01/06/2007

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o sexto número do Boletim Científico da SBCCV, com uma edição aumentada em relação ao primeiro número, com assuntos mais diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Novos estudos reforçam as evidências de benefícios em longo-prazo da cirurgia cardíaca em octogenários. 
Huber CH et al. Benefits of cardiac surgery in octogenarians — a postoperative quality of life assessment. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:1099-1105.

Este estudo avaliou a qualidade de vida após cirurgia cardíaca em pacientes acima de 80 anos de idade (média de 82,3 ± 2,1 anos). Os procedimentos incluíram cirurgia de revascularização miocárdica (RM), troca valvar aórtica (TVA) e cirurgia combinada RM/TVA. No pré-operatório, 66,2% dos pacientes estavam em classe funcional III/IV NYHA ou classe III/IV CCS.
No seguimento de 5 anos, a sobrevida foi de 70% para os pacientes no grupo RM, 75% no grupo TVA e 65% no grupo combinado. A qualidade de vida foi significativamente melhorada nos três grupos, 81% dos pacientes tinham nenhuma ou pouca limitação das atividades diárias e 93% estavam livres de sintomas ou com considerável redução dos sintomas. Sessenta e oito por cento dos pacientes relataram estar muito satisfeitos com a atual qualidade de vida.
Os autores concluíram que a considerável melhora da qualidade de vida e estado funcional dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com idade acima de 80 anos, assim como a sobrevida satisfatória no pós-operatório tardio, justificam a intervenção nesta faixa etária.

Cirurgia de aneurisma de ventrículo esquerdo. Metanálise compara os resultados imediatos entre as técnicas de reconstrução linear e geométrica.  
Parolari A et al. Surgery of Left Ventricular Aneurysm: A Meta-Analysis of Early Outcomes Following Different Reconstruction Techniques. Ann Thorac Surg 2007;83:2009-2016.

Esta metanálise revisou os estudos comparando os resultados imediatos entre as técnicas de reconstrução linear (fechamento borda-a-borda) e geométrica no aneurisma de ventrículo esquerdo.
A reconstrução linear foi a técnica utilizada no período inicial da cirurgia do aneurisma de ventrículo esquerdo, sendo a reconstrução geométrica mais prevalente na fase posterior.
Nenhum ensaio clínico randomizado foi identificado. Oitenta ensaios clínicos não aleatórios foram encontrados com um total de 1.814 e 803 pacientes que se submeteram à reconstrução linear e geométrica respectivamente.
Metanálise de todos os estudos (n=18) revelou um aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar para pacientes que se submeteram à reconstrução linear.
Entretanto, quando se comparou a realização das duas técnicas no mesmo período de tempo, não houve diferença nos resultados imediatos. Isto provavelmente reflete um efeito da curva de aprendizado ou a melhora com o tempo dos resultados no manejo desse complexo grupo de pacientes.  Os autores ressaltam que novos estudos são necessários para esclarecer essa questão.

Estudo DEFER mostra que angioplastia com stent em lesões coronárias moderadamente obstrutivas não tem benefício. 
Pijls NH et al. Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis: 5-Year Follow-Up of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol. 2007;49:2105-2111.
 

Intervenção coronária percutânea (ICP) de lesões estenóticas moderadas sem evidência de isquemia tem sido freqüentemente realizada, sendo indicada para estabilização da placa aterosclerótica ou redução de infarto do miocárdio. Entretanto, até o momento não havia prova do beneficio. O objetivo deste estudo randomizado controlado foi avaliar o efeito da angioplastia coronária com stents em lesões coronárias com estenose moderada, não associada com isquemia reversível, indicada por uma reserva de fluxo fracionada do miocárdio (FFR) ≥0,75, após 5 anos de seguimento.
Em 325 pacientes, foram randomizados para ICP imediata (chamado Perform, n=91 pacientes) ou não (chamado Defer, n=90). Um terceiro grupo foi formado (chamado Referência), com o FFR < 0,75, onde foi realizado ICP imediata em todos os pacientes.
Não houve diferença na sobrevida livre de eventos em 5 anos entre os grupos Defer e Perform (80% e 73%, respectivamente; p = 0,52), mas foi pior no grupo Referência (63%; p = 0,03). O desfecho composto de morte cardíaca e IAM não foi estatisticamente significativo entre os grupos Defer e Perform (3,3% vs 7,9%, p = 0.21), mas significativo entre o grupo Referência e outros dois  (p = 0,003). Também não houve diferença em relação a sintoma anginoso entre os grupos Defer e Perform
Como conclusão, a ICP de lesões moderadamente obstrutivas não melhora sobrevida ou ocorrência de IAM.

