01/06/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

O Boletim Científico da SBCCV tem por finalidade manter a comunidade de cirurgiões cardíacos e cardiologistas informada sobre os melhores artigos publicados nas mais importantes revistas médicas do mundo, divulgando as publicações que impactam e mudam a prática clínica da cirurgia e da cardiologia.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

SoS mostra melhor sobrevida com cirurgia do que angioplastia aos 6 anos de seguimento
Booth J, et al. Randomized, Controlled Trial of Coronary Artery Bypass Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease. Six-Year Follow-Up From the Stent or Surgery Trial (SoS). Circulation. 2008 Jul 7. [Epub ahead of print].
O SoS (Stent or Surgery Trial) é um estudo randomizado controlado, comparando intervenção coronária percutânea (ICP) com stent convencional e cirurgia de revascularização miocárdica (RM); em pacientes com doença multiarterial. Os primeiros resultados de seguimento médio de 2 anos mostraram uma vantagem de sobrevida para os pacientes randomizados para RM. Agora são reportados os resultados de sobrevida em seguimento médio de 6 anos. Um total de 988 (ICP n=488; RM n=500) pacientes foram randomizados em 53 centros, durante o período de 1996 a 1999. No seguimento médio de 6 anos, 53 pacientes (10,9%) morreram no grupo ICP, em comparação com 34 (6,8%) no grupo RM (P=0,022). Como conclusão, em um seguimento médio de 6 anos, uma vantagem continuada de sobrevida foi observado em pacientes tratados com RM.

Estudo demonstra que a cirurgia de revascularização miocárdica está sendo realizada de maneira correta e apropriada.
O’Connor GT et al. Appropriateness of coronary artery bypass graft surgery in northern New England. J Am Coll Cardiol 2008;51:2323-2328.
Nos últimos anos, tem havido preocupações sobre vários procedimentos desnecessários de tratamentos cardíacos. A taxa efetiva de procedimentos cardíacos inadequados é desconhecida. Este estudo, realizado pelo Northern New England Cardiovascular Disease Study Group, nos Estados Unidos, avaliou a concordância entre a Diretriz de 2004 do American College of Cardiology (ACC) e da American Heart Association (AHA) sobre a indicação da cirurgia de revascularização miocárdica e a real prática clínica.
Foram avaliados 4.684 procedimentos consecutivos isolados de cirurgia de revascularização miocárdica realizados em 2004 e 2005, no norte da região da Nova Inglaterra. Critérios clínicos detalhados foram então usados para categorizar procedimentos como classe I (útil e efetiva), classe IIa (evidências favorecem utilidade), classe IIb (evidências menos bem estabelecidas) e classe III (não útil ou efetiva). Como resultado, dentre estes 4.684 procedimentos, foi possível classificar 99,6% deles (n=4.665). A maioria dos procedimentos foi classe I (87,7%). Procedimentos classe II totalizaram 10,9%. Os restantes 1,4% dos procedimentos foram classe III.
Os autores concluíram que, neste estudo regional, verificou-se que 98,6% das cirurgias de revascularização miocárdica podem ser considerados adequados. Por esses dados, a prática clínica real acompanha de perto as diretrizes de 2004 da ACC / AHA para a cirurgia de revascularização miocárdica.

Estudo mostra que um terço dos óbitos após cirurgia de revascularização miocárdica poderia ter sido prevenido.
Guru V, et al. Relationship between preventability of death after coronary artery bypass graft surgery and all-cause risk-adjusted mortality rates. Circulation. 2008 Jun 10;117(23):2969-76.
O objetivo deste estudo; realizado em 9 instituições de Ontário, no Canadá, no período de 1998 a 2003; foi determinar a relação entre as causas de mortalidade intra-hospitalar após cirurgia de revascularização miocárdica (RM) e a proporção de mortes evitáveis no hospital, como uma medida da qualidade dos cuidados de saúde em nível institucional.  Foram revisados retrospectivamente 347 óbitos hospitalares após cirurgia de RM, analisados por 2 experientes cirurgiões cardíacos de maneira cega e utilizado um programa padronizado para identificar mortes evitáveis. Um terceiro revisor reavaliou todos os casos em que os 2 primeiros revisores discordaram. As taxas de mortes evitáveis foram estimadas para cada hospital e comparados com todas as outras causas de mortalidade. Um total de 111 das 347 mortes (32%) foi julgada evitável.  Uma grande proporção de mortes evitável foi relacionada a problemas na sala de operações (86%) e da unidade de cuidados intensivos (61%), a minoria na enfermaria (15%). A maioria das mortes foi associada a desvios nos cuidados peri-operatórios.
Como conclusão, os autores relatam que cerca de um terço dos óbitos intra-hospitalares na cirurgia de RM poderiam ser evitáveis. Os provedores do serviço devem realizar auditorias detalhadas em eventos adversos para obter melhorias significativas na qualidade.

