01/05/2007
Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br
Prezados Amigos
Este é o quinto número do Boletim Científico da SBCCV, com assuntos mais diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br.
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.
Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br
Qualidade de vida após cirurgia de troca ou plastia valvar mitral.
Zhao L et al. Comparison of recovery after mitral valve repair and replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1257-1263.
O objetivo deste estudo foi comparar a melhora da qualidade de vida em pacientes com insuficiência mitral, que foram submetidos à troca (104 pacientes) ou plastia valvar (163 pacientes) mitral.
Os pacientes no grupo plastia tenderam a ser mais jovens e do sexo masculino. A classe funcional da New York Heart Association foi significativamente melhorada nos dois grupos, com melhora mais importante no grupo plastia (P < 0,01). No componente saúde mental, pacientes submetidos a plastia tiveram melhora significativa comparada àqueles submetidos a troca valvar (P = 0,005). O trabalho demonstrou que após cirurgia valvar mitral há significativa melhora da classe funcional e qualidade de vida em ambos os grupos, especialmente no grupo submetido a plastia valvar.
Performance do enxerto de artéria radial na cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea.
Gurbuz AT et al. Radial Artery Graft Use and Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery Outcome. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2007;15(2):106-12.
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do uso do enxerto de artéria radial (AR) na cirurgia de revascularização miocárdica (RM) sem circulação extracorpórea (CEC). Foram prospectivamente estudados 591 pacientes submetidos a RM sem CEC e em 398 foram utilizados enxertos de AR. Foram avaliados recorrência de sintomas (angina e insuficiência cardíaca), eventos cardíacos adversos (infarto do miocárdio, re-intervenção coronária e morte súbita) e mortalidade total. Pacientes com e sem uso de enxerto de AR tinham fatores de risco pré-operatorios similares. Regressão multivariada de Cox foi usada para análise dos preditores dos desfechos.
O uso de enxerto de AR um fator preditor independente de recorrência de sintomas e eventos cardíacos adversos. Pacientes com enxertos de AR tiveram também maior tendência de recorrência de angina, re-intervenção coronária e morte súbita.
Aumento da mortalidade tardia após uso de stents farmacológicos em enxertos de veia safena.
Vermeersch P et al. Increased Late Mortality After Sirolimus-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents in Diseased Saphenous Vein Grafts. J Am Coll Cardiol, Published online 12 June 2007.
Este trabalho, com dados derivados do estudo randomizado DELAYED RRISC (Reduction of Restenosis In Saphenous vein grafts with Cypher) Trial, procurou examinar os resultados de longo-prazo do uso de stents farmacológicos (SF) versus stents convencionais (SC) em enxertos de veia safena (EVS).
Um total de 75 pacientes com 96 lesões em EVS foi randomizado para uso de SF vs SC, com seguimento de até 3 anos. Desfechos específicos foram mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio e revascularização da artéria alvo.
Trinta e oito pacientes receberam SF em 47 lesões, enquanto 37 pacientes receberam 54 SC para 49 lesões. No seguimento médio de 32 meses, no grupo SF ocorreram 11 mortes (7 de origem cardíaca e 2 por neoplasia, de intestino e urogenital) (29%) contra 0% no grupo SC (p < 0,001). Os índices de infarto do miocárdio e revascularização da artéria alvo não foram diferentes entre os grupos.
Os autores chamam a atenção de que novos estudos são necessários sobre a segurança ou risco do uso de SF para tratamento de lesões de EVS.
Impacto da reatividade plaquetária após administração de clopidogrel na trombose de stents farmacológicos.
Buonamici P et al. Impact of Platelet Reactivity After Clopidogrel Administration on Drug-Eluting Stent Thrombosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:2312–7.
Este trabalho procurou determinar se a não-responsividade ao clopidogrel é preditiva da trombose de stents farmacológicos (SF)
Um total de 804 pacientes com implante de SF (Cypher ou Taxus) foi avaliado para teste de reatividade plaquetária após dose de 600 mg de clopidogrel.
O desfecho primário foi a incidência de trombose (definitiva/provável) imediata, sub-aguda e tardia em 6 meses de acompanhamento.
