry trial, the differences were more dramatic -- at 12 months 20.4% of the stent patients had died, had an MI, or repeat revascularization.
The stroke rate was zero and it was this hard endpoint that stents trumped surgery.
The stroke rate for CABG patients in the randomized trial was 2.2% versus 0.6% for stents and in the registry trial the stroke rate was 2.2%, Dr. Mohr said.
Keith D. Dawkins, M.D., associate chief medical officer at Boston Scientific, the maker of Taxus stents and sponsor of the trial, said the difference in the stroke rate might tip the balance in favor of stenting. In an interview, he predicted that patients would opt for a repeat procedure over the risk of stroke.
Not surprisingly, Dr. Dawkins also emphasized what he said was a shrinking gap between stents and surgery, noting that just a few years ago the difference in outcomes was 15% favoring surgery.
But others viewed the results in a less favorable light.
"Percutaneous coronary intervention failed to meet the primary endpoint," said Ray Gibbons, M.D., of the Mayo Clinic in Rochester, Minn. "If the endpoint is not met -- the message is very clear. These patients should go to surgery." Dr. Gibbons, a former president of the AHA, is an electrophysiologist.
Timothy Gardner, M.D., of the Center for Heart and Vascular Health in Wilmington, Del., the American Heart Association president, agreed.
For most patients with left-main disease or three-vessel disease, CABG should remain the standard, Dr. Gardner said.
He added that this was especially true because the data represent only 12 months experience. "Durability is a real advantage for CABG since we know that grafts are durable for more than 10 years," he said in an interview.
Dr. Gardner, a surgeon, said he would like to see at least five years of percutaneous coronoary intervention data before making any claims about durability.
Spencer B. King, III, M.D., of Saint Joseph's Heart and Vascular Institute in Atlanta, said he doubted that the findings will have any effect on treatment practices in the U.S.
"Eighty percent of these patients are referred to surgeons, and I think it will stay that way," Dr. King said.
The main reasons, according to Dr. King, were time and money.
In SYNTAX, the stent patients received an average of 4.6 stents to treat an average of 3.6 lesions and the average length was 86.1 mm. Treating lesions that long is time consuming, Dr. King said. "Few physicians want to spend that much time and hospitals may be reluctant to spend that much on stents."
The patients with left-main or three-vessel disease that do require stenting "will be sent to the few institutions that are willing to do that," Dr. King concluded.
Petr Widimský, M.D., D.Sc., of University Hospital Královské Vinohrady in Prague, who chaired the ESC press conference where the results were discussed, said the SYNTAX results had something for everyone.
"Surgeons are happy because they are still better, and the interventionalists are happy because they are not so bad," he said in an interview.