Resultados do estudo PROSPECT ressaltam a limitação do ecocardiograma na seleção de pacientes para a terapia de ressincronização cardíaca.
Chung ES, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117(20):2608-16.
Dados disponíveis no momento sugerem que os parâmetros ecocardiográficos de dissincronia mecânica podem melhorar a seleção de pacientes para a terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC). O estudo prospectivo e multicêntrico PROSPECT testou o desempenho desses parâmetros para predizer a resposta à TRC.
Cinqüenta e três centros nos Estados Unidos, Europa e Hong Kong envolveram 498 pacientes com indicações padrão de TRC (classe  funcional III ou IV, fração de ejeção ventricular esquerda ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms). Doze parâmetros ecocardiográficos de dissincronia, baseados em eco convencional e Doppler tecidual, foram avaliados.  Indicadores de resposta positiva à TRC foram a melhora dos escores clínicos compostos e redução do volume sistólico final do VE ≥ 15% em 6 meses. O escore clínico composto foi melhorado em 69% dos 426 pacientes, enquanto que o volume sistólico final do VE diminuiu em 56% dos pacientes. A capacidade dos 12 parâmetros ecocardiográficos para predizer resposta clínica variou muito, com sensibilidade variando de 6% a 74% e especificidade variando de 35% a 91%; para a previsão de resposta do volume sistólico final do VE, a sensibilidade variou de 9% a 77% e especificidade de 31% a 93%. Os autores concluem que dada a modesta sensibilidade e especificidade no presente estudo multicêntrico, nenhuma medida de dissincronia no ecocardiograma pode ser recomendada para melhorar a seleção de pacientes para TRC, além das atuais orientações existentes.

Volume de casos pode não ser determinante de resultados em cirurgia de revascularização miocárdica.
Carey JS, et al. The "occasional open heart surgeon" revisited. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:1254-1260.
Este estudo objetivou examinar a relação entre o volume de casos e resultados em cirurgia cardíaca.
A mortalidade operatória ajustada por risco (intra-hospitalar ou mortalidade de 30 dias) na cirurgia de revascularização miocárdica (RM) isolada no estado da Califórnia durante  2003-2004 foi determinada por cirurgião e por hospital. Um total de 49.421 cirurgias de RM (40.377 isoladas) foram realizadas por 302 cirurgiões em 121 hospitais. Cirurgiões de baixo volume (n=117) foram definidos como aqueles que realizaram menos de 1 revascularização miocárdica por semana em todos os hospitais (média ± desvio padrão = 22 ± 15 cirurgias/ano). Cirurgiões de alto volume (n=185) realizaram um total de 1 ou mais casos por semana (média ± desvio padrão, 120 ± 62 cirurgias/ano).
O risco ajustado de mortalidade  foi 3,62% para cirurgioes de baixo volume e 3,02% para cirurgioes de alto volume. As mais baixas taxas de mortalidade ajustada foram encontradas entre os cirurgiões realizando mais de 1 cirugia por semana em um único hospital (2,70%). Quando cirurgioes de alto volume realizaram menos de 1 procedimento por semana em um hospital, as suas taxas de mortalidade foram semelhantes às dos cirurgiões de baixo volume (3,39% vs 4,11%). Cirurgiões de alto volume executando procedimentos em vários locais tiveram uma mortalidade mais elevada do que cirurgioes de alto volume trabalhando em uma única instituição.
Os autores concluem que um cirurgião de alto volume se torna um "cirurgião ocasional" quando trabalha em vários hospitais e efetua pequeno volume de cirurgia em alguns deles. Este estudo sugere que o volume não é tão importante quanto os procedimentos de cuidados na determinação dos resultados da cirurgia de revascularização e que  vários fatores e sistemas poderiam ser mais importantes para os resultados do que a experiência do cirurgião.

