01/07/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos
Este é o sétimo número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Resultados após cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronária percutânea em pacientes com choque cardiogênico e lesão de tronco de artéria coronária esquerda.
Lee MS et al. Outcome After Surgery and Percutaneous Intervention for Cardiogenic Shock and Left Main Disease. Ann Thorac Surg 2008;86:29 –34.
Esse estudo é parte do SHOCK trial, que avaliou pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado com choque cardiogênico e randomizados para uma estratégia de revascularização precoce (cirurgia ou angioplastia) ou estabilização clínica inicial.
Este sub-estudo incluiu 164 pacientes com lesão de tronco de artéria coronária esquerda que foram submetidos a revascularização cirúrgica (79 pacientes) ou intervenção coronária percutânea - ICP - (85 pacientes).
O tempo médio desde o infarto agudo do miocárdio (IAM) até a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) foi de 24,3 horas e no grupo ICP 7,4 horas (p<0,05). Sobrevida global em 30 dias no grupo cirúrgico foi de 54%, significativamente superior aos 14% no grupo ICP (p;0,001).
Quando o tronco da artéria coronária esquerda foi a artéria relacionada ao infarto, a taxa de sobrevida em 30 dias foi de 40% no grupo cirúrgico e 16% no grupo ICP (p=0,03). A realização da cirurgia de RM e idade dos pacientes foram fatores independentemente associados com a
melhora da sobrevida em 30 dias.
Na conclusão, a cirurgia de RM pareceu prover vantagem de sobrevida sobre a ICP no seguimento de 30 dias em pacientes com lesão de tronco de artéria coronária esquerda e choque cardiogênico.

Resultados da ablação septal com álcool no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
Sorajja P et al. Outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2008;118(2):131-9.
A eficácia clínica da ablação septal com álcool no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva permanece obscura. Este estudo da Mayo Clinic analisou os resultados da ablação septal com álcool realizada em um centro terciário de referência para cardiomiopatia hipertrófica.
Entre 601 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva sintomáticos referenciados para ablação septal com álcool ou miectomia cirúrgica entre 1998 a 2006, 138 pacientes (mediana idade=64 anos, 39% homens) escolheram ser submetidos a ablação. Complicações do procedimento incluíram morte em 1,4%, arritmias ventriculares sustentadas em 3%, tamponamento em 3% e implante de marcapasso em 20%. Esta taxa foi mais elevada do em pacientes submetidos a miectomia septal cirúrgica na Mayo Clinic (P<0,0001). Aos quatro anos de seguimento, a sobrevida livre de morte e de sintomas de classe funcional III / IV após ablação septal foi 76,4%, e 71 pacientes (51%) se tornaram assintomáticos. Comparativamente, pacientes submetidos a
miectomia cirúrgica tiveram significativa melhor sobrevida livre de morte e sintomas graves (P=0,01).
Como conclusão, a ablação septal com álcool pode ser um procedimento eficaz se realizada em uma instituição com experiência e pode resolver um subconjunto de sintomas em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. No entanto, a taxa de complicação excede a da miectomia cirúrgica. Pacientes com idade ; 65 anos têm uma melhor resolução dos sintomas com miectomia.

