01/08/2008

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos
Este é o oitavo número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Comparação de resultados entre os enxertos de veia safena e artéria gastroepiplóica direita para revascularizar a artéria coronária direita.
Glineur D et al. Comparison of saphenous vein graft versus right gastroepiploic artery to revascularize the right coronary artery: A prospective randomized clinical, functional, and angiographic midterm evaluation. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:482-488
Apesar da teórica vantagem sobre o enxerto de veia safena (VS), o enxerto de artéria gastroepiplóica direita (AGED) não foi aceito como ideal para revascularizar a artéria coronária direita (ACD). Neste estudo, realizado na Universidade de Louvain, na Bélgica, foram prospectivamente randomizados pacientes para receberem estes dois tipos de enxertos e comparados as suas evoluções clínicas, funcionais e angiográficas em 6 meses e 3 anos.
Preencheram os critérios de inclusão de randomização 370 pacientes e a artéria coronária direita foi revascularizada com enxertos com veia safena em 116 pacientes, e com artéria gastroepiplóica direita em 122 pacientes. Todos os pacientes foram submetidos a controle angiográfico aos 6 meses de pós-operatório. Em termos de eventos hospitalares, não houve diferenças significativas entre os dois grupos. Na angiografia de 6 meses de seguimento, 91% das anastomoses de AGED e 95% das
anastomoses de VS estavam patentes (P=0,92). Na conclusão, não houve diferença de perviedade ou taxas de eventos adversos maiores cerebrais e cardiovasculares entre os grupos de enxerto de veia safena ou o enxerto de artéria gastroepiplóica direita.

Comparação de resultados entre as técnicas endovascular e aberta no tratamento de aneurismas da aorta descendente e tóraco-abdominal
Greenberg RK et al. Contemporary Analysis of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aneurysm Repair. A Comparison of Endovascular and Open Techniques. Circulation. 2008;118:808-817
Este estudo da Cleveland Clinic comparou os resultados de 724 pacientes com aneurismas da aorta descendente e tóraco-abdominal submetidos a cirurgia aberta (CA) ou procedimento endovascular (PE), operados entre 2001 e 2006. Foram submetidos a CA 372 pacientes e ao PE 352 pacientes, com idade média de 67 anos e 65% eram do sexo masculino. Os pacientes do grupo PE eram, em média, 9 anos mais velhos (P<0,001), tinham mais comorbidades e mais freqüentemente submetidos a reparos anteriores. A mortalidade em 30 dias (5,7% PE versus 8,3% CA, P=0,2) e 12 meses (15,6% PE versus 15,9% CA, P=0,9) foi semelhante. Ligeira diferença entre os dois métodos foi encontrada em relação à isquemia medular (4,3% PE vs 7,5% PE, P=0,08). Na conclusão, não houve diferença significativa na incidência de mortalidade ou isquemia medular entre as técnicas. O fator mais forte associada à isquemia de medula foi a extensão da doença. Novos estudos são indicados para comparar PE com pacientes considerados elegíveis para CA.

Estudo COURAGE: Efeito da intervenção coronária percutânea sobre a qualidade de vida.
Weintraub W S et al. Effect of PCI on Quality of Life in Patients with Stable Coronary
Disease. N Eng J Med Volume 359(7), 14 August 2008, p 677–687.
Este sub-estudo do COURAGE analisou a qualidade de vida entre os pacientes com doença arterial coronária crônica estável incluídos nos grupos de tratamento clínico e intervenção coronária percutânea (ICP).
Foram randomizados 2287 pacientes com doença coronária estável para ICP mais terapêutica médica otimizada ou terapêutica médica otimizada sozinha. Foram avaliados o estado de saúde angina-específica (com a utilização do Seattle Angina Questionnaire) e função global física e mental (com o uso da RAND-36).
No início do estudo, 22% dos pacientes estavam livres de angina. Em 3 meses, 53% dos pacientes no grupo ICP e 42% no grupo terapêutica médica estavam livres de angina (P<0,001). Em geral, os pacientes tiveram um acréscimo de benefício da ICP por 6 a 24 meses; pacientes com angina mais grave tiveram um maior benefício da ICP. Aos 36 meses, não houve diferença significativa no estado de saúde entre os grupos de tratamento.
Os autores concluem que entre os pacientes com angina estável, tanto os tratados com ICP como aqueles tratados com terapêutica médica otimizada sozinha, tiveram melhora no estado de saúde durante o seguimento. O grupo ICP teve pequeno mas significativo benefício, que desapareceu aos 36 meses.

