01/09/2007

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o nono número do Boletim Científico da SBCCV, com assuntos mais diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Novos dados de estudo randomizado sobre patência de enxertos coronários em seguimento de médio-prazo.
Hayward  PAR et al. Contemporary Coronary Graft Patency: 5-Year Observational Data From a Randomized Trial of Conduits. Ann Thorac Surg 2007;84:795-799
Este estudo avaliou a patência de enxerto de artéria radial comparada com a artéria torácica interna direita livre (em pacientes < 70 anos) ou com veia safena (em pacientes > 70 anos), no estudo The Radial Artery Patency and Clinical Outcomes (RAPCO).  Os enxertos foram dirigidos para artérias outras que não a artéria descendente anterior.  Critérios de falência do enxerto incluiram estenose > 80%, string-sign ou oclusão, na avaliação de cinco anos.
A patência completa de enxerto de artéria torácica interna in-situ e enxerto arterial livre foi 95,5% e 91,4%%, respectivamente, sem diferença estatística (p=0,13). A patência de enxerto de veia safena foi 83,0% (p=0,07 quando comparado à artéria radial) e foi significantemente mais baixa que o enxerto de artéria torácica interna in-situ (p=0,01). A patência da artéria torácica interna esquerda in-situ e enxerto de artéria torácica interna direita de 95,8%.  A patência de condutos arteriais livres e enxerto de veia safena foi 89,1% e 82,4%, respectivamente, o que não difere significantemente (p=0,09) em 5 anos.

Como conclusão, embora com tendência a patência superior quando comparado à veia safena, enxertos arteriais livres não alcançaram os resultados obtidos pelos enxertos de artéria torácica interna in-situ. Na observação dos autores, esses dados apóiam a conduta deles de utilização máxima de enxertos in-situ complementada por enxertos de artéria radial.

Experiência de 25 anos com o uso da prótese valvar mecânica Medtronic Hall na posição aórtica.
Svennevig  JL et al. Twenty-five–Year Experience With the Medtronic-Hall Valve Prosthesis in the Aortic Position. A Follow-Up Cohort Study of 816 Consecutive Patients.  Circulation 2007;116(16):1795-800.

A prótese valvar mecânica Medtronic Hall é uma prótese de disco pivotante e neste estudo foram acompanhados pacientes submetidos à troca valvar aórtica em um período acima de 25 anos, no Hospital Riks, Oslo, Noruega.
A análise retrospectiva incluiu 816 pacientes consecutivos submetidos à troca valvar aórtica com a valva Medtronic-Hall entre 1977 a 1987. O acompanhamento foi 99,6% completo. Sobrevida em 25 anos foi de 24,9%. Nenhuma falha mecânica foi encontrada e trombose valvar foi observada em 4 pacientes. Próteses de menor diâmetro (20mm a 21mm) foram associadas à sobrevida reduzida; entretanto, quando ajustadass para efeitos de idade e posição, o tamanho da valva não persistiu como fator de risco significativo. Alguns fatores foram elementos importantes para redução de sobrevida: idade avançada, sexo feminino, necessidade de revascularização miocárdica concomitante. As taxas de complicações tromboembólícas, hemorragia relacionada a anticoagulação e endocardite foram 1,5%, 0,7%, e 0,16% paciente-ano, respectivamente. No acompanhamento, 79% dos pacientes estavam em classes I e II da New York Heart Association.
Como conclusão, este estudo confirma os excelentes resultados em longo-prazo da valva Medtronic-Hall na posição aórtica.

Diâmetro da aorta não se configura como bom preditor de dissecção aórtica tipo A. 
Pape  LA et al. Aortic Diameter ≥ 5.5 cm Is Not a Good Predictor of Type A Aortic Dissection Observations From the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD).  Circulation. 2007;116:1120-1127.
 
