01/07/2007

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o sétimo número do Boletim Científico da SBCCV, com assuntos mais diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br

Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Implicação prognóstica da perviedade da falsa luz na dissecção aórtica tipo B. Dados do Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta.
Tsai TT et al for the International Registry of Acute Aortic Dissection. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection. N Engl J Med 2007 Jul 26; 357:349-59.

Nas dissecções aórticas tipo B, a presença de fluxo (perviedade) ou ausência (trombose) na falsa luz tem sido utilizada como marcador de prognóstico. Entretanto, as implicações prognósticas da perviedade ou trombose de falsa luz ainda não estão esclarecidas.
Neste estudo os autores usaram os dados do Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta, coletados de 22 centros aórticos de 11 países, para analisar os efeitos da trombose da falsa luz na evolução dos resultados em pacientes com dissecção aórtica tipo B.
Foram analisados 201 pacientes (idade media de 61 anos, 69% do sexo masculino), com seguimento médio de 2,8 anos. Do total, 25% dos pacientes faleceram dentro de 3 anos de seguimento. Na análise multivariada, o maior risco para o desfecho morte aconteceu nos pacientes com trombose parcial da falsa luz, comparado com a luz falsa pérvia. Não houve diferença no risco de morte entre os pacientes com luz falsa pérvia ou trombosada. 

Na conclusão dos autores,  a dissecção aórtica aguda tipo B é associada com elevada mortalidade após a alta hospitalar.  Trombose parcial de luz falsa, quando comparada com perviedade completa, é um fator prognóstico independente e significativo de mortalidade pós-alta hospitalar nesses pacientes. Permanece a ser definido se o tratamento cirúrgico ou percutâneo pode alterar esta historia natural.

Comitê de Saúde do governo britânico recomenda suspensão do uso de stents farmacológicos no tratamento da doença arterial coronária.
British Health Advisory Committee Moves to Block Government Payments for Drug-Eluting Stents. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/562141 e http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?o=445413

Médicos, pacientes, representantes da indústria e associações médicas no Reino Unido estão discutindo e ponderando suas opiniões sobre a recente recomendação do Grupo Consultivo em Saúde do governo britânico de que o uso dos stents farmacológicos seja suspenso no tratamento da doença arterial coronária.
Isto ocorreu após o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ter emitido recomendação de que stents farmacológicos não apresentam custo efetividade dos recursos do National Health Service (NHS), o serviço de saúde público do Reino Unido, levando em consideração os riscos e benefícios quando comparado aos stents convencionais.
As recomendações do NICE, se formalizadas, significam que o NHS cobrirá o custo de stents convencionais, mas não os farmacológicos.

Todas as considerações feitas neste estudo pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) podem ser encontradas no site http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?o=445413

Cirurgia de revascularização miocárdica sem uso de circulação extracorpórea utilizando enxertos bilaterais de artéria torácica interna esqueletonizada em pacientes diabéticos insulino-dependentes 
Kai M et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting With Skeletonized Bilateral Internal Thoracic Arteries in Insulin-Dependent Diabetics. Ann Thorac Surg 2007;84:32-36
 
Neste estudo foram analisados os resultados da cirurgia de revascularização miocárdica (RM) sem uso de circulação extracorpórea (CEC) utilizando enxertos bilaterais de artéria torácica interna (ATI) esqueletonizada em 185 pacientes diabéticos insulino-dependentes. Esse grupo foi comparado  com outro onde foi realizada cirurgia de RM com CEC utilizando enxertos pediculados de ATI. A mortalidade operatória foi 0% em ambos os grupos. A incidência de infecção de esterno foi significativamente menor no grupo operado sem CEC (0,6% vs 13,0%; p = 0,01). A perviedade angiográfica dos enxertos não foi diferente entre os grupos. A incidência de sobrevida, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca ou necessidade de intervenção coronária percutânea  ou re-operação coronária não diferiu entre os grupos, no seguimento médio de 3,4 anos. Os fatores de risco para mortalidade tardia foram diálise, doença arterial periférica, fração de ejeção menor que 40% e idade avançada. Na conclusão, os autores recomendam que seus dados apóiam a utilização da cirurgia de revascularização miocárdica sem uso de circulação extracorpórea utilizando enxertos bilaterais de artéria torácica interna esqueletonizada.

