01/03/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

O Boletim Científico da SBCCV tem por finalidade manter a comunidade de cirurgiões cardíacos e cardiologistas informada sobre os melhores artigos publicados nas mais importantes revistas médicas do mundo, divulgando as publicações que impactam e mudam a prática clínica da cirurgia e da cardiologia.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Análise de 5 anos de seguimento do estudo MASS reforça a eficiência do tratamento cirúrgico em pacientes uni, bi e multiarteriais.
Lopes NH et al. Impact of number of vessels disease on outcome of patients with stable coronary artery disease: 5-year follow-up of the Medical, Angioplasty, and bypass Surgery Study (MASS). Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:349-354
Este estudo coletou os dados de seguimento de 5 anos dos pacientes envolvidos nos estudos MASS I (pacientes uniarteriais) e II (multiarteriais), para avaliar se o número de artérias coronárias doentes  tem impacto sobre desfechos clínicos, bem como os resultados dependendo da escolha do tratamento: clínico, percutâneo ou cirúrgico.
Foram avaliados 825 pacientes, seguidos prospectivamente durante 5 anos. A incidência de mortalidade global e do desfecho composto (morte, infarto do miocárdio e angina refratária) foram comparados em três grupos: doença de vaso único (1-V, n=214), dois vasos (2-V, n=253) e três vasos (3-V, n=358).
A maioria das características basal foi semelhante entre os grupos, exceto idade (mais jovens em 1-V e mais idosos em 3-V, p<0,001). A taxa de mortalidade foi maior no grupo 3-V (p<0,001). Na análise multivariada, verificou-se risco de mortalidade mais elevado em pacientes com 3-V quando comparando a 1-V (p=0,005). Quando estratificada para cada opção de tratamento, a cirurgia de revascularização miocárdica foi associada a um menor número de desfechos em todos os grupos (1-V, p<0,001; 2-V, p=0,002; 3-V, p<0,001). Os autores concluem que a doença de 3-V foi associada com pior prognóstico comparativamente à lesão de 1-V e 2-V, em pacientes com doença coronária estável e função ventricular preservada, em 5 anos de acompanhamento. Além disso, as taxas de sobrevida livre de eventos foram maiores após tratamento com a cirurgia de revascularização miocárdica, independente do número de artérias coronárias comprometidas, nestes subgrupos de pacientes.

Contaminantes da heparina associados a reações adversas e mortes.
Hughes S. Contaminant in heparin discovered; adverse reactions now also in Germany. http://www.theheart.org/viewArticle.do?primaryKey=846885&nl_id=tho18mar08
O FDA identificou a presen ça de um contaminante em lotes de heparina, que têm sido associada a um aumento na taxa de reações adversas, relatadas tanto nos Estados Unidos como na Alemanha. Nos Estados nidos, o FDA recebeu 785 notificações de reações adversas, que ocasionaram 19 mortes. O contaminante foi encontrado na heparina fabricada pela Baxter, com ingredientes ativos fornecidos pela companhia SPL, da China. Na Alemanha, a heparina implicada nas reações adversas foi produzida por uma empresa alemã, Rotex Medica.
O contaminante encontrado nas amostras de heparina e responsável pelas reações adversas foi o sulfato de condroitina extra-sulfatado, um derivado de cartilagem animal e usado como complemento medicamentoso. Entretanto, a versão extra-sulfatada não ocorre naturalmente, foi quimicamente sintetizada e adicionada à heparina. Esse composto é muito parecido com a heparina e se confunde com ela em testes padrão e aparentemente foi adicionada por causa do custo, que é menor. Reações imunológicas podem ter sido a causa dos eventos adversos. Não há ainda relato desses eventos no Brasil.