Estudos em pacientes com aneurisma de artéria aorta têm demonstrado que o risco de ruptura aumenta com o diâmetro aórtico. Entretanto, existem poucos estudos correlacionado a dissecção aórtica aguda e o tamanho da aorta. Neste estudo foram utilizados os dados do International Registry of Acute Aortic Dissection para melhor entender a relação entre o diâmetro aórtico e dissecção tipo A, estudando 591 pacientes com dissecção tipo A inseridos no Registro Internacional de Dissecção Aórtica Aguda, entre 1996 e 2005.
A média de idade foi 60,8 anos e o diâmetro aórtico médio 5,3 cm; 349 (59%) pacientes tinham diâmetros aórticos < 5,5cm e 229 (40%) pacientes diâmetros aórticos < 5,0 cm. Preditores independente de dissecção em diâmetros menores que 5,5 cm incluíram história de hipertensão (odds ratio, 2,17; 95% intervalo de confiança, 1,03 a 4,57; P=0,04), dor irradiada (odds ratio 2,08; 95% intervalo de confiança, 1,08 a 4,0; P=0,03), e idade avançada (odds ratio, 1,03; 95% intervalo de confiança, 1,00 a 1,05; P=0,03). Pacientes com síndrome de Marfan tiveram maior probabilidade de dissecção em diâmetros maiores (odds ratio, 14,3; 95% intervalo de confiança, 2,7 a 100; P=0,002). A mortalidade (27% dos pacientes) não foi relacionada ao tamanho aórtico.
Os autores concluem que a maioria dos pacientes com dissecção aórtica tipo A tinham diâmetro aórtico < que 5,5 cm e portanto, segundo as diretrizes atuais, não entram na indicação para cirurgia eletiva de correção do aneurisma. Outros métodos, além da mensuração do tamanho da aorta descendente, são necessários para identificar pacientes em risco para dissecção.

Revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea. Avaliação dos resultados imediatos e de longo-prazo do Registro do Estado de Nova Iorque.
Hannan EL et al. Off-Pump Versus On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Differences in Short-Term Outcomes and in Long-Term Mortality and Need for Subsequent Revascularization. Circulation. 2007;116:11450-1152.

Este estudo objetivou examinar a questão se a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (CEC) oferece melhores resultados que a técnica convencional com CEC.
Avaliando os dados do Registro do Estado de Nova Iorque entre 2001 e 2004, foram comparados 13.889 pacientes operados sem CEC com 35.941 operados com CEC.
Resultados em curto e longo-prazo foram comparados após ajuste dos fatores de risco.  Pacientes operados sem CEC tiveram mortalidade significativamente menor em 30 dias e menores taxas de complicação peri-operatória em 2 parâmetros: AVC e insuficiência respiratória. Na comparação não houve diferenças em mortalidade aos três anos, mas os pacientes submetidos a cirurgia sem CEC tiveram taxas maiores de revascularização subseqüente. A sobrevida em 3 anos sem e com CEC foram 89,4% e 90,1%, respectivamente (P=0,20). Livres de revascularização subseqüente, as taxas respectivas foram 89,9% e 93,6% (P<0,0001).
A partir desses dados, os autores concluíram que a cirurgia sem CEC está relacionada com mortalidade intra-hospitalar e taxas de complicações menores do que revascularização miocárdica com circulação extracorpórea, com os resultados em longo-prazo sendo comparáveis, exceto por maior necessidade de subseqüente intervenção, que favorece a cirurgia com CEC.

Cirurgia de revascularização miocárdica. Comparação da mini-CEC com a técnica sem circulação extracorpórea.
Mazzei V et al. Prospective Randomized Comparison of Coronary Bypass Grafting With Minimal Extracorporeal Circulation System (MECC) Versus Off-Pump Coronary Surgery. Circulation. 2007;116:1761-7.