Próteses aórticas com ou sem suporte. Metanálise compara hemodinâmica e regressão de massa ventricular esquerda.   
Kunadian B et al. Meta-Analysis of Valve Hemodynamics and Left Ventricular Mass Regression for Stentless Versus Stented Aortic Valves. Ann Thorac Surg 2007;84: 73-78.

As próteses aórticas sem suporte (stentless) têm sido consideradas superiores às próteses convencionais com suporte, com benefícios incluindo a melhor regressão da massa ventricular esquerda e área de fluxo efetivo. Este artigo analisou vários estudos randomizados controlados (RCT) e sumarizou-os em uma metanálise.
Foram incluídos 10 RCT com 919 pacientes. O gradiente valvar aórtico médio foi menor no grupo sem suporte, com diferença média de 3,57 mmHg. O índice de massa ventricular esquerda foi significativamente menor no grupo sem suporte aos 6 meses, mas esta diferença desapareceu após 12 meses. O tempo médio de pinçamento aórtico foi 23 minutos superior no grupo sem suporte, assim como o tempo de CEC foi 29 minutos maior.

A conclusão mostra que as próteses sem suporte provêem melhor redução da massa ventricular esquerda aos 6 meses, com desaparecimento dessa diferença aos 12 meses, mas ás custas de aumento de tempo de CEC e pinçamento aórtico.

A cirurgia de troca valvar aórtica melhora sobrevida em pacientes com estenose aórtica grave evoluindo com hipertensão pulmonar também grave. 
Pai RG et al. Aortic Valve Replacement Improves Survival in Severe Aortic Stenosis Associated With Severe Pulmonary Hypertension. Ann Thorac Surg 2007;84: 80-85.

Pacientes com estenose aórtica grave evoluindo com hipertensão pulmonar também grave tem prognóstico extremamente reservado. Neste estudo da Universidade de Loma Linda na Califórnia os autores revisaram a experiência no tratamento desse tipo de pacientes. Do banco de dados da ecocardiografia, foram selecionados 119 pacientes que apresentavam área valvar aórtica menor que 0,8 cm2 e pressão arterial pulmonar sistólica igual ou superior a 60 mmHg, que constituíram este estudo. 
A cirurgia de troca valvar aórtica foi realizada em 36 desses pacientes (30%) e a sobrevida nos dois grupos (operados vs não-operados) foi comparada e ajustada para co-morbidades utilizando o modelo de regressão de Cox.  As características desses grupos de pacientes incluíram idade média de 75 ± 13 anos, 39% eram do sexo feminino e a fração de ejeção média 41 ± 20%.
Pacientes submetidos à cirurgia de troca valvar aórtica tiveram melhor sobrevida em 5 anos, 65% vs 20% naqueles tratados conservadoramente (p < 0.0001).  Nos pacientes do grupo conservador, a mortalidade em 30 dias foi 30% e em um ano de 70%.

Portanto, a cirurgia de troca valvar aórtica em pacientes com hipertensão pulmonar grave secundária a estenose valvar aórtica grave provê grande benefício em sobrevida. O tratamento conservador tem resultados desfavoráveis e a cirurgia deve ser considerada com urgência neste subgrupo de pacientes.

Impacto do uso de corticóide profilático em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea .
Liakopoulos OJ et al. Cardiopulmonary and Systemic Effects of Methylprednisolone in Patients Undergoing Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2007;84: 110-119.

A resposta inflamatória da circulação extracorpórea (CEC) pode ser atenuada com uso de corticóides, mas seu impacto na função cardiopulmonar pós-operatória permanece controversa. Este estudo examinou se os efeitos anti-inflamatórios sistêmicos e no miocárdio do corticóide estão associados com melhora da função cardiopulmonar em cirurgia cardíaca com CEC. 
Oitenta pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC foram randomizados para receber dose única pré-operatória de metilprednisolona (15 mg/kg) ou placebo.
Variáveis da função miocárdica, pulmonar e hemodinâmica sistêmica foram medidas antes e 1,4,10 e 24 horas depois da CEC, assim como amostras de sangue para análise de marcadores inflamatórios  (fator de necrose tumoral-a1, interleucina 6, interleucina 8), antinflamatória (interleucina 10) e troponina.
As características pré-operatórias e intraoperatórias de pacientes não foram diferentes entre os grupos.  O uso da metilpredinisolona atenuou a liberação dos marcadores inflamatórios e de troponina comparado ao grupo placebo (p<0,05 vs placebo). A melhora do índice cardíaco pós-operatório foi associado a diminuição da troponina T quando comparado ao placebo (p<0,05). Não houve diferença no índice de oxigenação pós-operatória, tempo de ventilação, e resultados clínicos entre os grupos de tratamento.
Como conclusão, o tratamento com corticóide antes da CEC atenua a liberação peri-operatória dos marcadores inflamatórios e miocárdicos e melhorando a função miocárdica, sugerindo efeito cardioprotetor potencial em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