A incidência de trombose em 6 meses foi 3,1%, todas sub-agudas ou tardias. Dos 804 pacientes, 105 (13%) eram não responsivos ao clopidogrel. A incidência de trombose de stent foi de 8,6% em não-responsivos e 2,3% em responsivos (p < 0,001).
Portanto, a não responsividade ao clopidogrel constituiu-se num fator preditor independente de trombose de SF.
Anestesistas preocupados com o manejo de pacientes com stents farmacológicos.
Metzler H et al. Coronary stents, dual antiplatelet therapy and peri-operative problems. Anaesthesist. 2007;56(4):401-12.
Dalal AR et al. Brief review: Coronary drug-eluting stents and anesthesia. Can J Anesth 2006;53:1230-1243.
Dois artigos recentes abordam as preocupações dos anestesistas com o manejo peri-operatório de pacientes com stents farmacológicos, devido à necessidade de dupla medicação antiplaquetária (geralmente AAS e clopidogrel). A interrupção peri-operatória dessas drogas aumenta o risco de trombose do stent, enquanto a sua manutenção adiciona potencial para sangramento relevante. De acordo com as recomendações das sociedades de anestesia, o manejo peri-operatorio tem que balancear o risco de sangramento versus o de trombose.
Operações com alto risco de sangramento podem necessitar a interrupção das duas drogas. Em casos de alto risco de trombose, é aconselhada a permanência pelo menos do AAS.
Modificação da medicação antiplaquetária deve ser considerada caso a caso. Há a recomendação de ação conjunta do anestesista, cardiologista e cirurgião no manejo peri-operatório desses pacientes para redução de riscos e obtenção dos melhores resultados.
Diretriz para utilização de transfusão sangüínea em cirurgia cardíaca.
The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007; 83: S27-S86.
Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca nos Estados Unidos consomem mais de 80% dos derivados de sangue transfundidos em operações.
Essa diretriz para utilização racional de sangue e derivados foi elaborada em conjunto pela Society for Thoracic Surgeons e Society of Cardiovascular Anesthesiologists.
A revisão de artigos publicados identificou o perfil do paciente de alto risco para necessidade de transfusão peri-operatória de sangue. Seis variáveis foram identificadas: 1) idade avançada. 2) anemia pré-operatória ou superfície corpórea pequena. 3) uso de droga antiplaquetária ou antitrombótica. 4) reoperações ou procedimentos complexos. 5) operações de emergência. 6) co-morbidades não-cardíacas.
A cuidadosa avaliação pré-operatória pode auxiliar na identificação dos pacientes de alto risco e medidas pré e intra-operatórias de conservação de sangue. Intervenções recomendadas para minimização de uso de sangue incluem uso de anti-fibrinolíticos, uso seletivo de cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, uso rotineiro de sistemas de “cell-saver” e implementação de programas de indicação apropriada de transfusão.
Stents convencionais são melhores para pacientes que necessitam cirurgia não-cardíaca.
Savage M et al. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Annual Scientific Sessions; Orlando, Florida, USA: 9-12 May 2007.
Em trabalho apresentado no Annual Scientific Sessions of the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, os autores demonstraram que os stents convencionais (SC) devem ser usados em pacientes que têm perspectiva de necessitar cirurgia não-cardíaca em futuro próximo, ao invés de stents farmacológicos (SF). Segundo o autor sênior do trabalho, Dr Michael Savage, do Thomas Jefferson University Hospital, na Philadelphia, Pennsylvania, essa estratégia não resulta em trombose de stent na cirurgia subseqüente, um problema potencial quando se utiliza SF.
Segundo o autor, com o uso de SF há um risco aumentado de infarto agudo do miocárdio devido à trombose do stent, mesmo meses ou anos após o implante do stent, particularmente se houver interrupção da medicação antiplaquetária antes da cirurgia.
A equipe liderada pelo Dr Savage desenvolveu protocolo onde SC foi implantado em 60 pacientes antes de cirurgia eletiva, que foi realizada em média 47 dias após a intervenção coronária percutânea. O clopidogrel foi suspenso em média 6 dias antes da operação planejada e não foi observado caso de trombose de stent.
Heteroenxertos para troca valvar aórtica ou de raiz de aorta.