Este estudo prospectivo aleatório avaliou os resultados clínicos e biocompatibilidade do sistema de circulação extracorpórea mínima (MECC) comparado com cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (OPCAB).
Em cada grupo foram alocados 150 pacientes submetidos à cirurgia coronariana com o uso do MECC e 150 pacientes OPCAB. Os desfechos estudados foram (1) marcadores inflamatórios (2) resultados operatórios, e (3) resultados de 1 ano de acompanhamento. Mortalidade operatória e morbidade foram comparáveis entre os grupos. Liberação de marcadores inflamatórios foi similar entre grupos em todos os pontos (pico de interleucina–6 167,2±13,5 versus 181±6,5 pg/mL, P=0,14, OPCAB vs MECC grupo, respectivamente). Duração da hospitalização e o uso de derivados de sangue foram similares entre os grupos. Recorrência de angina foi observada em dois casos no grupo MECC versus cinco casos observados no grupo OPCAB (p=0,44). Alteração de perfusão miocárdica na cintilografia foi menor entre os pacientes no grupo MECC (3 vs 9 casos P=0,14). Seis enxertos coronarianos (grupo OPCABG) versus 3 (grupo MECC) estavam ocluídos ou com estenose grave 1 ano (P=0,33).
Como conclusão, a revascularização miocárdica com MECC é uma opção quando este procedimento é executado por equipe experiente. A morbidade pós-operatória é comparável com aqueles submetidos a OPCAB e pode se constituir numa alternativa para facilitar revascularização completa em pacientes de alto risco e lesões complexas quando a OPCAB não puder ser realizada.

Fechamento de forâmen oval por catéter de radiofreqüência sem uso de prótese.
Sievert H et al. Transcatheter Closure of Patent Foramen Ovale Without an Implant. Initial Clinical Experience. Circulation. 2007;116:1701-6.

As técnicas atuais disponíveis de oclusão de forâmen oval patente (FOP) incluem o uso de próteses implantáveis. O objetivo desse estudo, Paradigma I, foi avaliar a segurança e praticidade da oclusão transcateter do FOP usando somente radiofreqüência sem um dispositivo implantado, em pacientes com AVC criptogênico ou ataque isquêmico transitório.
Trinta pacientes foram tratados, a média de tamanho do FOP foi de 8,5±2,7 mm. Êxito técnico (i.e., aplicações bem sucedidas de energia de radiofreqüência) foi completa em 27 pacientes. Não houve complicações relacionadas ao procedimento em todos os 30 pacientes tratados.  Não houve ocorrência de AVC, mortes ou perfurações como resultado do procedimento. A média de acompanhamento foi de 6 meses e 13 (43%) dos 30 pacientes tiveram oclusão do FOP depois do primeiro procedimento. Nove dos pacientes com o FOP ainda patente após o primeiro procedimento receberam um segundo procedimento usando radiofreqüência. O FOP foi ocluído em 6 desses pacientes depois do segundo procedimento, o qual resultou em uma taxa de oclusão secundária de 63%.
Este estudo demonstrou que a oclusão transcateter do FOP sem um implante permanente é tecnicamente praticável. Aperfeiçoamentos da técnica com melhora dos resultados poderão permitir em breve a realização de estudos randomizados controlados comparado com os dispositivos implantados permanentemente.

Stent coronário revestido com sirolimus piora a função endotelial vasomotora de artérias coronárias em pacientes com infarto agudo do miocárdio.
Obata J et al. Sirolimus-Eluting Stent Implantation Aggravates Endothelial Vasomotor Dysfunction in the Infarct-Related Coronary Artery in Patients With Acute Myocardial Infarction. JACC 2007;50:1305-6.