Resultados em longo-prazo da utilização do sistema conector aórtico Simmetry. 
Bergmann P et al. Forty-one-month follow-up of the Symmetry aortic connector system for proximal venous anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:23-28.

Os resultados do uso do conector aórtico Symmetry (St Jude Medical) para a anastomose proximal de enxertos de veia safena ainda são controversos.
Este estudo relata a experiência da Universidade de Graz, na Áustria, na utilização deste dispositivo e os resultados em longo-prazo.
Foram estudados 24 pacientes que tiveram 44 conectores Simmetry implantados, com seguimento de 41 ± 10 meses.
Do total de 44 conectores mecânicos estudados, 24 (55%) estavam ocluídos, 20 (45%) estavam pérvios e 7 tinham estenose na área do conector.

Com base nestas observações, os autores relatam que o uso do conector foi abandonado na instituição.

Análise do estudo BARI mostra que o efeito da cirurgia de revascularização miocárdica é a redução da morte súbita.
Holmes, Jr DR et al. The effect of coronary artery bypass grafting on specific causes of long-term mortality in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134: 38-46.

Esta análise do estudo BARI avaliou o efeito do tipo de revascularização miocárdica (cirúrgica ou percutânea) nas causas específicas de morte em longo-prazo.
No estudo BARI, 3610 pacientes foram submetidos inicialmente a revascularização cirúrgica (RM) ou percutânea (ICP) e seguidos por 7,7 anos (média).
Entre os 3610 paciente revascularizados no estudo BARI, 2239 foram submetidos a RM como procedimento inicial ou subseqüente. No seguimento de 7,7 anos, 3% dos pacientes faleceram de morte cardíaca súbita, 3% faleceram de morte relacionada a infarto do miocárdio, 2% faleceram de insuficiência cardíaca congestiva e outras causas cardíacas, e 9% faleceram de causas não-cardíacas.
Pacientes submetidos à cirurgia de RM (vs não submetidos à RM) tiveram significativamente menor risco de  morte cardíaca súbita (risco relativo, 0,60; P = 0,01). A associação da RM com redução de mortalidade de outras causas não foi significativa.
Os autores concluem que a revascularização cirúrgica do miocárdio diminui significativamente o risco de morte súbita, mas não outras causas de mortalidade em longo-prazo. Como os fatores de risco para morte cardíaca súbita têm historicamente favorecido a estratégia de tratamento cirúrgico sobre o tratamento percutâneo, há necessidade de reavaliação da pratica corrente de estender o tratamento percutâneo nestes subgrupos de pacientes de mais alto-risco.

Análise do registro do estado de Nova Iorque quantifica o impacto da complicação cirúrgica no aumento do risco de mortalidade.
Glance LG et al. Effect of complications on mortality after coronary artery bypass grafting surgery: Evidence from New York State. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134: 53-58.

Decididamente, complicações são associadas com aumento de risco de mortalidade cirúrgica. Este estudo analisou e quantificou o impacto das complicações no aumento do risco de mortalidade operatória em cirurgias de revascularização miocárdica (RM).
Utilizando a base de dados do estado Nova Iorque para todos os pacientes submetidos à RM (51.750 pacientes; 2,2% mortalidade), foram avaliados os efeitos independentes de cada complicação pós-operatória na mortalidade hospitalar. 
A mortalidade em pacientes sem complicações foi 0,77% vs 16,1% em pacientes com complicações. Infarto do miocárdio trans-mural, insuficiência respiratória, insuficiência renal e AVC dentro de 24 horas foram os fatores mais fortemente associados à mortalidade cirúrgica.
Como conclusão, há uma importante relação entre complicação pós-operatória e mortalidade hospitalar. Complicações após cirurgia de RM estão associadas a um risco 1,4 a 8 vezes maior de mortalidade. Esta informação é valiosa para os hospitais nos esforços para melhora da qualidade e desenvolvimento de protocolos de cuidados aos pacientes.