Metanálise compara a eficiência dos anti-fibrinolíticos utilizados em cirúrgica cardíaca. 
Brown JR et al. Meta-Analysis Comparing the Effectiveness and Adverse Outcomes of Antifibrinolytic Agents in Cardiac Surgery.   Circulation. 2007;115:2801-2813.

 Embora os agentes anti-fibrinolíticos tenham sido utilizados por décadas na cirurgia cardíaca, recentemente surgiram sérias dúvidas sobre sua efetividade e segurança.  Esta metanálise revisou em 138 ensaios clínicos a comparação da aprotinina, ácido epsilon-aminocapróico (EACA) e ácido tranexâmico com placebo em relação a 8 desfechos clínicos (perda sangüínea, transfusão de sangue, reoperação por sangramento, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, insuficiência renal necessitando diálise e disfunção renal).
Todas as drogas foram efetivas em reduzir a perda sangüínea e transfusão de sangue. Apenas a utilização de aprotinina em altas doses reduziu a incidência de reoperação, mas foi associada a aumento do risco de disfunção renal.
Não houve riscos ou benefícios significativos de qualquer das três drogas em relação a mortalidade, AVC, infarto do miocárdio ou insuficiência renal.
Como conclusão, todos os anti-fibrinolíticos foram efetivos em reduzir perda sangüínea e transfusão, entretanto o uso de aprotinina em altas doses foi associado a aumento estatisticamente significativo do risco de disfunção renal.

Impacto da plastia mitral combinada com a revascularização miocárdica em pacientes com insuficiência mitral isquêmica.  
Mihaljevic T et al. Impact of mitral valve annuloplasty combined with revascularization in patients with functional ischemic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2007;49(22):2191-201.

Este trabalho analisou a experiência da Cleveland Clinic, em 390 pacientes, se a realização da anuloplastia mitral beneficia pacientes com insuficiência mitral isquêmica funcional que se submeteram a cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Foram comparados os grupos de pacientes submetidos a RM  com anuloplastia mitral (n=290) ou sem (n=100).
Não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevida em 1, 5 e 10 anos entre os dois grupos (p=0,6). Pacientes com RM isolada tiveram maior probabilidade de apresentar insuficiência mitral residual pós-operatória, embora ambos os grupos tivessem melhora significativa da classe funcional (p < 0,001).  
Como conclusão, embora a associação da RM com a anuloplastia mitral reduza a regurgitação mitral pós-operatória comparada com a RM isolada, não há melhora da classe funcional ou sobrevida em longo-prazo em pacientes com insuficiência mitral isquêmica grave. A anuloplastia mitral nesta condição é insuficiente para melhorar os resultados clínicos em longo-prazo.

Segurança do uso do gadolínio como contraste é discutida. 
Perazella MA, et al. Gadolinium use in patients with kidney disease: a cause for concern. Semin Dial. 2007;20(3):179-85.
Jamboti J. Strong association between the use of gadolinium-based
contrast agents with nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic
fibrosis. Intern Med J. 2007;37(7):508-9.
Endre ZH. Nephrogenic systemic fibrosis: is any contrast safe in renal
failure? Intern Med J. 2007;37(7):429-31.
Karlik SJ. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):W584.
Ng YY, et al. Gadolinium-associated nephrogenic systemic. fibrosis: double dose, not single dose. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):W582.
Thomsen HS, Morcos SK. Nephrogenic systemic fibrosis and nonionic linear
chelates. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):W580.