A controvérsia sobre a aprotinina continua.
Schneeweiss S, Seeger JD, Landon J, Walker AM. Aprotinin during coronary-artery bypass grafting and risk of death. N Engl J Med 2008; 358:771-783.
Shaw AD, Stafford-Smith M, White WD, et al. The effect of aprotinin on outcome after coronary-artery bypass grafting. N Engl J Med 2008; 358:784-793.
Dois estudos publicados no New England Journal of Medicine trouxeram mais dados sobre os riscos da utilização da aprotinina (Trasylol) em cirurgia cardíaca.
No primeiro estudo, realizado na Duke University, analisando mais de 10.000 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica no periodo de 1996 a 2005, constatou-se que 6,4 por cento dos pacientes que receberam o Trasylol faleceram dentro de 30 dias após a cirurgia, uma taxa quase 2,5 vezes mais elevada do que em pacientes que receberam acido aminocapróico ou não fizeram uso de drogas antifibrinolíticas. Além disso, quase 16 por cento dos pacientes recebendo Trasylol faleceram em até um ano após a cirurgia.
No segundo estudo, financiado pela Bayer e analisando mais de 78.000 pacientes entre 2003 e 2006, o risco de mortalidade após a cirurgia foi 64% maior no grupo Trasylol do que naqueles que receberam ácido aminocapróico. Do grupo de 33.500 pacientes que receberam aprotinina, 4,5% faleceram, contra 2,5% dos 44.682 pacientes que receberam ácido aminocapróico. Em editorial acompanhando os artigos, o Dr. Wayne A. Ray, professor de medicina preventiva na Vanderbilt University em Nashville, Tennessee, comentou que se esses estudos tivessem sido feitos há 10 anos, a vida de muitas pessoas poderiam ter sido poupadas se a droga tinha sido previamente retirada.
A venda do Trasylol continua suspensa, aguardando o resultado das investigações conduzidas pelo FDA.

Cirurgia cardíaca em nonagenários selecionados é segura.
Ullery BW. Cardiac Surgery in Select Nonagenarians: Should We or Shouldn’t We?
Ann Thorac Surg 2008;85:854-860.
Pacientes com idade igual ou superior aos 90 anos representam um subgrupo com rápido crescimento populacional, muitos dos quais estão funcionalmente limitados por doença cardiovascular. A decisão clínica sobre uma intervenção cirúrgica cardíaca em nonagenários é dificultada por uma escassez de dados em relação à sobrevida nesta faixa de população.
Nesta análise, uma série consecutiva de 49 pacientes nonagenários submetidos a cirurgia cardiaca foram revistos retrospectivamente. A média de idade foi de 91,9 anos (intervalo de 90 a 97 anos) e a mortalidade foi de 8% (n=4). Fatores de risco para mortalidade foram insuficiência renal crónica (p=0,007) e fração de ejeção baixa (P=0,033). A sobrevida média após a cirurgia foi de 5,1 ± 0,5 anos (mediana de 5,2 anos), com qualidade de vida semelhante ao da população-controle. 
Os autores concluem que procedimentos cirúrgicos cardíacos podem ser realizados com segurança e com o benefício terapêutico em nonagenários cuidadosamente selecionados. A intervenção deve ser mais ativa e precoce em pacientes nonagenários sintomáticos, para evitar o risco maior de uma indicação cirúrgica de urgência.

Cirurgia de correção da fibrilação atrial é segura mas está sendo subutilizada.
Gammie JS et al. Atrial Fibrillation Correction Surgery: Lessons From The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Ann Thorac Surg 2008;85:909-914.
Neste estudo foi utilizado o Banco de Dados da STS (Society of Thoracic Surgeons) para analisar a utilização de procedimentos cirúrgicos de correção da fibrilação atrial (FA) na América do Norte. Também foi examinado o subgrupo de pacientes com cirurgia de valva mitral para determinar se a correção cirúrgica concomitante da FA foi associada a aumento do risco de morbidade e mortalidade.
Foram retrospectivamente revisados 67.389 pacientes com FA submetidos a cirurgia cardíaca entre janeiro de 2004 e dezembro de 2006.  Em termos globais, 38% (25.718 dos 67.389) dos pacientes com FA submetidos a cirurgia cardíaca tiveram um procedimento de correção da FA, com aumento de 28,1% em 2004 para 40,2% em 2006. Correção cirurgica da FA foi realizada em 52% (6.415 de 12.235) dos pacientes com cirurgia concomitante de válvula mitral, em 28% (2.965 de 10.590) dos pacientes com cirugia de valva aórtica e em 24% (5.438 de 22.388) de revascularização miocárdica. Após ajuste para as diferenças nas características pré-operatórias, pacientes com cirurgia mitral e procedimento de correção cirúrgica da FA não tiveram um risco significativamente mais elevado de mortalidade ou morbidade. Os autores concluem que, apesar de um número crescente de pacientes com FA tratados com procedimentos concomitantes de correção da arritmia, cerca de 60% dos pacientes são deixados sem tratamento. Entre os pacientes com FA e mitral doença, a adição de um procedimento de correcção da FA não aumentou morbidade ou mortalidade peri-operatória.