Revascularização incompleta e efeito da técnica na sobrevida.
Synnergren MJ et al. Incomplete revascularization reduces survival benefit of coronary
artery bypass grafting: role of off-pump surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136(1):29-36.
Este estudo analisou a influencia das técnicas de revascularização miocárdica (RM) com e sem circulação extracorpórea (CEC) nas taxas de revascularização incompleta e a influência na mortalidade de longoprazo.
Foram estudados 9408 pacientes submetidos a RM (8461 com CEC e 947 sem CEC). O risco ajustado para mortalidade em longo-prazo foi estimado com análise de regressão Poisson.
A média de acompanhamento após a intervenção cirúrgica foi 5,0 ±2,8 anos (intervalo= 0,5-10,5 anos), com acompanhamento total de 45.076 pacientes/anos. Deixando uma artéria coronária com lesão sem revascularizar em pacientes com doença de 2-V ou 3-V não aumentou a taxa de risco para mortalidade; em comparação com revascularização total (P=0,60). Em contraste, deixando 2 segmentos vasculares sem enxertos, em doença de 3-V, foi associada a um risco aumentado de
taxa de morte (P=0,01). Nesta análise, revascularização incompleta foi mais comum em cirurgia sem CEC (P<0,001). Entretanto, após ajuste, não houve qualquer influência significativa da técnica com ou sem CEC sobre o risco de morte (P=0,57).
Os autores concluem que a revascularização incompleta em pacientes com doença de 3 vasos é um fator de risco independente para aumento da mortalidade em longo prazo após a cirurgia de revascularização. Em contrapartida, o uso da técnica com ou sem CEC não teve efeito significativo na sobrevivência após o ajuste para a revascularização incompleta.

Fatores de risco para trombose de stent farmacológico: experiência do Washington Hospital Center.
Slottow TLP et al. Observations and Outcomes of Definite and Probable Drug-Eluting Stent Thrombosis Seen at a Single Hospital in a Four-Year Period. Am J Cardiol 2008; 102: 298- 303.
A trombose de stent (TS) é uma das principais preocupações após implante de stents farmacológicos (SF), resultando em significativa morbidade e mortalidade. Este estudo do Washington Hospital Center, em Washington, DC, analisou dados de uma população de mundo-real
de 8.402 pacientes que tiveram SF implantados. No total, 67% dos pacientes receberam stents Cypher, 28% receberam stents Taxus e 5% receberam ambos tipos de stents. Houve 84 TS considerada definitiva e 127 TS provável. A incidência de TS definitivo/provável precoce foi de 1,9%; 1,4% tardio e 0,7% muito tardio. A análise multivariada mostrou que história de diabetes mellitus, infarto do miocárdio durante a admissão, choque cardiogênico, número de stents, e implante em lesão restenótica foram independentemente associados com TS.
Após 2 anos, 33,9% e 58,1% dos pacientes com TS definitiva e definitiva/provável tinham falecido, em comparação com 12,8% e 10,8% dos pacientes sem TS. Infarto do miocárdio ocorreu em 67,7% e 83,0% dos pacientes com TS definitiva e definitiva/provável versus 3,0% e 0,4% dos pacientes sem TS.
Os autores concluem que TS em pacientes com SF continua a ocorrer de 30 dias até 2 anos a uma taxa Q 0,36% / ano e está associado a elevadas taxas de morbidade e mortalidade. Diabetes mellitus, infarto do miocárdio e o uso em lesão restenótica foram fortemente associados com TS; por conseguinte, cuidadosa consideração deve ser necessária antes de implantar um SF nessas populações.