Vários artigos publicados recentemente abordam a segurança do uso do gadolínio como contraste em exames de ressonância magnética nuclear. A toxicidade renal e extra-renal tem sido relatada em pacientes com doença renal. A indução de nefropatia parece ser um risco em pacientes com doença renal avançada ou nefropatia diabética, expostos ao uso do gadolínio. Mais preocupante tem sido os relatos de associação com a fibrose sistêmica nefrogênica, uma doença fibrosante grave da pele e de outros órgãos.
Embora causa e efeito ainda não esteja bem determinado, a eliminação prejudicada do gadolínio em pacientes com disfunção renal pode expor tecidos ao gadolínio livre (tóxico) e promover a doença fibrosante. Precaução tem sido recomendada quando utilizar gadolínio em pacientes com disfunção renal. 

Troca valvar aórtica usando próteses com e sem suporte.  Resultado de estudo clínico randomizado
Ali A et al. Early Clinical and Hemodynamic Outcomes After Stented and Stentless Aortic Valve Replacement: Results From a Randomized Controlled Trial. Ann Thorac Surg 2007;83:2162-2168.

Biopróteses aórticas sem suporte têm mostrado serem hemodinamicamente superiores à geração inicial de biopróteses com suporte. Este estudo clínico aleatório prospectivo analisou e comparou hemodinâmica e resultados clínicos da prótese com suporte vs prótese sem suporte. 
Pacientes com estenose valvar aórtica grave (n=161) submetidos à troca valvar aórtica foram randomizados no intra-operatório para receber bioprótese de pericárdio com suporte (C-E Perimount - Edwards Lifesciences) (n=81) ou bioprótese porcina sem suporte (Prima Plus -Edwards Lifescience) (n=80). Ecocardiogramas seriados foram realizados até oito semanas de pós-operatório, para avaliar a massa ventricular esquerda e gradiente transvalvular.
Tempo de CEC e isquemia foram maiores no grupo de prótese sem suporte. Apesar do diâmetro anular aórtico similar nativo, o tamanho médio da prótese usada no grupo de valva sem suporte foi 2,1 mm maior (p<0,001). Mortalidade inicial (30-dias) (valva sem suporte 3,7% vs valva com suporte 2,5%;p=0,68) e a morbidade foram similares entre grupos. No pós-operatório de oito semanas, não houve diferença estatística na massa ventricular esquerda e gradiente sistólico. 
Portanto, apesar do tempo maior de isquemia no grupo prótese sem suporte, os resultados do pós-operatório inicial foram similares. Ambas trocas valvares com suporte e sem suporte oferecem excelente hemodinâmica e podem ser realizadas com baixa mortalidade perioperatória.

Recomendações para o manejo peri-operatório de pacientes com stents coronários e submetidos à cirurgia não-cardíaca.  
Brilakis ES et al. Perioperative Management of Patients With Coronary Stents. J Am Coll Cardiol, 2007; 49:2145-2150.

A trombose de stent no período peri-operatório de pacientes submetidos a cirurgia não-cardíaca é uma complicação catastrófica que pode ocorrer com portadores de stents convencionais e farmacológicos. A necessidade de realização de cirurgia não-cardíaca parece aumentar o risco de trombose de stent, particularmente se o implante foi recente e se houver interrupção da medicação anti-plaquetária.
Este trabalho da Universidade do Texas revisa os dados existentes sobre a freqüência da trombose dos stents após cirurgia não-cardíaca e analisa o impacto do adiamento da cirurgia e interrupção da medicação anti-plaquetária. Também são examinados os dados existentes sobre a revascularização percutânea pré-operatória em pacientes que vão necessitar procedimentos cirúrgicos não-cardíacos.  
Baseados nesses dados publicados, os autores oferecem recomendações que podem ser usadas para melhorar o tratamento de pacientes que necessitam cirurgia não-cardíaca após terem recebido implante de stents coronários.

Cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. Resultados mais de 30 anos depois.  
Ankeney JL et al. Off-pump bypass of the left anterior descending coronary artery: 23- to 34-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1499-1503.

