01/01/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

O ano de 2007 passou e o Boletim Científico da SBCCV procurou cumprir sua função de manter a comunidade de cirurgiões cardíacos e cardiologistas informada sobre os melhores artigos publicados nas mais importantes revistas do mundo, divulgando as publicações que impactam e mudam a prática clínica da cirurgia e da cardiologia.
Iniciamos 2008 com o mesmo afinco e dedicação, e o resultado já é este primeiro número deste ano.  
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

STS publica o documento do Consenso de Especialistas sobre o tratamento das doenças da aorta descendente usando stents endovasculares.
Svensson LG et al. Expert Consensus Document on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease Using Endovascular Stent-Grafts. Ann Thora Surg 2008;85(suppl 1):S1-S41.
A Society of Thoracic Surgeons dos Estados Unidos reuniu uma força-tarefa de renomados cirurgiões americanos (The Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force), experientes em procedimentos endovasculares na aorta torácica descendente e produziu um documento para recomendações nesta terapêutica. Com excelente suporte de evidências científicas produzidas nos últimos anos, o documento contempla praticamente todas as áreas neste procedimento e deve servir de guia para a utilização deste método.

Cirurgia de revascularização miocárdica vs stents farmacológicos em pacientes multiarteriais. Análise do Registro do Estado de Nova Iorque.
Hannan EL et al. Drug-Eluting Stents vs. Coronary-Artery Bypass Grafting in Multivessel Coronary Disease. N Engl J Med 2008;358:331-41.
Este estudo publicado na revista New England Journal of Medicine comparou pacientes multiarteriais do Registro do Estado de Nova Iorque, submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio (RM) ou implante de stents farmacológicos (SF), entre outubro de 2003 e dezembro de 2004. Os desfechos adversos analisados foram morte e infarto do miocárdio aos 18 meses de acompanhamento. 
Em comparação com o tratamento com o grupo SF, a RM foi associada com menores taxas de morte e de infarto do miocárdio, tanto para pacientes com doença de 3-vasos como para 2-vasos. Pacientes submetidos a RM também apresentaram menor necessidade de reintervenção que os pacientes do grupo SF.
Os pacientes com doença de 2-vasos e 3-vasos tiveram, respectivamente, 20% e 29% menos probabilidade de morte se tratados com RM, ao invés de SF.

Taxas de eventos ajustadas. 

Os autores concluem que em pacientes com doença multiarterial, a RM continua associada a menores taxas de mortalidade, infarto do miocárdio e reintervenção do que o tratamento com os stents farmacológicos.

Avaliação da insuficiência mitral tratada por via percutânea. 
Foster E et al. Quantitative assessment of severity of mitral regurgitation by serial echocardiography in a multicenter clinical trial of percutaneous mitral valve repair. Am J Cardiol. 2007;100(10):1577-83.
Este estudo multicêntrico avaliou quantitativamente com ecocardiograma seriado a regurgitação mitral após reparo mitral percutâneo utilizando o clipe MitraClip (Evalve, Inc), um dispositivo para unir os folhetos mitrais anterior e posterior (analogamente ao reparo de Alfieri).  Os 55 pacientes submetidos ao procedimento foram avaliados após 6 meses. Antes do procedimento, o volume regurgitante médio foi de 54,8±24 ml, a fração regurgitante 46,9±16,2% e a área efetiva do orifício regurgitante 0,71±0,40 cm2. Após 6 meses, o volume regurgitante médio diminuiu para 27,5 ml (p<0,0001) e a fração regurgitante caiu para 28,9% (p<0,0001). Os autores concluem que o reparo percutânea mitral MitraClip produz uma diminuição sustentada na gravidade da insuficiência mitral no período de seis meses.
Entretanto, no Comentário Editorial do Cardiosource pelo Dr David S. Bach, é ressaltado que este resultado não pode ser aceito como adequado no tratamento da insuficiência mitral, assim como sugere o abandono da técnica de Alfieri no reparo mitral. Esses comentários podem ser acessados em:
http://www.cardiosource.com/cjrpicks/CJRPick.asp?cjrID=3748