Estudo da viabilidade nos Estados Unidos da América da inserção transcateter de válvula aórtica pelo ápice do ventrículo esquerdo.
Svensson LG et al. United States Feasibility Study of Transcatheter Insertion of a Stented Aortic Valve by the Left Ventricular Apex. Ann Thorac Surg 2008;86:46-55.
Registros recentes americanos e europeus indicaram que 30% a 60% dos pacientes com estenose aórtica valvar crítica (EAo) não são tratados cirurgicamente, geralmente devido à idade avançada e/ou presença de comorbidades. Este estudo, aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration), avaliou a viabilidade do tratamento de pacientes com EAo de alto risco com colocação de prótese valvar por abordagem menos invasiva transcateter.
Entre dezembro de 2006 e fevereiro de 2008, 40 pacientes foram submetidos a inserção transcateter de prótese valvar aórtica (Edwards Sapien Transcatheter Heart Valve; Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia) por via ventricular esquerda transapical. Os paciente foram
considerados inoperáveis por cirurgia convencional, ou com risco extremamente elevado, baseado no escore da Thoracic Society of Surgeons.
Todas as próteses foram liberadas e 35 foram assentadas com sucesso. Duas próteses embolizaram e houve necessidade de realizar troca valvar com cirurgia aberta. Em um caso houve insuficiência aórtica grave e também foi necessária troca valvar aberta. Em dois outros pacientes colocados em circulação extracorpórea, uma prótese embolizou tardiamente e outra migrou. Um paciente teve embolização do tronco da artéria coronária esquerda durante a expansão da prótese e necessitou
ECMO e balão intra-aórtico. Houve 7 mortes no prazo de 30 dias (17,5%), e outras duas mortes antes da alta hospitalar (5%) em 42 e 72 dias. Não ocorreu caso de AVC pós-operatório imediato após implante bem-sucedido. A área da valva aórtica melhorou de 0,62± 0,13 cm2 para 1,61±0,37cm2 em 30 dias (p=<0,0001), com média de regurgitação perivalvar de 1,19±0,80. O tempo médio de acompanhamento foi 143 dias, com 6 óbitos adicionais por comorbidades, nenhuma por disfunção da prótese ou causa cardíaca. A sobrevida foi de 81,8% ± 6,2% em 1 mês e 71,7% ± 7,7% em 3 meses.
Os autores concluem que a inserção transapical de uma prótese expansível aórtica é viável, mas acarreta riscos consideráveis e que 4 continuará a ser avaliada no estudo randomizado controlado PARTNER (Placement of AoRTic traNscathetER valve).

Resultados clínicos comparativos do uso da artéria radial ou de veia safena como segundo enxerto na cirurgia de revascularização miocárdica.
Hayward PAR et al. Effect of radial artery or saphenous vein conduit for the second graft on 6-year clinical outcome after coronary artery bypass grafting. Results of a randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:113-117.
Como parte do estudo randomizado controlado RAPCO, este trabalho avaliou o melhor enxerto para artérias coronárias que não a artéria descendente anterior, comparando a veia safena com a artéria radial.
Pacientes com idade superior a 70 anos e submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (RM) foram randomizados para a utilização de um enxerto de artéria radial (n = 113) ou de veia safena (n = 112) para revascularizar a melhor artéria que não a artéria descendente anterior. Os desfechos primários analisados foram morte, infarto do miocárdio ou necessidade de revascularização.
O número médio de enxertos foi de 3,2 ± 0,9 e 3,3 ± 0,7 nos dois grupos. No seguimento médio de 6,2 anos (máximo de 10,8 anos), houve 16 mortes em cada grupo e 9 vs 13 outros eventos nos grupos da artéria radial e veia safena, respectivamente. Estes resultados clínicos não diferiram significativamente, tanto para sobrevida como para sobrevida livre de eventos.
Os autores concluem que a utilização de enxertos de artéria radial ou de veia safena como segundo enxerto durante cirurgia de RM não influenciou significativamente os resultados clínicos em 6 anos.
Aguardam-se os dados de perviedade angiográfica dos enxertos em 5 anos.

Recomendações da European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) para o uso de agentes antiplaquetários e anticoagulantes em cirurgia cardíaca.
Dunning J et al. Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92
Este documento, preparado pela Comissão de Auditoria e Diretrizes da Associação Européia de Cirurgia Cardio-Torácica (EACTS), apresenta uma visão profissional de recomendações baseadas em evidência sobre o uso de antiplaquetários e anticoagulantes em cirurgia cardíaca. São abordados e analisados vários tópicos, como: evidências para interrupção de aspirina, clopidogrel e varfarina antes da cirurgia cardíaca; intervenções peri-operatórias para reduzir a hemorragia,
incluindo o uso de aprotinina e do ácido tranexâmico; o uso da tromboelastografia para orientar a utilização de derivados sanguíneos; reversão da heparina com a protamina; o uso do fator VIIa de controlar sangramentos maciços; anticoagulação após troca valvar por prótese mecânica ou biológica e também após reparo; o uso de clopidogrel e antiplaquetários após cirurgia cardíaca para melhorar a perviedade dos enxertos e reduzir complicações tromboembólicas.
Este documento torna-se leitura compulsória para atualização neste tema.