Takkenberg JJM et al. Allografts for aortic valve or root replacement: insights from an 18-year single-center prospective follow-up study. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:851-859.
Os resultados do uso de heteroenxertos (stentless) para troca valvar aórtica ou de raiz de aorta em pacientes não idosos ainda é discutível. Este trabalho comparou a durabilidade desse enxerto com biopróteses convencionais (stented) porcinas e de pericárdio bovino.
No acompanhamento de longo-prazo (média de 7,4 anos) não houve diferença de durabilidade entre os dois tipos de enxertos. Na experiência dos autores, as próteses stentless tem sido preferidas apenas para pacientes com endocardite de raiz de aorta.
Impacto do estudo COURAGE. Wall Street Journal revela declínio do uso de stents.
Winstein KJ. Stent implants declined in April: Doctors attribute drop to study showing drugs may have similar benefits. Wall Street Journal May 17, 2007. Page A3.
O jornal Wall Street Journal reporta que o uso de stents, incluindo os farmacológicos, diminuiu acentuadamente em abril, citando relatório de mercado feito pela empresa Millennium Research Group em 140 hospitais americanos.
De acordo com o jornal, o uso de stents declinou 10% em abril em relação a março e 15% em relação ao ano anterior. Isto reflete uma resposta ao estudo COURAGE, que mostrou que stents não eram melhores que medicação otimizada em prevenir infarto ou morte em pacientes com doença coronária estável. Estes resultados não eram esperados em curto-prazo, levando se em conta que geralmente dados desse tipo de estudo levam anos para ter impacto relevante.
Troca valvar aórtica em octogenários.
Melby SJ. Aortic Valve Replacement in Octogenarians: Risk Factors for Early and Late Mortality. Ann Thorac Surg. 2007;83(5):1651-6.
Doença valvar aórtica tem prevalência aumentada em pacientes octogenários e a troca valvar neste subgrupo de pacientes carreia risco aumentado. Alguns médicos têm receio de encaminhar pacientes desta faixa etária para cirurgia de troca aórtica devido a esse risco aumentado. Este estudo analisou os riscos da cirurgia valvar aórtica com e sem cirurgia de revascularização miocárdica (RM) associada neste grupo de pacientes.
Foram analisados retrospectivamente 245 pacientes (média de idade 83,6 ± 2,9 anos) submetidos à troca valvar aórtica com (n=140) e sem (n=105) RM associada. A classe funcional pré-operatória NYHA era 3,1 ± 0,9 e 78% dos pacientes estavam em classe III ou IV. A mortalidade operatória foi 9%.
Fatores de risco independente para mortalidade operatória incluíram insuficiência renal pós-operatório, acidente vascular cerebral e uso de balão intra-aórtico.
Sobrevida em 1 ano foi 82% e 56% em 5 anos. A realização de cirurgia de revascularização miocárdica concomitante teve efeito protetor em termos de mortalidade operatória e melhora da sobrevida em longo-prazo. A classe funcional pré-operatória do paciente não afetou a mortalidade operatória ou a sobrevida em longo-prazo.
Os autores concluem que a realização da cirurgia de troca valvar aórtica em octogenários tem aceitável resultados em curto e longo prazo e a revascularização miocárdica associada melhora os resultados cirúrgicos e a sobrevida em longo-prazo.
O uso off-label dos stents farmacológicos está associado com maior necessidade de re-intervenções de revascularização.
Beohar N et al. Outcomes and complications associated with off-label and untested use of drug-eluting stents. JAMA. 2007;297:1992-2000.
Win HK et al. for the EVENT Registry Investigators. Clinical outcomes and
stent thrombosis following off-label use of drug-eluting stents. JAMA 2007; 297:2001-9.
Harrington RA, Ohman EM. The enigma of drug-eluting stents: Hope, hype,
humility, and advancing patient care. JAMA 2007 May 9; 297:2028-30.
Dois estudos de registro de pacientes com stents farmacológicos (SF) publicados no Journal of American Medical Association (JAMA) sugerem que o uso off-label destes dispositivos aumenta a necessidade de re-intervenções de revascularização e podem também aumentar os eventos adversos. O editorial que acompanha os artigos comenta os achados de ambos.