Aposentadoria precoce pode ser fator de risco para mortalidade em pessoas aparentemente saudáveis
Bamia C, et al. Age at retirement and mortality in a general population sample: the Greek EPIC study. Am J Epidemiol. 2008;167(5):561-9
A investigação dos efeitos da idade de aposentadoria e reforma para a saúde é limitada, mas a questão é particularmente importante, dada a pressão para um aumento da idade da aposentadoria na Europa. No estudo grego EPIC, 16.827 homens e mulheres matriculados de 1994 a 1999 eram de uma atividade assalariada ou tinham se aposentado a partir da matrícula. Eles não tinham previamente doenças como acidente vascular cerebral, cancer, doenças coronárias, ou diabetes mellitus. Mortalidade por todas as causas e a causa da mortalidade específica foi analisada através de modelos de regressão Cox. Em comparação com indivíduos que continuavam trabalhando, os aposentados tiveram um aumento de 51% de mortalidade por todas as causas. Entre os aposentados, um aumento de 5 anos de idade na aposentadoria foi associado com uma diminuição de 10% na mortalidade. Os achados foram mais evidentes para a mortalidade cardiovascular do que para a mortalidade por câncer. Os resultados indicam que a aposentadoria antecipada pode ser um fator de risco para mortalidade cardiovascular e de todas as causas em pessoas aparentemente saudáveis.

Resultados do uso de diferentes dispositivos de fechamento de forame oval patente.
Taaffe M et al. Comparison of three patent foramen ovale closure devices in a randomized trial (Amplatzer versus CardioSEAL-STARflex versus Helex occluder). Am J Cardiol. 2008 101(9):1353-8.
Este ensaio randomizado comparou as complicações no procedimento e os resultados clínicos de 30 dias de 3 dispostivios de oclusão percutânea de forame oval patente (FOP) (Amplatzer, Helex, e CardioSEAL-STARflex). Foram  analisados 660 pacientes (361 homens, 299 mulheres, idade média de 49,3 ± 1,9 anos), com 220 pacientes por grupo. Todos os pacientes tinham história prévia de embolia paradoxal e todas as oclusões de FOP foram consideradas tecnicamente bem sucedidas. Os FOP foram completamente fechados em 143 dos 220 pacientes (65%) no grupo Amplatzer, 116 de 220 pacientes (52,7%) no grupo Helex e 137 dos 220 pacientes (62,3%) no CardioSEAL-STARflex.  Três dispositivo embolizados no grupo Helex foram recuperadas e substituídos com êxito. Um paciente com um oclusor Helex desenvolveu um ataque isquêmico transitórios mas recuperou-se. Um hemopericárdio neste grupo foi puncionado, sem afetar o dispositivo. Um tamponamento no grupo Amplatzer necessitou cirúrgia para explante do dispositivo. Em 8 pacientes do grupo CardioSEAL-STARflex, os trombos foram resolvidos após anticoagulação. Dezesseis pacientes (11 no grupo CardioSEAL-STARflex, e no grupo Amplatzer e 2 no grupo Helex) tiveram episódios de fibrilação atrial.

O uso da angiotomografia coronária é confiável para detecção de restenose intra-stent.
Pugliese F, et al. Dual source coronary computed tomography angiography for detecting in-stent restenosis. Heart. 2008;94(7):848-54.
O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho da angiotomografia coronária (ATGC) na detecção da reestenose intra-stent (estreitamento luminal ≥ 50%) em pacientes sintomáticos referidos para a cinecoronariografia (CCG) convencional.
Cem pacientes com dor torácica foram avaliados prospectivamente após inserção de stent coronário. A ATCG foi realizada antes da CCG. Houve 178 stents com lesões. O intervalo entre a inserção do stent e a inclusão no estudo foi de 35 meses (intervalo entre 3-140 meses),  39/100 (39%) dos pacientes tinham restenose comprovada por CCG.  Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) da ATGC, calculadas em todos os stents, foram 94%, 92%, 77% e 98%, respectivamente. O diagnóstico em stent único (n=95) foi semelhante aquele da sobreposição de stents e bifurcações (n=83). Em stents ≥ 3,5 mm (n=78), sensibilidade, especificidade, VPP, VPN foram 100%; em stents de 3 milímetros (n=59), sensibilidade e VPN foram de 100%, especificidade de 97%, VPP 91%; em stents ≤ 2,75 mm (n=41), a sensibilidade foi de 84%, especificidade de 64%, VPP 52%, VPN 90%. A especificidade da ATGC em stents ≥ 3,5 mm é significativamente mais elevado do que em stents ≤ 2,75 mm. 

