10/05/2012

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile - domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque – alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

- Educação Médica Continuada

Mantenha-se Atualizado

A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular / Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery disponibiliza 30 testes do EMC desde o volume 24.1. Cada teste concluído com 100% de acerto vale 1 ponto para Obtenção ou Reavaliação do título de Especialista.

Acesse: http://www.rbccv.org.br/emc

Estudo EVEREST II sugere benefícios com o implante percutâneo do clip mitral, em pacientes com risco cirúrgico proibitivo para cirurgia convencional.

Acute and 12-MonthResults With Catheter-Based Mitral Valve Leaflet Repair The EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study.

J Am Coll Cardiol 2012 ;59:130-9.

O estudo EVEREST II foi desenhado para avaliar o potencial benefício do reparo percutâneo da valva mitral, pelo implante de mitral clip, em pacientes com insuficiência mitral grave e insuficiência cardíaca classes três ou quatro, e considerados de risco proibitivo à cirurgia convencional. Foram comparados os resultados 77 procedimentos consecutivos, aos de uma coorte histórica, submetida a tratamento clínico otimizado. Embora não tenha ocorrido diferença na mortalidade em 30 dias, (7,7% vs 8,3%), a sobrevida em 12 meses foi superior nos pacientes intervidos (76% vs 55% - p=0,047), bem como a melhora no escore de qualidade de vida (p=0,014) e na classe funcional (p<0,001). Os autores concluem que o implante percutâneo do mitral clip traz benéficos de curto prazo, em pacientes com insuficiência mitral grave e ICC, considerados inoperáveis. NCT00209274.

Publicada a primeira Diretriz americana para o diagnóstico e tratamento da Cardiomiopatia Hipertrófica.

2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy

A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/58/25/e212

doi:10.1016/j.jacc.2011.06.011.

A primeira Diretriz americana para o diagnóstico e tratamento da Cardiomiopatia hipertrófica, publicada simultaneamente no Circulation, no JACC e no Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery , faz importante ênfase em relação ao risco de morte súbita em indivíduos jovens, e portanto, na necessidade do diagnóstico precoce, e no papel dos cardioversores-desfibriladores na prevenção das complicações da doença. Em relação às estratégias invasivas de redução septal, a recomendação permanece de que a intervenção somente se justifica em pacientes gravemente sintomáticos mesmo com terapia clínica máxima, e que a miomectomia cirúrgica é considerada a técnica “padrão ouro”, embora técnicas percutâneas, como a ablação septal com álcool, possam ser efetivas em centros de referência.

As diversas opções de exames diagnósticos são amplamente discutidas e referidas a cada condição específica de investigação.

Em relação aos avanços nos testes genéticos, o documento traz várias recomendações para screening, com classes distintas de evidência de acordo com o subgrupo de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, embora o valor prognóstico ou mesmo a capacidade predição de eventos destes testes, sejam incertos. Entretanto, em relação à atividade física e prática de exercícios, o documento é categórico ao contraindicar qualquer esporte de competição ou de contato físico, permitindo apenas atividades de lazer de moderada intensidade, como caminhadas, natação e ciclismo.

O documento completo tem 51 páginas , e foi confeccionado por uma força tarefa conjunta da American Heart Association, American College of Cardiology, American Association for Thoracic Surgery, Society of Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, e Society for cardiovascular Angiography and Interventions.

A trombose de stents , atingindo bifurcações coronarianas , apresenta mais alta mortalidade a curto e longo prazo

Angiographic Stent Thrombosis at Coronary Bifurcations Short- and Long-Term PrognosisJ Am Coll Cardiol Intv 2012;5:57– 63 - NCT00931502)

Este estudo descreve a apresentação, o manejo e os desfechos de pacientes com trombose angiográfica de stents em bifurcações coronarianas. Foram analisados todos os casos de trombose intra-stent, de um registro multicêntrico californiano, abrangendo cinco hospitais acadêmicos, no período de 2005 a 2010. Considerou-se stent em bifurcação quando o stent cruzava ramos ≥ 2mm de diâmetro, para implante de um stent, ou quando a bifurcação foi abordada com dois stents. Dentre 173 casos de trombose, houve 20 casos envolvendo bifurcações coronarianas. A mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior nos casos de trombose em bifurcação (20%), quando comparada a não bifurcação (2%), p<0,0001. Durante seguimento médio de 2,3 anos, a trombose em bifurcação foi associada a maior mortalidade em longo prazo (RR: 3,3, IC95% entre 1,4 e 7,7, p=0,007), e a risco mais elevado de eventos adversos cardiovasculares maiores – MACCE (RR:2,2, IC95% entre 1,04 e 4,8, p=0,04). Em síntese, a trombose intra-stent atingindo bifurcações coronarianas, cursa com alta morbimortalidade precoce e tardia.