No primeiro artigo, o aumento de eventos foi relativamente pequeno, enquanto no segundo a incidência de eventos adversos com uso off-label foi duas vezes maior que no uso on-label.
O primeiro estudo foi conduzido no Northwestern Memorial Hospital em Chicago, com 5541 pacientes em que 47% receberam stents com indicação off-label ou não-testada. Neste grupo, os índices de revascularização da artéria alvo foram significativamente maiores em um ano. Em 30 dias, o risco de morte, infarto ou trombose do stent foi significativamente maior com o uso off-label vs uso on-label. Excluindo os eventos iniciais, este desfecho composto não obteve diferença significativa em 1 ano.
O segundo estudo, do Baylor College of Medicine in Houston, Texas, relata os resultados em 3323 pacientes com SF, nos quais 54,7% tiveram indicação off-label. Em um ano, não houve diferença de mortalidade entre os grupos on- e off-label, mas houve uma incidência 2,5 vezes maior do desfecho composto de morte, infarto e revascularização da artéria alvo no grupo off-label. A incidência de trombose do stent também foi o dobro neste grupo.
Evidência angiográfica de redução de perviedade de enxerto devido a fluxo competitivo em enxertos compostos arteriais em T.
Pevni D et al. Angiographic evidence for reduced graft patency due to competitive flow in composite arterial T-grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1220-1225.
Este estudo analisou 203 casos consecutivos de angiografias coronárias pós-operatórias de pacientes que se submeteram a enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI) usando a técnica de enxerto livre em T, entre 2 e 102 meses após a operação. Em 123 pacientes ambas as ATI estavam pérvias. Em 40 pacientes havia pelo menos 1 enxerto de ATI não funcionante. Lesão estenótica moderada nas artérias descendente anterior ou circunflexa foram associadas com maior índice de oclusão dos enxertos de ATI.
Os autores concluem que os enxertos em T de ambas ATI deve ser reservada para pacientes com lesões de > 70% de estenose nas artérias descendente anterior e circunflexa.
Doutores: é preciso ser feliz.
De Vogli R et al. Unfairness and health: evidence from the Whitehall II Study. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 513-518.
Blatt C et al. Anxiety Worsens Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2021–2027.
Dois estudos reforçam as evidências que os infelizes vivem menos. No primeiro estudo, pessoas que se sentem mal tratados na vida tem risco aumentado de doença arterial coronária. Um estudo com mais de 8.000 servidores públicos no Reino Unido revelou que os indivíduos que se sentiam tratados injustamente em diferentes aspectos de suas vidas tinham 55% a mais de risco de eventos coronários.
No segundo estudo, pacientes com níveis altos de ansiedade após o diagnóstico de doença arterial coronária tem probabilidade duas vezes maior de morte ou sofrer um infarto.
Os autores preconizam o reconhecimento destas condições e tratamento apropriado logo após o diagnóstico.
Receios sobre a segurança e eficácia da cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com stents coronários.
Chikwe J et al. Safety and efficacy concerns regarding elective coronary artery surgery in patients with prior coronary stents. Eur Heart J 2007;28:1265–1271.
Os autores expressam o receio de que o implante prévio de stents coronários pode ter impacto negativo nos resultados da cirurgia de revascularização miocárdica. Tem sido demonstrado que a restenose de stent é associada com maior risco de oclusão de enxertos. Processos fisiopatológicos associados com a colocação do stent provocam disfunção endotelial prolongada e síndrome de resposta inflamatória sistêmica que podem afetar adversamente os resultados cirúrgicos. Estudos no Reino Unido mostraram que pacientes com stent prévio têm maior mortalidade operatória do que pacientes sem stent.
Os autores concluem afirmando a necessidade de estudos prospectivos longitudinais para avaliar os efeitos do stent nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica.
Aspirina em baixas doses é melhor para prevenção de doenças cardiovasculares.
Campbell CL, et al. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease. A systematic review. JAMA 2007; 297:2018-2024.
Em artigo de revisão sistemática, resultados comprovam que baixas doses de aspirina (entre 75 e 81 mg por dia) são tão eficientes quanto altas doses em prevenir doenças cardiovasculares. Doses maiores de aspirina, além de não oferecerem beneficio adicional, são associadas com aumento do risco de sangramento gastrintestinal. Interessante, porém são os indícios que mesmo doses entre 75 e 81 mg/dia podem ser exageradas, já que alguns estudos mostram que bastam 30 mg/dia para inibir completamente o tromboxane plaquetário.