Há benefício da ampliação do anel aórtico na troca valvar?
Kulik A et al. Enlargement of the Small Aortic Root During Aortic Valve Replacement: Is There a Benefit? Ann Thorac Surg 2008;85:94-100.
A ampliação da raiz aórtica é freqüentemente utilizada para evitar desajuste (mismatch) prótese-paciente, mas não há prova de sua eficiência. Este estudo analisou 712 pacientes com raiz aórtica pequena que foram submetidos à troca valvar aórtica com ampliação do anel (CAA) (n=172) ou a troca valvar aórtica isolada (SAA) (n=540). Análise multivariada foi utilizada para comparar esses grupos, seguidos por 5,2 ± 4,1 anos. O tempo de pinçamento aórtico foi 9,9 minutos maior no grupo CAA (p=0,0002). Não houve diferenças em reoperação por sangramento, acidente vascular cerebral ou mortalidade peri-operatória (todos p=não significativos). Todos os pacientes do grupo SAA receberam prótese tamanho 19 a 21, enquanto que 51% dos pacientes do grupo CAA receberam próteses tamanho 23. Os gradientes foram reduzidos no pós-operatório (p <0,01) e a área de orifício efetivo foi maior (p <0,0001) no grupo CAA. Entretanto, não houve um impacto significativo sobre os resultados de longo prazo após a cirurgia, com a mesma sobrevida em longo prazo (p = 0,81). Os autores concluem que embora o procedimento de ampliação do anel aórtico seja seguro para reduzir a incidência de desajuste (mismatch) prótese-paciente, não há sensível melhora em longo prazo dos resultados clínicos.

Avaliação dos resultados de troca valvar aórtica em pacientes de alto-risco.
Grossi EA et al. High-Risk Aortic Valve Replacement: Are the Outcomes as Bad as Predicted? Ann Thorac Surg 2008;85:102-107.
Ensaios clínicos sobre implante percutâneo de valva aórtica estão sendo conduzidos em pacientes com EuroSCORE elevado, pacientes esses onde se acredita haver alto risco de mortalidade cirúrgica e prognóstico reservado em longo-prazo. No entanto, é incerto se o modelo EuroSCORE esteja bem calibrada para esses pacientes de alto risco encaminhados para troca valvar aórtica (TVA). Este estudo avaliou a previsão EuroSCORE vs o resultado cirúrgico de uma instituição nesta população-alvo.
Foram analisados 731 pacientes com EuroSCORE de 7 ou mais submetidos a TVA isolada. Neste grupo, 313 (42,8%) eram septuagenários, 322 (44,0%) eram octogenários ou nonagenários, 233 (31,9%) tinham cirurgias cardíacas anteriores, 237 (32,4%) tinham ateromatose de aorta, e 127 (17,4%) tinham doença cerebrovascular. A média do EuroSCORE foi de 9,7 (mediana = 10), e a mortalidade prevista EuroSCORE foi de 17,2%. A mortalidade hospitalar observada nesta população foi de 7,8% (57 de 731). Foram preditores de mortalidade hospitalar a fração de ejeção inferior a 0,30 (p = 0,002), doença pulmonar obstrutiva crônica (p = 0,019), e doença vascular periférica (p = 0,048) Complicações ocorreram em 73 pacientes (9,9%). A sobrevida foi de 72,4% em 5 anos e os autores concluem que o EuroSCORE superestima enormemente a mortalidade nestes pacientes. A sobrevida em cinco anos é boa, ao contrário das evidências anteriores. Isto suscita preocupação com a função em longo-prazo da prótese percutânea, que é desconhecida. Ensaios clínicos para estes pacientes devem incluir e randomizar controles cirúrgicos e objetivar desfechos em longo-prazo.

Efetividade e riscos da miectomia septal isolada na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
Smedira NG et al. Current Effectiveness and Risks of Isolated Septal Myectomy for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2008;85:127-133.
A miectomia septal é o padrão-ouro na terapia para a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO). No entanto, esta técnica tem sido confrontada por uma alternativa menos invasiva: a ablação septal com álcool. Este estudo examinou a eficácia clínica e os riscos da miectomia septal isolada para CMHO em 323 pacientes. A idade média dos pacientes foi de 50 ± 14 anos, 53% do sexo masculino. A espessura do septo no pré-operatório foi de 2,3 ± 0,46 cm e o pico de gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo foi de 68 ± 43 mmHg. A miectomia foi eficaz, resultando na redução da espessura do septo e no gradiente na via de saída de VE, ausência de morte súbita, e melhora da classe funcional. Não houve mortalidade hospitalar e a morbidade hospitalar foi baixa. Houve dois casos de perfuração iatrogênica do septo ventricular, que foram reparados, e 22 implantes de marcapassos foram necessários para tratar bloqueio atrioventricular. A sobrevivência em 8 anos foi de 90%, equivalente ao da população em geral.
Os autores concluem que a miectomia septal isolada é eficaz em eliminar a obstrução da via de saída de VE e a morte súbita; e na melhoria do estado funcional, com baixa morbidade e mortalidade operatória. Os resultados são excelentes em longo-prazo e esta técnica deve ser considerada o tratamento de escolha para CMHO.