A cera de osso é de valia na cirurgia cardíaca?
Prziborowski J et al. Is Bonewax Safe and Does It Help? Ann Thorac Surg 2008;85:1002-1006.
A cera de osso tem sido rotineiramente utilizada para diminuir o sangramento das bordas esternais após esternotomia mediana. Efeitos adversos sobre o processo de cicatrização esternal e aumento de incidência de infecções têm sido relatados, embora sem evidências claras. Neste estudo prospectivo randomizado em 400 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica isolada, 200 pacientes foram alocados para o grupo em que foi utilizado cera de osso e 200 para  a não utilização. Transfusão sanguínea foi similar em ambos os grupos (concentrado de glóbulos vermelhos, 3,9 ± 4,7 unidades do grupo cera; 3,8 ± 3,4 unidades no grupo sem cera, plasma fresco congelado, 0,5 ± 1,6 unidades versus 0,5 ± 1,3 unidades; concentrado de plaquetas, 0,07 ± 0,3 unidades versus 0,04 ± 0,2 unidades). Reoperações (grupo cera 6,5% vs sem cera 5%) e mediastinite (cera 1% vs sem cera 0,5%) não diferiram significativamente. Mortalidade precoce foi de 2,5% no grupo cera e 0,5% no sem cera, embora o uso da cera de osso não pareça ser um fator de risco.  Os autores concluem que não houve demonstração de vantagem da utilização da cera de osso, assim como tambem não houve aumento de efeitos adversos. Portanto, a utilização da cera de osso nas bordas esternais é segura, mas não particularmente benéfica.

O acesso minimamente invasivo na troca de valva aórtica vale a pena?
Bari Murtuza. Minimal Access Aortic Valve Replacement: Is It Worth It? Ann Thorac Surg 2008;85:1121-1131.
Controvérsias envolvem a utilização do acesso mínimamente invasivo na troca valvar aórtica (TVA). Esta meta-análise estudou quantitativamente os efeitos do acesso mínimamente invasivo na TVA  sobre a morbidade e mortalidade, em comparação com a TVA convencional.  Globalmente, a metaanálise sugere benefícios marginais na mortalidade peri-operatória (4.667 pacientes; odds ratio, 0,72; intervalo de confiança 95%, 0,51-1,00, p=0,05), na permanência na unidade de cuidados intensivos, no tempo total de permanência no hospital  e tempo de ventilação mecânica. O tempo de pinçamento aórtico, circulação extracorpórea e tempo total de duração da operação foram maiores no grupo minimamente invasivo.  Segundo os autores, isto sugere que o acesso minimamente invasivo na TVA pode ser oferecido com base na escolha do paciente e efeito cosmético, ao invés de evidente benefício clínico.