Acesso aórtico direto para implante transcateter da válvula aórtica mostra-se promissor

http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/STSMeeting/30942

O implante de válvula aórtica transcateter (TAVI), realizado diretamente pela aorta, pode estar associado a baixas taxas de mortalidade e complicações, segundo dois ensaios clínicos recentes. O primeiro estudo utilizou implante de válvula Sapiens (Edwards Lifesciences), em 158 pacientes, com idade média de 80 anos, e Euroscore médio de 32. Os resultados foram mortalidade por todas as causas de 7% em 30 dias e nenhum caso de acidente vascular cerebral (AVC). Em um segundo estudo, foi utilizada a prótese CoreValve (Medtronic) em 93 pacientes com idade média de 80 anos, e Euroscore médio foi 28. Os resultados revelaram 3,2% de AVC maior, e 9,7% de mortalidade em 30 dias (por qualquer causa). Interessantemente, a análise destes dois trabalhos demonstra que somente 21% dos implantes transaórticos foram realizados, durante os 54 primeiros meses desde a experiência inicial com TAVI, e que 79% foram realizados após 2010. Moat et al encontraram 15% de mortalidade nos casos primeiros casos, enquanto nos mais recentes a mortalidade foi de 8,2%. Por outro lado, instituições onde foram realizados três casos ou menos apresentaram mortalidade de 14%, comparada a 7%%, nas que realizaram três ou mais implantes.

Bapat V, et al "Transcatheter aortic valve replacement with Edwards SAPIEN valve via transaortic route: European Multi-Center Experience" STS 2011; Late Breaking Clinical Trial

Moat N, et al "European experience of direct aortic TAVI with a self-expanding prothesis" STS 2011; Late Breaking Clinical Trial.

Obs. 1: estudos publicados como abstract e apresentados em conferência

Obs. 2: avaliaram a segurança e efetividade do acesso transaórtico em pacientes sem possibilidade de acesso femoral ou axilar/subclávio

Análise do Registro IRAD demonstra o impacto das medicações, na mortalidade tardia de pacientes com dissecção aórtica.

Type-Selective Benefits of Medications in Treatment of Acute Aortic Dissection (from the International Registry of Acute Aortic Dissection [IRAD])

Am J Cardiol 2012;109:122–127

Este estudo analisa os efeitos das drogas utilizadas no tratamento da dissecção aórtica, em seus desfechos tardios, utilizando como base de consulta o Registro Internacional de Dissecção Aórtica Aguda (IRAD). Foram acessados os dados 1301 pacientes com dissecção aórtica aguda (722 tipo A e 579 tipo B), com respeito às drogas em uso, no momento da alta e durante o seguimento mínimo de cinco anos, e sua relação com mortalidade. A análise univariada inicial demonstrou que o uso de beta-bloqueadores foi associado a menores taxas de mortalidade em todos pacientes (p=0,03), nos pacientes com dissecção tipo A (p=0,02), e nos pacientes com dissecção tipo A submetidos a cirurgia (p=0,006). Além disso, o uso de bloqueadores de canal de cálcio associou-se a menor mortalidade, em pacientes com dissecção tipo B (p=0,02). Na análise multivariada, o uso de beta-bloqueadores melhorou a sobrevida dos pacientes com dissecção tipo A submetidos a cirurgia (RC 0,47, IC 95% de 0,25 a 0,90, p=0,02), ao passo que o uso de bloqueadores de canal de cálcio melhorou a sobrevida dos pacientes com dissecção tipo B (RC 0,55, IC 95% de 0,35 a 0,88, p=0,01).

Concluindo, o uso de beta-bloqueadores determinou melhora os desfechos de todos os pacientes, e dos com dissecção tipo A. Por outro lado, os bloqueadores de canal de cálcio foram associados a melhora dos desfechos dos pacientes com dissecção tipo B. Por fim, o uso de IECA não alterou a mortalidade.

Pacientes com diabete mélito tipo dois podem apresentar degeneração mais acelerada de próteses valvares biológicas.

Type 2 diabetes mellitus is associated with faster degeneration of bioprosthetic valve: results from a propensity score-matched italian multicenter study.

Circulation, 2012 Jan 31;125(4):604-14.