Uso da aspirina e clopidogrel não aumenta sangramento ou transfusão sangüínea em cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea.
Shim JK et al. Effects of preoperative aspirin and clopidogrel therapy on perioperative blood loss and blood transfusion requirements in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134: 59-64.
 
O uso de aspirina e clopidogrel aumenta o sangramento pós-operatório  em cirurgias de revascularização miocárdica (RM) com utilização de circulação extracorpórea (CEC). A técnica sem extracorpórea tem sido sugerida atenuar o sangramento relacionado ao clopidogrel. Este estudo objetivou determinar os efeitos da aspirina e clopidogrel no sangramento ou necessidade de transfusão sangüínea no peri-operatório de cirurgia de RM sem CEC.
Cento e seis pacientes submetidos a RM sem CEC foram divididos em 3 grupos: aspirina e clopidogrel suspensos mais de 6 dias antes da operação (grupo1, n = 35), aspirina e clopidogrel mantidos até 3 a 5 dias antes da cirurgia (grupo 2, n = 51), e ambas medicações mantidas até 2 antes da operação (grupo 3, n = 20).
Houve queda no hematócrito e plaquetas em todos os grupos, mas sem diferença entre eles. A quantidade de perda sangüínea e necessidade de transfusão foi similar entre os grupos.
Portanto, o uso peri-operatório de aspirina e clopidogrel até 2 dias da cirurgia não aumenta sangramento ou transfusão sangüínea em cirurgia eletiva de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea.

Excelente prognóstico em longo-termo de pacientes com fibrilação atrial isolada. 
Jahangir A et al. Long-term progression and outcomes with aging in patients with lone atrial fibrillation: a 30-year follow-up study. Circulation 2007;115:3050-6.

A história natural da fibrilação atrial (FA) isolada é desconhecida. Este estudo avaliou 30 anos de acompanhamento de uma população com FA isolada.
Foi estudada a população do condado de Olmsted em Minnesota que entre 1950 e 1980 tinham FA documentada, sendo seguidos por 25,2±9,5. 

A sobrevida foi 92% e 68% em 15 e 30 anos, respectivamente; similar à da população comparada por sexo e idade em Minnesota (86% e 57%, respectivamente). O risco de acidente vascular cerebral foi similar a da população controle durante os primeiros 25 anos de acompanhamento, mas aumentou após esse período (P=0,004).

Prognóstico de pacientes com infarto agudo do miocárdio com e sem supra de ST é similar.
Montalescot G, et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J 2007;28:1409-1417.

O objetivo deste estudo (registro OPERA) foi descrever o manejo e resultados de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) usando dados “do mundo real” levado em conta a nova definição de IAM estabelecido pela ESC/ACC (infarto agudo do miocárdio com [STEMI] e sem supra de ST [NSTEMI]).
Um total de 2151 pacientes consecutivos com IAM foram estudados em 56 hospitais na França. Pacientes com STEMI receberam mais fibrinólise ou angioplastia, mas tiveram menos cirurgia de revascularização miocárdica. Na alta hospitalar, pacientes com STEMI receberam terapia de prevenção secundária mais agressiva que aqueles com NSTEMI.
No seguimento de 1 ano, 36,7% dos pacientes com STEMI e 41,5% com NSTEMI foram re-internados (P=0,05); 16% em ambos os grupos foram revascularizados. A mortalidade hospitalar foi semelhante (4,6 vs. 4,3%), assim como a mortalidade em 1 ano (9,0% STEMI vs 11,6% NSTEMI, P=0,09).

A importante conclusão emanada deste estudo é que, apesar de terem sido tratados de maneira diferentes, pacientes com STEMI e NSTEMI tem prognósticos similares.

Resultados comparativos do tratamento da coarctação da aorta por cirurgia ou angioplastia.
Rodes-Cabau J et al. Comparison of surgical and transcatheter treatment for native coarctation of the aorta in patients >=1 year old. The Quebec Native Coarctation of the Aorta Study). Am Heart J 2007;154:186-192.