Complicações embólicas cérebro-vasculares são freqüentes em endocardites.
Snygg-Martin U, et al. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis 2008;47:23-30.
As complicações cerebrovasculares (CCV) permanecem um grande desafio terapêutico e prognóstico na endocardite infecciosa, e os fatores de risco não foram ainda completamente elucidados. Este estudo prospectivo foi concebido para avaliar a incidência total das CCV
associadas com endocardite infecciosa e os principais fatores de risco.
Os pacientes foram submetidos a exames neurológicos e de ressonância magnética cerebral, líquido cefalorraquidiano e análises de marcadores inflamatórios e neuroquímicos de danos cerebrais (proteína neurofilamento e proteína glial fibrilar ácida).
Sessenta pacientes que tiveram episódios de endocardite infecciosa de valvas do lado esquerdo foram avaliados; 35% destes pacientes apresentaram CCV sintomáticas, mas 30% tiveram complicações cerebrais silenciosas. Cinco por cento dos pacientes apresentaram os primeiros sintomas neurológicos após o início do tratamento antibiótico.
Não foram detectadas novas CCV sintomáticas após 10 dias de tratamento antibiótico. Deterioração neurológica adicional não foi observado após a realização da cirurgia valvar. As vegetações de
tamanho grande foram um fator de risco para CCV sintomática e silenciosa, enquanto a etiologia por Staphylococcus aureus conferiu maior risco de complicações.
A utilização de métodos de detecção sensíveis indica que a incidência das CCV associadas a endocardite infecciosa é alta, e o principal mecanismo é a embolia cerebral, embora os sintomas neurológicos dominantes variem consideravelmente.

Wall Street Journal revela que estudo da Boston Scientific com o stent Taxus Liberte foi incorreto.
Winstein KJ. Boston Scientific Stent Study Flawed.
Disponível em: http://online.wsj.com/article/SB121867148093738861.html
A companhia Boston Scientific realizou ensaios clínicos com o novo stent Taxus Liberte (estudo ATLAS) e assegurou que foi um sucesso.
Entretanto, o Wall Street Journal (WSJ), depois de analisar os dados, relatou que este sucesso foi baseado em pesquisas viciadas.
O WSJ reportou que a alegação da Boston Scientific foi baseada num método estatístico falho que favoreceu o stent Liberte. Usando uma série de outros métodos de cálculo estatísticos - incluindo 14 softwares estatísticos disponíveis comercialmente - o estudo com o stent Taxus Liberte teria sido um fracasso pelos padrões comuns da significância estatística em pesquisa. A Boston Scientific não é a única empresa a utilizar o método estatístico, conhecido como intervalo de Wald, que há muito tem sido criticado por exagerar a certeza estatística para os resultados de investigação. No estudo, o método estatístico significou a diferença entre o sucesso e o fracasso no objetivo principal do estudo.
Quando os resultados do estudo ATLAS foram divulgados em abril de 2007, o valor de p encontrado foi significativo, de 0,0487. Mas a análise do WSJ mostrou que o valor do p foi efetivamente 0,051, que não é significativo. Escrevem que, “embora a diferença pareça pequena - 0,2 ponto percentual - é a diferença entre o sucesso e o fracasso de um produto na qual a Boston Scientific gastou algumas dezenas de milhões de dólares".
O relato do WSJ revigorou um eterno debate entre os clínicos e outros pesquisadores sobre o que constitui um valor significativo de p.
As agências reguladoras americanas demandam dois ensaios demonstrando um p < 0,05 como requisito para aprovação do produto.