Durabilidade sub-ótima da bioprótese Toronto SPV.
David TE et al. Aortic valve replacement with Toronto SPV bioprosthesis: Optimal patient survival but suboptimal valve durability. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:19-24.
Este estudo analisou os resultados clínicos da substituição da valva aórtica com a bioprótese Toronto SPV com até 12 anos de seguimento.
Essa prótese foi utilizada para a substituição aórtica em 357 pacientes (244 homens e 113 mulheres), com idade média de 65 ± 10 anos. Estenose aórtica esteve presente em 79% dos pacientes, a doença arterial coronária em 38%, e fração de ejeção do VE inferior a 0,40 em 12%. A duração média do seguimento foi de 7,7 ± 3,2 anos.
Houve 2 óbitos operatórios e 79 tardios. A sobrevida aos 12 anos foi de 64% ± 4% e foi semelhante ao da população em geral. Livres de degeneração estrutural da prótese aos 12 anos foi de 69% ± 4% para todos os pacientes, 52% ± 8% para os pacientes com menos de 65 anos de idade, e 85% ± 4% para pacientes com idade superior a 65 anos de idade. Livres de reoperação para re-troca aórtica aos 12 anos foi de 69% ± 4%. Rotura de cúspide com conseqüente insuficiência aórtica foi a causa mais comum de degeneração estrutural da prótese.
Os autores concluem que a bioprótese Toronto SPV tem provido ótima sobrevida e melhora sintomática aos pacientes, mas durabilidade sub-ótima da prótese, especialmente em pacientes com idade inferior a 65 anos de idade. A utilização da prótese agora está restrita somente a pacientes idosos com ânulo aórtico pequeno.

Vascularização do esterno após dissecção esqueletonizada ou pediculada do enxerto de artéria torácica interna.
Kamiya H et al. Sternal microcirculation after skeletonized versus pedicled harvesting of the internal thoracic artery: A randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:32-37.
O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da esqueletonização do enxerto de artéria torácica interna na microcirculação do esterno no período peri-operatório. Vinte e quatro pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica foram prospectivamente randomizados em 2 grupos. A artéria torácica interna esquerda foi dissecada esqueletonizada no grupo 1 e como pedículo no grupo 2. Saturação de oxigênio e do fluxo sanguíneo tecidual foram medidos na parte superior, média e inferior do esterno usando um sistema laser Doppler espectroscópico (Oxygen-to-See; LEA Medizintechnik, Giessen, Alemanha). A saturação tecidual de oxigênio deteriorou na parte superior e média do esterno, e o fluxo sanguíneo piorou em todos os pontos após a dissecção da artéria torácica interna em ambos os grupos. No entanto, a deterioração da microcirculação retroesternal foi significativamente menor no grupo 1, nas porções média e inferior do esterno. 
Em conclusão, a lesão da microcirculação tecidual nas partes média e inferior do esterno é significativamente menor após a técnica de esqueletonização da artéria torácica interna comparado com a técnica pediculada.

Usuários de cocaína têm maior incidência de trombose de stent .
Singh S et al. Increased incidence of in-stent thrombosis related to cocaine use: case series and review of literature. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2007;12(4):298-303.
Karlsson G et al. Increased incidence of stent thrombosis in patients with cocaine use. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69(7):955-8.
Estes dois estudos acima analisaram a incidência de trombose de stent (TS) em pacientes usuários de cocaína. No primeiro estudo, 81 pacientes com uso ativo de cocaína e submetidos a implante de stent tiveram uma incidência de 5% (4/81) de TS (período médio de 28,5 dias após o implante do stent). Desses 4 pacientes, 2 tiveram infarto do miocárdio com supra de ST e 2 sem supra de ST. A maioria desses casos ocorreu em pacientes que interromperam medicação antiplaquetária.
No outro estudo uni-institucional, 33% dos pacientes usuários de cocaína tiveram TS.
Os autores concluem que pacientes usuários de cocaína submetidos a implante de stent têm uma alta incidência de TS. A maioria desses pacientes continua em uso de cocaína após o procedimento e tem baixa aderência ao uso da medicação antiplaquetária.