Resultados angiográficos da patência do enxerto de artéria radial de acordo com o grau de estenose da artéria coronária.
Yie K. Angiographic results of the radial artery graft patency according to the degree of native coronary stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:341-348.
Este estudo analisou os resultados angiográficos em médio prazo da patência do enxerto de artéria radial relacionando ao grau de estenose da artéria coronária revascularizada. Um total de 488 pacientes foi submetido a revascularização miocárdica utilizando artéria radial e a partir deste grupo, 123 pacientes tiveram uma angiografia pós-operatória (média de 32 meses). Um total de 382 anastomoses distais foi realizada e 352 delas permaneceram patentes (92,1%). A artéria torácica interna esquerda mostrou a mais excelente patência de todos os condutos (128/129, 99,2%). A patência da artéria radial foi 92% (160/174). Na análise univariada, patência do enxerto da artéria radial foi significativamente pior para a revascularização do sistema da coronária direita (sistema da coronária esquerda 129/135, 94,4% vs sistema da coronária direita 31/39, 79,4%; p<0,05). O enxerto de artéria radial apresentou maior patência em lesões estenóticas de coronária > que 90% do que em lesõs menos graves (estenose entre 50% e 90%) (100/102, 98% vs 60/72, 83,3%; p<0,05). Na conclusão, os dados revelaram que os enxertos de artéria radial mostraram boa patência em médio-prazo quando anastomosados a artérias coronárias com lesão estenótica crítica (mais de 90%).

Registro ESTROFA mostra taxa de trombose de stent farmacológico de 2% em 3 anos.
de la Torre-Hernández JM et al. Drug-eluting stent thrombosis: results from the multicenter Spanish registry ESTROFA (Estudio ESpañol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos). J Am Coll Cardiol. 2008 Mar 11;51(10):986-90.
Este registro (ESTROFA) envolve 20 centros cardiológicos na Espanha, sem vínculos com a indústria. Avaliou a incidência, preditores e os resultados da trombose de stent farmacológico (SF) na prática clínica do mundo real. Dos 23.500 pacientes tratados com SF, trombose definitiva (angiograficamente confirmada) do stent (TS) ocorreu em 301 pacientes: 24 na fase aguda, subaguda 125 e 152 tardia. Dos tardios, 62 ocorreram > 1 ano. A incidência cumulativa foi de 2% após 3 anos. Terapia antiplaquetária tinha sido interrompida em 95 casos (31,6%). Não houve diferenças nas incidências entre os tipos de stent farmacológicos. Preditores independentes para TS sub-aguda foram diabetes, insuficiência renal, síndrome coronariana aguda, infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, comprimento do stent e uso na artéria coronária descendente anterior. Na TS tardia, foram preditores o infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, o uso do stent na artéria descendente anterior e o comprimento do stent. Mortalidade no 1º ano de seguimento foi de 16% e recorrência de TS foi de 4,6%. Foram preditores independentes a idade avançada, fração de ejeção < 45%, fluxo TIMI 3 e necessidade de stents adicionais. Os autores concluem que a incidência cumulativa de TS após SF foi de 2% no 3º ano e, em curto prazo, o prognóstico dos pacientes com essa complicação é pobre, especialmente quando falhar a restauração do fluxo normal na artéria coronária.

Prevalência da doença arterial coronária pode estar aumentando.
Nemetz PN et al. Recent trends in the prevalence of coronary disease: a population-based autopsy study of nonnatural deaths. Arch Intern Med. 2008 Feb 11;168(3):264-70.
Apesar do aumento da prevalência da obesidade e diabetes mellitus nas últimas décadas, a mortalidade como resultado de doença coronária tem continuado a diminuir. Essa diminuição da prevalência da doença coronária ao longo das últimas duas décadas parece ter terminado, com taxas novamente em ascensão.
Como as tendências recentes na prevalência da doença coronária são desconhecidas, este estudo analisou todas as 3.237 mortes ocorridas entre os residentes em Minnesota com idade entre 16-64 anos, entre 1981 e 2004.
Entre os 425 mortos incluídos em última análise, a prevalência de doença coronária avançada em todo o período analisado foi de 8,2%.
O declínio no grau de doença coronária terminou após 1995 e eventualmente foi revertida após o ano de 2000.
Os achados sugerem que a diminuição da prevalência da doença coronária ter terminado. A questão de saber se as tendências recentes são imputáveis ao aumento da obesidade e diabetes mellitus aguarda uma investigação mais aprofundada.