Este estudo reforça outras metanálises que já tinham demonstrado resultados semelhantes.
IPods podem causar mal funcionamento em marcapassos.
Thaker JP, et al. Pacemaker interference with iPod MP3 players. Heart Rhythm Society 2007 Scientific Sessions; May 10, 2007; Denver, CO. Abstract AB16-1.
Os tocadores MP3 Apple iPod podem causar disfunção em marcapasso, segundo trabalho apresentado no congresso da Heart Rhythm Society. O estudo mostrou que o iPods colocados a 5 cm do tórax do paciente por 5 a 10 segundos interfere com o funcionamento do marcapasso e em um caso interrompeu completamente o funcionamento do aparelho.
O achado é preocupante por causa do uso disseminado desses aparelhos e o potencial risco para pacientes com dispositivos de estimulação cardíaca artificial. Estudos adicionais serão necessários para definir o risco e precauções para o uso dos tocadores MP3.
Embolização sub-clínica após stent em carótida persiste após o procedimento.
Rapp JH, et al. Subclinical embolization after carotid artery stenting: New lesions on diffusion-weighted magnetic resonance imaging occur postprocedure. J Vasc Surg 2007;45:867-874.
O taxa relatada de lesão cerebral sub-clínica após implante de stent de artéria carótida (SAC) observada na ressonância magnética nuclear (RMN) varia de 10% a 40%. Dados de Doppler trans-cranial após o implante do SAC indicam que a embolização pode continuar por vários dias, sugerindo que pelo menos algumas das lesões podem ocorrer após o procedimento.
Neste estudo, intencionado a responder esta questão, exames de RMN foram realizados em pacientes submetidos a SAC, antes do procedimento, 1 hora e 48 horas após.
Foram estudados 48 pacientes. Houve dois casos de AVC peri-procedimento e um ataque isquêmico transitório. Em 23 pacientes estudados 1 hora após, novas lesões foram descobertas em 2 pacientes (9%) e 18 pacientes (78%) tiveram novas lesões em 48 horas.
Os autores concluem que embolização significativa persiste por pelo menos 48 horas após o implante de SAC.
Estatinas melhoram sobrevida em miocardiopatia dilatada não-isquêmica.
Domanski M, et al. Effect of statin therapy on survival in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy (from the Beta-blocker Evaluation of Survival Trial [BEST]). Am J Cardiol 2007; 99: 1448–1450
O uso de statinas pode melhorar a sobrevida em pacientes com insuficiência cardíaca de repercussão moderada a grave, causada por miocardiopatia dilatada não-isquêmica (MDNI). Foram analisados os dados de 1024 pacientes com esse diagnóstico e em classe funcional III e IV, com fração de ejeção < 35%, incluídos no estudo BEST. Com seguimento de médio de 4,2 anos e usando modelo de análise multivariada de risco proporcional de Cox, após ajuste, o uso de estatinas emergiu como fator preditor independente de diminuição de mortalidade, tanto global como cardíaca.
Esse grupo de pacientes foi escolhido justamente para minimizar o efeito das estatinas em diminuir LDL colesterol na placa aterosclerótica.
Estudos randomizados controlados serão necessários para avaliar a extensão do beneficio das estatinas nesse grupo de pacientes.
Estudo SURVIVE: levosimendan não mostra melhora de sobrevida em curto ou longo-prazo.
Mebazaa A, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure. The SURVIVE randomized trial. JAMA 2007; 297:1883-1891.
O estudo SURVIVE, que avaliou a eficácia do levosimendan como substituto da dobutamina, largamente usado no tratamento da insuficiência cardíaca descompensada, mostrou que não houve diferença em relação à mortalidade e outros desfechos em 1 e 6 meses.
Apesar de pequenos estudos preliminares terem mostrado alguma eficácia do levosimendan, eles não foram confirmados neste estudo randomizado controlado. O fabricante, Laboratório Abbott, anunciou a retirada do produto do mercado americano.