O objetivo deste estudo foi comparar os resultados imediatos e em médio-prazo do tratamento da coarctação da aorta por cirurgia ou angioplastia. Foram incluídos 80 pacientes (idade média de 12±10 anos), 50 pacientes submetidos a intervenção percutânea com stent e 30 a cirurgia.
Complicações imediatas foram mais freqüentes no grupo cirúrgico comparado com angioplastia (50% vs 18%, P = 0,005), assim como o tempo de hospitalização (7 vs 1 dia, P < 0,001).
No acompanhamento de médio-prazo (38±21 meses), nenhum paciente no grupo cirúrgico e 16 pacientes no grupo percutâneo tiveram ao menos 1 procedimento de reintervenção aórtico (0% vs 32%, P < 0,0001). Houve formação de aneurismas da aorta em 24% do grupo angioplastia vs 0% no grupo cirúrgico (P = 0,01).

Como conclusão, as complicações imediatas são menores no grupo de pacientes com coarctação de aorta tratados com angioplastia. Entretanto, a angioplastia, quando comparada a cirurgia, é associada a incidência maior de reintervenção e formação de aneurismas de aorta no seguimento médio de 3 anos.

Refrigerantes aumentam risco de síndrome metabólica.
Dhingra R et al. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007;116:480-8.

O consumo de refrigerantes tem sido associado à obesidade em crianças e adolescentes, mas não está claro ainda seu papel no aumento do risco metabólico em indivíduos de meia idade. 
Este estúdio analisou o consumo de refrigerantes nos participantes do Framingham Heart Study.
Indivíduos que consumiam 1 ou mais refrigerantes ao dia tiveram maior prevalência de síndrome metabólica. Também esteve associado a maior incidência de obesidade, aumento da circunferência da cintura, piora da glicemia de jejum, aumento da pressão arterial e dos níveis de triglicérides e diminuição do HDL-colesterol.

Portanto, o consumo de refrigerantes é associado com maior prevalência e incidência de múltiplos fatores de risco metabólico.

Relação entre baixos níveis de LDL-colesterol e câncer.
Alsheikh-Ali et al. Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver Enzymes, Rhabdomyolysis, and Cancer. J Am Coll Cardiol, 2007; 50:409-418.

Este estudo avaliou a relação entre a magnitude da redução do LDL-colesterol e as incidências de rabdomiólise, elevação de enzimas hepáticas e câncer. A incidência de eventos adversos das estatinas poderia  ser proporcional à redução do LDL-colesterol.
Estudando 309.506 pessoas-anos de seguimento, em 23 braços de tratamento com estatinas, não houve relação entre redução de LDL e  níveis de enzimas hepáticas ou rabdomiólise. Entretanto, houve significativa relação entre incidência de câncer e magnitude da redução dos níveis de LDL.

Como conclusão, o risco de câncer é significativamente associado com reduções de LDL. Os benefícios cardiovasculares obtidos com a redução do LDL podem em parte ser ofuscados por um aumento do risco de câncer.

Análise do estudo CHARISMA mostra aumento do risco de morte com uso combinado de aspirina e clopidogrel.
Wang TH et al. An analysis of mortality rates with dual antiplatelet therapy in the primary prevention population of the CHARISMA trial. Eur Heart J. 2007 Aug 2; [Epub ahead of print

Análise do estudo CHARISMA mostra que a adição de clopidogrel à aspirina pode aumentar o risco de morte cardiovascular em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovasculares, mas sem historia pregressa de eventos. Foram examinados os dados de 15.603 pacientes envolvidos no estudo.
Comparado com aspirina somente, um significativo aumento de morte cardiovascular foi observado em pacientes recebendo dupla terapia antiplaquetária (clopidogrel e aspirina).
As possíveis explicações para esse achado incluem o fato de que pacientes utilizando irregularmente a medicação poderiam apresentar efeito rebote, com ativação plaquetária e aumento do risco de aterotrombose. Outro mecanismo aventado é de que o clopidogrel poderia induzir agregação plaquetária por ativação de uma via alternativa. 

A conclusão mostrou que esses dados não apóiam a utilização da associação medicamentosa na prevenção primaria.