Os autores concluem   que a ATGC apresenta bom desempenho na detecção de restenose intra-stent. Embora em stents de menor calibre (≤ 2,75 mm) a ATGC possa conduzir a resultados falsos positivos, é confiável para descartar restenose intra-stent,  independentemente do tamanho do stent.

Continua o debate sobre o controle do ritmo ou da frequência cardíaca na fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.
Roy D, et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667-2677.
Constitui atualmente prática comum tentar restaurar e manter o ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca. Esta abordagem baseia-se, pelo menos em parte, em dados que indicam que a fibrilação atrial é um preditor de morte nos pacientes com insuficiência cardíaca e sugerindo que a supressão da fibrilação atrial poderia afetar favoravelmente o resultado. No entanto, os benefícios e os riscos desta abordagem não foram adequadamente estudados.
Este estudo multicêntrico e randomizado comparou a manutenção do ritmo sinusal (controle do ritmo – n=682) com o controle da frequência cardiaca (controle da frequência – n=694) em pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda ≤ 35%, sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, e história de fibrilação atrial. O desfecho primário foi o tempo até a morte de causa cardiovascular.
Os pacientes foram seguidos por uma média de 37 meses. Destes pacientes, 182 (27%) no grupo de controle do ritmo morreram de causas cardiovasculares, em comparação com 175 (25%) no grupo controle da frequência (P=0,59). Desfechos secundários foram semelhantes nos dois grupos, incluindo a morte por qualquer causa (32% no grupo controle do ritmo vs 33% no grupo controle da frequência), acidente vascular cerebral (3% e 4%, respectivamente), agravamento da insuficiência cardíaca (28 % e 31%), e os compostos de morte por causas cardiovasculares, acidente vascular cerebral, ou agravamento da insuficiência cardíaca (43% e 46%). Também não houve diferenças significativas favorecendo nenhum grupo em quaisquer subgrupos predefinidos.
Os autores concluem que, em pacientes com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca congestiva, a estratégia de controle do ritmo de maneira rotineira não reduz a taxa de morte por causas cardiovasculares, em comparação com a estratégia de controle da frequência cardíaca.

Uso do clopidogrel antes do cateterismo diagnóstico permanece controverso.
Widimsky P et al. Clopidogrel pre-treatment in stable angina: for all patients >6 h before elective coronary angiography or only for angiographically selected patients a few minutes before PCI? A randomized multicentre trial PRAGUE-8. Eur Heart J 2008; 29: 1495-1503.
O tempo recomendado para a administração do clopidogrel é > 6 h antes da intervenção coronária percutânea (ICP).
No entanto, quase todas as ICP são atualmente realizadas como procedimentos 'ad hoc', isto é, imediatamente após  o diagnóstico da cinecoronariografia eletiva (CCG) e, assim, o tempo entre a decisão de intervir e o processo da ICP demora apenas alguns minutos.
Neste estudo, denominado Prague-8, foi avaliado se o pré-tratamento com 600 mg de clopidogrel poderia reduzir eventos cardíacos adversos maiores em pacientes com angina estável e submetidos a cateterismo cardíaco eletivo.
O objectivo do estudo foi comparar dois regimes diferentes de clopidogrel sobre os resultados de pacientes submetidos a cinecoronariografia eletiva seguidos ou não da intervenção coronária percutânea 'ad hoc'.
Foram randomizados 1.028 pacientes com angina estável para o grupo A ( "não-seletivo'-600 mg de clopidogrel > 6 h antes da CCG; n=513) ou do grupo B ( 'seletivo'-600 mg de clopidogrel na hemodinâmica depois da CCG, apenas em caso de ICP, n=515). O objetivo combinado primário foi morte / infarto do miocárdio (IM) peri-procedimento / acidente vascular cerebral / re-intervenção dentro de 7 dias. Parâmetros secundários foram elevação de troponina e de complicações hemorrágicas. Desfecho primário ocorreu em 0,8% dos pacientes no grupo A vs 1% grupo B (P=0,749). Elevação da troponina periprocedimento  (> 3x limite superior da normalidade - LSN) foi detectada em 2,6% no grupo A vs 3,3% no grupo B (P=0,475). Complicações hemorrágicas ocorreram em 3,5% dos pacientes no grupo A vs 1,4% no grupo B (P=0,025). Após ajuste para covariáveis e fatores que podem influenciar o risco hemorrágico, os pacientes no grupo A tiveram maior probabilidade de ter complicações hemorrágicas, quando comparado com o grupo B (P = 0,027).
Os autores concluem que a alta (600 mg) dose de ataque de clopidogrel antes da CCG eletiva aumenta o risco de complicações hemorrágicas menores, enquanto que o benefício em infarto peri-procedimento não foi significativa. O clopidogrel pode ser administrada de forma segura na hemodinâmica entre o cateterismo eletivo e a ICP em pacientes com angina crónica estável.