Combinação de atividade física, tempo para lazer e beber moderadamente diminuem risco de infarto e mortalidade e pode ser a chave para vida longa.
Pedersen JO et al. The combined influence of leisure-time physical activity and weekly alcohol intake on fatal ischaemic heart disease and all-cause mortality. Eur Heart J. 2008; 29(2):204-212.
Este estudo objetivou determinar a influência combinada de tempo de lazer, atividade física e ingestão semanal de álcool sobre o risco de doença isquêmica cardíaca fatal e todas as causas de mortalidade.
Foi um estudo prospectivo coorte de 11.914 dinamarqueses com idades igual ou superior a 20 anos e sem doença isquêmica cardíaca pré-existente.  Durante o seguimento de 20 anos, sendo fisicamente ativo foi associada com menor taxa de risco de morte cardíaca e também de morte por todas as causas do que os paciente fisicamente inativos. Além disso, a ingestão semanal de álcool foi inversamente associada com doença isquêmica cardíaca fatal.  O uso de álcool foi classificado como bebedores leves - abstêmios (menos de 1 dose por semana), bebedores moderados (uma a 14 doses por semana) e bebedores pesados (mais de 15 doses por semana). Dentro do nível de atividade física, os abstêmios tiveram o mais alto risco de doença isquêmica fatal, enquanto os abstêmios e os bebedores pesados tiveram o maior risco de morte por todas as causas. Além disso, os fisicamente inativos apresentaram a maior riso tanto de doença isquêmica fatal como de morte por todas as causas.  Assim, o risco de eventos foi menor entre os fisicamente ativos e que tinham uma ingestão moderada álcool. Os autores concluem que tempo de lazer para atividade física e ingestão moderada de álcool parecem importantes para diminuir o risco de evento isquêmico cardíaco fatal e morte.

Lançada nova diretriz de intervenção coronária percutânea.
King SB, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: (2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the 2005 ACC/AHA/SCAI Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2007;
O American College of Cardiology (ACC), a American Heart Association (AHA), e a Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) dos Estados Unidos lançaram nova diretriz atualizada de recomendações para intervenção coronária percutânea (ICP).  A atualização inclui importantes mudanças sobre a diretriz de 2005, como segue:
• Uma nova recomendação que a dupla terapia anticoagulante (aspirina mais clopidogrel) deve ser mantida durante pelo menos 12 meses após o implante de um stent farmacológico, se o paciente não tiver alto risco de sangramento. Há a recomendação que o hemodinamicista deve discutir com o paciente a necessidade e a duração desse tratamento e confirmar a capacidade do paciente em seguir com esta terapêutica durante pelo menos 12 meses. Além disso, para os pacientes que podem se submeter a qualquer tipo de cirurgia, a recomendação é a de considerar a utilização de um stent convencional, já que a dupla terapia anticoagulante terá provavelmente que ser interrompida.
• recomendação de uma dose de ataque de 600 mg de clopidogrel antes ou durante a ICP. Para aqueles tratados dentro de 12 a 24 horas da terapêutica fibrinolítica, uma dose de ataque de 300 mg pode ser considerada.
• Uma nova recomendação de que uma estratégia planejada de reperfusão usando dose total de fibrinolítico seguido de imediato por PCI deve ser evitada (após o estudo Assent-4),
• A atualização da ICP recomenda a sua não utilização em pacientes com 24 horas a 28 dias pós-infarto em pacientes com doença de 1 ou 2 vasos e uma artéria coronária totalmente ocluído, se estiverem hemodinamicamente e eletricamente estáveis e sem dor torácica (a partir dos resultados do ensaio OAT).
• Conquanto o comitê de atualização ainda concorda que o saldo das evidências apóia uma estratégia precoce invasiva em pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio sem elevação de segmento ST que estão em moderado ou maior risco, um estudo recente (ICTUS), sugeriu que naqueles pacientes que são inicialmente estabilizados com a terapêutica médica, a ICP pode ser utilizada seletivamente.
Os resultados do estudo COURAGE, sugerindo que a ICP não é melhor do que a terapia medicamentosa otimizada em prevenir futuros eventos cardiovasculares em pacientes com doença coronária estável, não foi incluído na presente atualização, já que os resultados saíram depois da elaboração da diretriz. Mas as recomendações do COURAGE já vão ser incorporadas nas novas orientações para a doença coronária estável, que estão sendo preparadas atualmente.