Este estudo examinou se o implante de stent revestido com sirolimus (rapamicina) (SRS) pode induzir disfunção vasomotora das artérias coronárias relacionadas ao infarto agudo do miocárdio (IAM).
Foram estudados 29 pacientes com o primeiro IAM devido à oclusão da artéria coronária descendente anterior (DA) e a reperfusão bem sucedida usando o SRS (n=13) ou stent convencional (SC) (n=16). O diâmetro do segmento da artéria coronária distal ao implante do stent e o fluxo sanguíneo na DA em resposta a uma infusão intracoronária de acetilcolina foram avaliados 2 semanas após o IAM. Níveis do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) foram medidos no plasma obtido da raiz da aorta (AO) e veia intraventricular anterior (VIA) em todos os pacientes.
A artéria coronária apresentou constricção mais severa na resposta a acetilcolina no SRS do que no grupo SC. O aumento no fluxo sanguíneo coronariano na resposta a acetilcolina foi menor no SRS do que no grupo SC. O nível do fator de crescimento endotelial vascular na VIA foi significantemente menor que na AO no grupo SES mas não no grupo SC.
Os autores concluem que no IAM, o implante do SRS afeta adversamente a função vasomotora endotélio-dependente das artérias coronárias após isquemia-reperfusão, em associação com a redução da secreção miocárdica do VEGF.

Diabetes mellitus como preditor de vasoreatividade da artéria radial em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.
Choudhary BP et al. Diabetes Mellitus as a Predictor for Radial Artery Vasoreactivity in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. JACC 2007;50:1047-53.

Este estudo avaliou  o impacto do diabetes mellitus (DM) sobre a vasoreatividade e função endotelial do enxerto de artéria radial (AR). Enxertos arteriais e especialmente a RA são propensos ao vasoespasmo no período perioperatório.
A população deste estudo consistiu em 98 pacientes com doença arterial coronariana que foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica usando enxerto de AR. Como medida da função endotelial foram usados as contrações máximas do segmento da RA induzidos por potássio,  adrenalina,  angiotensina II e  prostaglandina F2a (PGF 2a). Os segmentos de AR de pacientes com DM tiveram grande contração na resposta por adrenalina (p<0,05), e PGF2a (P<0,01) comparado com vasos de não-DM, apesar da vasoconstricção similar induzida por K+ (p=NS). Na análise multivariada, DM foi um preditor independente da contração da RA em resposta à adrenalina.
A diabetes mellitus esteve relacionado com a função endotelial prejudicada e maior contração do enxerto de AR na resposta a todos os vasoconstritores clinicamente relevantes. Este achado sugere que a RA de pacientes diabéticos deve ser mais propensa ao espasmo na resposta aos vasoconstritores endógenos, uma observação com implicação importante para os cirurgiões na escolha dos enxertos  neste grupo de pacientes.

Relacione-se melhor. Relações interpessoais ruins aumenta risco de doença arterial coronária e diminuem o tempo de vida.
De Vogli R, et al. Negative aspects of close relationships and heart disease. Arch Intern Med 2007; 167:1951-1957.

Este estudo analisou a associação entre aspectos negativos de relações interpessoais e o risco aumentado de doença coronária, numa população de 9.011 servidores públicos da Inglaterra. 
Os achados mostraram que relações interpessoais negativas, como a falta de confiança ou de apoio emocional, aumentam o risco de eventos coronários em até 34%. Exposição a aspectos negativos, como aumento de preocupação, ansiedade e sentimento de baixa auto-estima podem em longo prazo produzir efeitos que iniciam alterações biológicas no corpo. Esses efeitos emocionais podem induzir alterações nos sistemas  neuroendócrino, inflamatório e imunomodulador causando o aparecimento de doenças. Embora medicações possam curar os sintomas, eles não atacam as raízes do problema.
Portanto, a conclusão lógica dessa pesquisa científica, que parece simples mas é basicamente um truísmo, é que as pessoas têm que relacionar melhor com as outras para viver mais e melhor.

Levosimendan. Uma nota de correção.
Conforme noticiado no Boletim Científico 5, a levosimendana não foi retirada do mercado americano. Na realidade, a droga não chegou a ser comercializada no Estados Unidos, porque o Laboratório Abbott retirou o pedido para registro nos Estados Unidos porque não seria comercialmente compensador, segundo o informativo da Orion.
Maiores detalhes podem ser acessados nos sites:
http://www.theheart.org/article/789427.do
http://www.orion.fi/english/investors/stockreleases.shtml/a04?26492