Reportagem do jornal USA Today comenta estado atual e futuro da angioplastia coronária.
Sternberg S. Angioplasty's golden era may be fading. Disponível em: http://www.usatoday.com/news/health/2008-03-26-angioplasty-decline_N.htm
A reportagem do jornal USA Today comentou o estado atual do tratamento da doença arterial coronária, com ênfase na eficiência dos procedimentos.
Segue abaixo o texto original da reportagem, em inglês.

Angioplasty's golden era may be fading

WASHINGTON — One day last week, three doctors here reached inside a man's leaky heart and plugged a hole that threatened his life. They did it without slicing open his chest or splitting his breastbone. They did it without touching him much at all. The 87-year-old patient was too frail to risk open-heart surgery. Instead, they slipped a patch on the tip of a wire through a labyrinth of blood vessels into his heart.
"Very nice. Good job," exclaimed Zuyue Wang, an echocardiographer at Washington Hospital Center as a cardiologist maneuvered the device into place and it blossomed into view on the 3-D ultrasound monitor.
The approach the doctors used is derived from one of the most common procedures in medicine, coronary angioplasty, which is performed 650,000 to 1 million times a year in the USA alone.
 But for the first time, independent analyses performed at the request of USA TODAY suggest the meteoric rise of angioplasty during the past three decades has ended.
"The rise of angioplasty procedures has leveled off and appears to be on the decline," says Duke University's Eric Peterson, who reviewed results of the analysis by the National Cardiovascular Data Registry.
Three major studies published in the past two years indicate that using the procedure to open blocked arteries to treat chest pain, or angina, may be riskier and no more beneficial than medication.
The research suggests angioplasty is used too often, and in many cases, the modest benefits don't justify the procedure's cost, which ranges from $10,000 to $12,000. The topic will be debated at the annual scientific session of the American College of Cardiology starting this weekend in Chicago.
The data registry analysis was one of two carried out at the request of USA TODAY. The second was performed by the Santa Fe-based market analysis firm Qforma, using data from the health care information company IMS Health.
The analyses found:
• The number of angioplasty procedures performed each year appears to have declined by 10% to 15% over the past two years, according to the data registry analysis that examined information from 337 hospitals.
• The use of angioplasty and stents — mesh cylinders that prop open clogged arteries — began dropping in June 2006, when results of two landmark studies that cast doubt on the procedure began filtering into the medical community before they were published, the Qforma analysis shows.
• Both analyses note a distinct shift in practice patterns. Doctors increasingly are choosing older, bare-metal stents rather than newer drug-coated versions that have been linked to lethal blood clots.
The USA TODAY analyses offer a first glimpse at the patterns emerging after these landmark studies. The decrease is not the final word, because doctors were unable to control other factors that might be involved, such as better heart-attack prevention or fewer repeat angioplasties because drug-coated stents effectively keep arteries from shutting again.