Reparo ou troca mitral em pacientes idosos?
Ailawadi G et al. Is Mitral Valve Repair Superior to Replacement in Elderly Patients? Ann Thorac Surg 2008;86:77-
Em pacientes idosos, a troca de valva mitral é mais freqüentemente realizada e subjetivamente considerada ser equivalente ao reparo, apesar da superioridade dos resultados do reparo em pacientes mais jovens.
Esta análise comparou a troca mitral com o reparo pacientes idosos com idade igual ou superior a 75 anos. Os pacientes com menos de 75 anos submetidos a cirurgia da valva mitral serviram como população de referência.
Foram revistos pacientes idosos consecutivos submetidos a operação para regurgitação mitral Os pacientes idosos (idade média de 78,0 ± 2,8 anos) que tiveram reparo mitral (n=70) ou troca valvar (n=47) foram comparados com coortes de pacientes jovens (idade média de 58,9 ± 9,3 anos) que tiveram reparo (n=100) ou troca (n=98) durante o mesmo período.
A cirurgia de troca valvar mitral em pacientes idosos teve mortalidade mais elevada do que o reparo (23,4% versus 7,1%; p=0,01). Acidente vascular cerebral pós-operatório foi maior em pacientes idosos submetidos a troca valvar, comparado com o reparo (12,8% versus 0%, p=0,003). No grupo mais jovem, complicações e mortalidade global não foram diferentes entre troca e reparo. A sobrevida em longo prazo favoreceu mais o grupo de reparo sobre a troca valvar nos pacientes
idosos (p=0,04).
Os autores concluem que em pacientes Q 75 anos, o reparo mitral está associado a menor risco de mortalidade e de acidente vascular cerebral, em comparação com a troca mitral. O reparo mitral pode ser realizado preferencialmente à troca valvar mesmo em pacientes com idade superior a 75 anos.

Resultados de quatro anos de seguimento do tratamento com injeção intramiocárdica de mioblastos esqueléticos em pacientes com cardiomiopatia isquêmica.
Veltman CE et al. Four-year follow-up of treatment with intramyocardial skeletal myoblasts injection in patients with ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J 2008;29:1386-1396.
Estudos reportando melhora da função ventricular esquerda (VE) com injeção percutânea de mioblastos esqueléticos (ME) em pacientes com cardiomiopatia isquêmica tiveram seguimento não superior a 12 meses, e não incluíram um grupo controle. O objetivo deste estudo foi avaliar se os efeitos benéficos iniciais foram mantidos em seguimento de longo prazo. Foram comparadas as funções dos pacientes tratadas com ME com um grupo controle após 4 anos de seguimento. Parâmetros secundários estudados incluíram mortalidade, classe funcional, níveis de BNP, incidência de arritmias e qualidade de vida.
Quatorze pacientes com cardiopatia isquêmica que tiveram injeção de ME foram comparados com 28 pacientes controles não-randomizados.
Ecocardiograma com contraste e Doppler tecidual foram realizados para comparar função global e regional do VE. Em 4 anos de seguimento, três pacientes (21%) tinham falecido no grupo tratado e 11 pacientes (39%) no grupo controle (P=0,8). Nos sobreviventes, fração de ejeção (FE) foi de 35±10% e 37±9% no grupo ME e 36 ±8% e 36 ±6% nos controles, no início do estudo e 4 anos de seguimento, respectivamente (P=0,96 entre os grupos de seguimento). Nenhum dos parâmetros
secundários mostrou diferença entre os grupos. No entanto, ocorreram mais arritmias nos pacientes com inserção de cardioversor desfibrilador interno, levando a mais intervenções no grupo tratado do que no grupo controle, 87% vs 13%, respectivamente (P=0,015).
Os autores concluem que a injeção percutânea intramiocárdica de ME na cardiomiopatia isquêmica não tem qualquer efeito positivo sobre a função global ou regional do VE, em 4 anos de seguimento. Além disso, o procedimento pode induzir um maior risco de desenvolvimento de arritmias graves, mas são necessárias maiores séries de pacientes para uma caracterização mais precisa do perfil de segurança e eficácia do procedimento.

Cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea não afeta cognição. Resultados comparativos de 6 anos após cirurgia ou tratamento clínico na doença arterial coronária.
Selnes OA, et al. Cognition 6 years after surgical or medical therapy for coronary artery
disease. Ann Neurol. 2008;63(5):581-90.
A cirurgia de revascularização miocárdica (RM) com uso de circulação extracorpórea tem sido associada a preocupações com declínio cognitivo pós-operatório. Declínio cognitivo em longo prazo após RM tem sido relatado, mas sem estudos controlados apropriados, não se sabe se este declínio é específico da revascularização miocárdica ou relacionado com outros fatores, como a doença cerebrovascular.
Este estudo prospectivo e observacional de pacientes com doença arterial coronariana comparou 152 pacientes submetidos a RM com 92 pacientes cardíacos não operados. Alterações cognitivas foram avaliadas de 12 até 72 meses de seguimento.
Declínio cognitivo leve em longo-prazo foi observado em ambos os grupos de estudo, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos no grau de
qualquer domínio cognitivo de 12 até 72 meses.
Na conclusão, embora ocorra declínio cognitivo tardio em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, esta diminuição não difere daquela observada em pacientes de idade semelhante com doença arterial coronariana que não tenham sido submetidos a RM. Por isso, declínio cognitivo tardio após RM não é específica para a utilização de circulação extracorpórea.

Uso pré-operatório de estatinas tem efeitos benéficos em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Uma metanálise de mais de 30.000 pacientes.
Liakopoulos OJ et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse postoperative outcomes in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of over 30 000 patients. Eur Heart J. 2008;29(12):1548-59.
O objetivo desta metanálise foi determinar o poder de evidência para o uso pré-operatório de estatinas na prevenção de eventos adversos pósoperatório em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
Foram identificados 19 estudos (3 ensaios clínicos randomizados prospectivos e 16 estudos observacionais) que reportaram os resultados de 31.725 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com uso préoperatório de estatinas (n=17.201; 54%) ou sem uso (n=14.524; 46%). Foram analisados os resultados de mortalidade por todas as causas em 30 dias, infarto do miocárdio (IM), fibrilação atrial (FA), acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência renal (IR).
A terapia pré-operatória com estatinas resultou em uma redução de risco absoluto de 1,5% (2,2 vs 3,7%, P <0.0001) e 43% de redução de mortalidade por todas as causas. Uma redução significativa (P<0,01) em pacientes com estatinas pré-operatória também foi observada para a incidência de FA (24,9 vs 29,3%), AVC (2,1 vs 2,9%), mas não para IM ou IR.
Esta metanálise forneceu evidências de que a terapia pré-operatória com estatinas exerce substancial benefício clínico pós-operatório imediato sobre os resultados adversos em cirurgia cardíaca, mas ressalta que há necessidade de realização de mais ensaios randomizados controlados.

Preditores de expansão e prognóstico de pequenos aneurismas da aorta abdominal.
Schlösser FJ et al. Growth predictors and prognosis of small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2008;47(6):1127-33.
Existem poucas evidências da influência dos fatores de risco cardiovasculares, das co-morbidades e das características dos pacientes sobre o crescimento de pequenos aneurismas da aorta abdominal (AAA).
Neste estudo da Universidade de Utrecht, na Holanda, foram avaliados em um estudo observacional de coorte, taxas de ruptura, riscos de mortalidade e os efeitos dos fatores de risco cardiovasculares e demografia nas taxas de crescimento de pequenos AAA. Todos os pacientes com diâmetro do AAA entre 30 e 55 mm foram selecionados para este estudo, totalizando 230 pacientes, com média de idade de 66 anos e 90% do sexo masculino. Sete rupturas do AAA (seis fatais) ocorreram em 755 pacientes-anos de seguimento (taxa de ruptura de 0,9% por paciente-ano). O tempo médio de seguimento foi de 3,3 anos
O diâmetro médio do AAA foi 38,8±6.8 mm e a taxa de expansão média de 2,5 mm/ano. Os pacientes em uso de estatinas tiveram taxa de expansão média de 1,2 mm/ano, taxa essa menor quando comparada aos pacientes que não tomavam estatinas. Diâmetros iniciais maiores do AAA foi associado com taxas mais elevadas de crescimento ao ano.
Nenhum outro fator, incluindo os valores de lipídeos sangüíneo, foi associados ao crescimento do AAA.
Os autores concluem que a terapia com estatinas e o tamanho inicial do AAA parecem estar independentemente associados às taxas de crescimento do AAA. O risco de ruptura destes pequenos aneurismas da aorta abdominal foi baixo, mas que necessitam cuidadosa observação.