Efeito rebote na interrupção do clopidogrel.
Ho PM et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA. 2008;299(5):532-9.
O objetivo do estudo foi avaliar se  os pacientes estão em maior risco de para eventos adversos após cessação do clopidogrel, na síndrome coronariana aguda (SCA). Estudo de coorte retrospectivo de 3.137 pacientes com SCA em 127 hospitais, com pós-tratamento com clopidogrel. A média de acompanhamento após a interrupção do tratamento com clopidogrel foi de 196 dias para tratamento clínico dos pacientes com SCA sem stents (n=1568) e 203 dias para os pacientes com SCA tratados com intervenção coronária percutânea (ICP-SCA) (N=1569). Entre os pacientes tratados clinicamente, a morte ou IAM ocorreu em 17,1% (n=268) dos pacientes, com 60,8% (n=163) dos eventos ocorridos durante 0 a 90 dias, 21,3% (n=57) durante 91 a 180 dias, e 9,7% (n=26) durante 181 a 270 dias após a interrupção do tratamento com clopidogrel. Na análise multivariada, o primeiro intervalo de 90 dias após a interrupção do tratamento com clopidogrel foi associada a um risco significativamente maior de eventos adversos. Do mesmo modo, entre os pacientes tratados com ICP-ACS, a morte ou IAM ocorreu em 7,9% (n = 124) dos pacientes, com 58,9% (n=73) de eventos ocorridos durante 0 a 90 dias, 23,4% (n=29) durante 91 a 180 dias, e 6,5% (n=8) durante 181 a 270 dias após a interrupção do tratamento com clopidogrel. Na análise multivariada, o primeiro intervalo de 90 dias após interrupção do clopidogrel foi associado a um risco significativamente maior de eventos adversos. Os autores concluem que houve um aumento de eventos adversos nos primeiros 90 dias após interupção do clopidogrel, tanto entre os pacientes em tratamento clínico como entre os pacientes tratados com PCI-ACS, apoiando a possibilidade de um efeito rebote do clopidogrel. Estudos adicionais são necessários para confirmação destes dados.

Começar a beber moderadamente na meia-idade traz benefícios ao coração.
King DE et al. Adopting moderate alcohol consumption in middle age: subsequent cardiovascular events. Am J Med. 2008 Mar;121(3):201-6.
Uso moderado de álcool faz parte de um estilo de vida saudável, ainda que orientações atuais recomendem cautela aos não-bebedores contra iniciar o uso de álcool na meia idade. O objetivo deste estudo foi avaliar se a adoção do consumo moderado de álcool na meia idade poderia resultar em uma subseqüente redução do risco cardiovascular. O estudo analisou uma coorte de adultos com idades compreendidas entre os 45-64 anos durante um período de 10 anos. Dos 7.697 participantes que não tinham história de doença cardiovascular e eram não-bebedores no início do estudo, dentro de 6 anos do período de seguimento, 6,0% iniciaram o consumo moderado de álcool (2 bebidas por dia ou menos para os homens, 1 bebida por dia ou menos para as mulheres) e 0,4% começou a beber mais pesadamente. Após 4 anos de acompanhamento, os novos bebedores moderados tiveram uma probabilidade 38% menor de desenvolver doenças cardiovasculares do que os seus homólogos persistentemente não-bebedores.
Outras análises mostraram que a redução do risco foi maior entre aqueles novos bebedores moderados que consumiram somente vinho. Este grupo teve 68% menos probabilidades de ter um evento cardiovascular, em comparação com uma redução do risco não-significativa de 31% entre aquelas que consumiam quantidades moderadas de uma mistura de cerveja, licor e vinho.
Na conclusão, as pessoas que iniciam o consumo de álcool na meia idade raramente fazem-no além das quantidades recomendadas. Aqueles que começam beber moderadamente experimentam benefício de redução da taxa de doença cardiovascular, sem alteração na taxa de mortalidade após 4 anos.