The rise of angioplasty
In its simplest form, angioplasty involves guiding a tiny balloon to a blocked artery supplying the heart. Inflating the balloon clears the blockage and restores blood flow. The tubes and wires used in angioplasty also allow doctors to turn arteries into so-called therapeutic highways to fix other defects, such as the hole in the man's heart.
Angioplasty is so effective for clearing blocked arteries during a heart attack that doctors have launched a nationwide campaign to make it available within 90 minutes after a patient reaches the emergency room.
Although angioplasty won't prevent a heart attack or prolong a person's life, it is widely used to treat the crushing, often debilitating chest pain that signals an oxygen-starved heart.
The procedure, introduced in 1977 by German radiologist Andreas Gruentzig, has grown into an $8-billion-a-year industry in the USA alone, says William Weintraub of Christiana Care Health System of Newark, Del. But the popular procedure has been battered by bad news over the past two years.
One study, called BASKET-LATE, released at an American College of Cardiology meeting in March 2006, found drug-coated stents can cause potentially lethal blood clots a year or more after the procedure.
When results from the same study were released that September at the European Society of Cardiology meeting, they made headlines around the world.
Doctors have since changed their guidelines for the procedure, recommending that patients who have drug-coated stents take the anti-clotting drug Plavix for a year or more.
Two other studies, called OAT and COURAGE, show that "optimal" therapy with cholesterol-lowering statins, blood pressure medication and other potent heart drugs is just as good at preventing heart attacks and death as angioplasty if patients follow what their doctors say.
OAT involved 2,166 patients who hadn't received angioplasty quickly enough to avert damage from a heart attack. Before the 2006 study, many doctors would have recommended angioplasty anyway on the theory that patients would benefit. In OAT, doctors tested that theory with stunning results.
Half of the patients in the study were given angioplasty and medical therapy; half were given drugs alone. Over the next four years, more than 17% of angioplasty patients died, had another heart attack or developed heart failure, compared with 15% of patients on the best available medicines.
Many doctors were so convinced of the benefits of angioplasty for blocked coronary arteries, OAT researchers encountered resistance from major medical centers that declined to take part in the trial because their cardiologists routinely perform angioplasty, says Judith Hochman, chief of clinical cardiology at New York University, the study's lead investigator.
COURAGE involved 2,287 patients from a much bigger group — thousands of people with chronic, stable chest pain, or angina. The study found that over five years, the rates of heart attacks and deaths were 19% in the angioplasty group; 18.5% in the drug group.
The death rate was about 8% in both groups. Although angioplasty relieved angina symptoms more quickly, that advantage vanished within three years, researchers say.
The study's release provoked a backlash among cardiologists who perform angioplasty, many of whom challenge the results.
Hearts suffer from an inadequate supply of blood, says Bonnie Weiner, president of the Society for Coronary Angiography and Interventions. "(Angioplasty) is very effective at achieving more blood flow to the heart."
Weiner says some advocates of medical therapy are deliberately trying to tip the scales against angioplasty.
"It was clear to us that there was spin going on even before the COURAGE results were released last year. We're trying to get a balanced interpretation of the data out," she says.
George Diamond, a cardiologist at Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles, defends the trial. It demonstrated that angioplasty improved the quality of life and symptoms, he says, but the benefit didn't last more than three years.
In the first year, he says, 58% of angioplasty patients reported that clearing their arteries relieved their chest pain, compared with 50% who took only drugs, a difference of 8 percentage points. "And yet an entire medical industry is based on those small, rather marginal differences," he says.
The furor prompted the ACC, the angioplasty group and the Society of Thoracic Surgeons to draft criteria to be released this summer to help doctors decide when angioplasty is appropriate, says Ralph Brindis, a scientific adviser for Northern California Kaiser Permanente, who helped lead the effort.

Studies put the word out
"I personally wasn't surprised by the results," says Michael Rich, a cardiologist at Washington University School of Medicine in St. Louis who will debate the study at the heart meeting.
"Angioplasty isn't going to make you live any longer. It won't decrease the risk of a heart attack. But it will decrease the likelihood of your having symptoms," Rich says.
The analyses conducted for the newspaper also reflect what may be the beginning of a broader change in medicine: a move toward "evidence-based" care drawing on reams of data from medical research and patient treatment.
The time it once took for the findings of medical studies to reach a patient's bedside also has shrunk, Qforma CEO Kelly Myers says.
That shift is evident not only in angioplasty procedures but also in other measures of how doctors practice medicine, such as which type of stent they chose.
QForma's analysis, Myers says, shows that sales of drug-coated stents, which conquered the market after they were introduced in 2003, dropped quickly in the fall of 2006, when news broke that they can promote clots. Bare-metal stent sales, which had been stagnant, began to rise.
Peterson says the analysis agrees with data to be presented at the heart meeting showing that in the past year alone, the use of drug-coated stents fell from a high of 90% of those used in angioplasty procedures to about half. Roughly a third of the stents now in use are bare metal, up from 10% in early 2006.

Effectiveness of drugs alone
Two other major studies released in 2004 had an effect on angioplasty's fortunes, though the link wasn't obvious at the time.
The studies, called REVERSAL and PROVE-IT, pitted a more aggressive cholesterol-lowering regimen against a weaker one. Both made worldwide headlines by showing that pushing bad cholesterol to below recommended levels could put heart disease on hold.
The success of aggressive treatment with statins meant doctors could treat cholesterol buildup throughout the network of arteries that supply the heart, while angioplasty can treat only two or three blockages. They may not be the type of plaques that are likely to burst and cause a heart attack.
But many studies have shown that patients are notoriously lax about following doctors' orders.

"COURAGE proved that optimal medical therapy is not an academic vision," says Diamond, of Cedars-Sinai. "It is a reality. It can be delivered to patients in the real world."