A experiência do grupo do Dr Jay L. Ankeney, um dos pioneiros da cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, foi revisada neste artigo, analisando resultados em longo-prazo.
Os resultados de 241 pacientes consecutivos operados entre 1969 e 1980, com a realização de ponte única para a artéria descendente anterior, com o coração batendo.
Iniciando em 1973, a artéria torácica interna tornou-se o enxerto preferido. Assim, um total de 171 pacientes receberam enxerto de artéria torácica interna e 70 pacientes receberam enxerto de veia safena.
A média de sobrevida dos pacientes com enxerto de artéria torácica interna foi de 23,7 anos vs 17,9 anos para pacientes com enxerto de veia safena. (P< 0,02). A perviedade em curto-prazo foi 95% e a patencia tardia foi de 90%. Houve duas (0,8%) mortes operatórias. Setenta dos 74 pacientes ainda vivos em 2003 foram entrevistados por telefone, e 40 (57%) não precisaram nenhum tratamento invasivo adicional, o que é compatível com nossos achados, de que mais de 50% dos nossos pacientes após revascularização de artéria esquerda descendente anterior permaneceram estáveis, sem obstrução das artérias coronárias direita ou circunflexa. Entretanto a arteriosclerose progrediu em 30 (43%) dos sobreviventes, que foram submetidos à reintervenções.
Como conclusão, a revascularização cirúrgica da artéria esquerda descendente anterior sem circulação extracorpórea com enxerto de artéria torácica interna é segura e resulta em sobrevida média dos pacientes de mais de 23 anos.

Stents farmacológicos podem induzir formação de placas vulneráveis?
Virmani R. The Future of Invasive Therapy for High Risk, Nonobstructive Atherothrombosis. Presented at the 4th Symposium on the Burden of Atherothrombotic Disease: Diagnosis and Therapy. June 9-10, 2007 at the Marriott Marquis, New York, NY.
 
A renomada patologista Dra Renu Virmani, em apresentação no 4th Symposium on the Burden of Atherothrombotic Disease: Diagnosis and Therapy, realizado em Nova Iorque entre 9 e 10 de junho de 2007, discutiu a evidência, proveniente de pesquisas de seu próprio laboratório, de que o uso de stents farmacológicos pode levar à formação de placas vulneráveis. Imagens tiradas de espécimes de autópsia de artéria coronária com stent farmacológico revelou outro fenômeno, a infiltração de macrófagos mesmo meses após a colocação do stent. Macrófagos estão emergindo como o foco de pesquisa na aterotrombose, após evidências que placas ricas em macrófagos estão sendo reconhecidas como sendo instáveis.  Numa outra imagem, a Dra Virmani mostrou a infiltração de macrófagos sete meses após implante de stent Taxus, levando a formação de conteúdo necrótico da placa, a base da formação da placa vulnerável. Estudos prospectivos deverão agora examinar e definir a importância desses achados e o impacto na progressão da doença arterial coronária.

Doutores: o prazer é também saudável.  
Taubert D et al. Effects of low habitual cocoa intake on blood pressure and bioactive nitric oxide: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;298(1):49-60.

Estudos observacionais anteriores sugeriram que o consumo regular de chocolate estava associado a diminuição do risco de mortalidade cardiovascular, provavelmente pela melhora da pressão arterial e da função endotelial devido a presença e ação dos polifenois. Este estudo randomizado controlado analisou o efeito do chocolate amargo (escuro) rico em polifenóis na redução da pressão arterial e liberação de óxido nítrico.
Durante 18 semanas, os participantes foram alocados para receber chocolate amargo (escuro) rico em polifenóis (duas pequenas barras por dia) ou chocolate branco (ao leite) sem polifenóis.
No final do estudo, os pacientes que receberam chocolate amargo tiveram redução significativa das pressões arteriais sistólica e diastólica, sem afetar peso corpóreo e níveis plasmáticos de lipídeos ou glicose. No grupo chocolate amargo também houve aumento dos marcadores plasmáticos de liberação de oxido nítrico e aparecimento de polifenóis no plasma. O consumo de chocolate branco não teve repercussão na pressão arterial ou marcadores plasmáticos.
Portanto, o uso de pequenas quantidades de chocolate amargo rico em polifenóis ao dia reduz a pressão arterial e induz a formação de óxido nítrico.