O objetivo deste estudo foi determinar o impacto do diabete tipo dois (DM2) na degeneração pós-operatória de válvulas biológicas. Doze centros italianos participaram do estudo, em que foram alocados 6.184 pacientes (idade média de 71 anos, 60% homens) submetidos a implante de válvulas biológicas, entre 1988 e 2009, dos quais 1.731 (30%) eram diabéticos. O algoritmo do escore de propensão de risco selecionou com sucesso 1.113 pacientes com DM2, para comparação com 1.113 pacientes não diabéticos. A mortalidade precoce (30 dias) foi de 8% nos diabéticos, versus 3% em pacientes sem DM2 (p<0,001). Em sete anos, a taxa de pacientes livres de deterioração valvar foi menor nos pacientes diabéticos (73,2% - IC 95% entre 61,6 a 85,5) do que nos não diabéticos (95,4% - IC 95% entre 83,9 e 100) - p<0,001. Nos modelos de regressão de Cox, diabete tipo dois foi um forte preditor de degeneração estrutural valvar (RR 2,39 - IC 95% entre 2,28 e 3,52).

Em conclusão, pacientes diabéticos do tipo dois, submetidos a implante de válvula biológica, têm risco mais alto de mortalidade a curto e longo prazo, assim como de degeneração estrutural valvar.

É possível determinar quantos casos de implante transcateter de válvula aórtica são necessários, para compor uma curva de aprendizado segura ?

Transcatheter Aortic Valve Implantation. Assessing the Learning Curve .

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:72–9)

Determinar um número de casos que poderia compor uma curva de aprendizado segura, para implantes percutâneos, via transfemoral, de válvula aórtica, foi o objetivo deste estudo. Para isto, foram acessados retrospectivamente dados dos primeiros 44 implantes incluídos no estudo PARTNER, realizados entre 2008 e 2011, na Clínica Mayo. A idade media dos pacientes foi de 83 anos , e a mediana do escore de risco da STS foi de 9,6. Quando estratificados cronologicamente em tercis, e analisados os indicadores de otimização do resultado do implante, os resultados revelaram queda no volume de contraste por procedimento (p=0,003), no tempo de procedimento (p=0,001) e na dose de radiação (p=0,001), do tercil 1 ao 3. A mortalidade da coorte em 30 dias foi de 11%. Os autores concluem que 30 casos compõem uma curva de aprendizado razoável, para implante percutâneo de válvula aórtica, e que mais estudos são necessários para determinar esta resposta com mais precisão.

Comparação dos resultados de curto prazo, do implante transcateter ou da troca cirúrgica da válvula aórtica, em pacientes de alto risco.

Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement: A propensity score analysis in patients at high surgical risk

J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:64-71

Tem sido proposto que a morbimortalidade do implante transcateter de válvula aórtica, em pacientes considerados de alto risco cirúrgico, tem diminuído. Neste estudo, 82 implantes transfemorais (n=22) ou transapicais (n=60) utilizando a válvula Edwards Sapien, em pacientes com idade média de 83 anos e com EuroSCORE de 23 foram comparados a um grupo controle de 82 casos operados pela técnica convencional, nas mesmas condições de risco. Após o pareamento por escore de propensão, a mortalidade em 30 dias, 60 dias e 90 dias foi semelhante entre os grupos (7.3% vs 8.6%, 13.6% vs 11.1%, e 17.8% vs 16.9% - p=0,889 – figura abaixo). A taxa de bloqueio atrioventricular pós-procedimento foi igual (2,4%), mas o tempo de procedimento, o tempo de ventilação mecânica e o tempo de permanência em UTI foram significativamente menores no procedimento transcateter.

Os autores concluem que, embora os resultados tenham sido semelhantes, a decisão de indicar troca valvar aórtica por cirurgia aberta, ou transcateter, em pacientes de alto risco, deve ser individualizada.

O que é realmente deletério ao paciente: a anemia ou a transfusão sanguínea?

What is really dangerous: anaemia or transfusion?

British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011) doi:10.1093/bja/aer350

Paradoxalmente, tanto a anemia quanto a transfusão sanguínea são fatores independentemente associados a aumento de falências orgânicas, e da morbidade hospitalar. Por isto, o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos que permitem um melhor balanço dos riscos / benefícios destas condições, são necessários para a melhor decisão clínica. O British Journal of Anaesthesia traz, na edição de novembro de 2011, excelente revisão contendo 41 páginas, abordando estratégias para otimização da hematopoiese, das respostas fisiológicas à perda sangúinea, bem como de medidas para diminuir a perda sanguínea e melhorar desfechos, em paciente anêmicos hospitalizados. Recomenda-se a leitura para todos os profissionais envolvidos com pacientes hospitalizados, cirúrgicos ou não – cardiologistas, intensivistas, anestesistas e cirurgiões.

A prevalência da obesidade vem se mantendo estável, na população adulta americana.

Prevalence of Obesity and Trends in the Distribution of Body Mass Index Among US Adults, 1999-2010.

JAMA. 2012;307(5):491-497

Para estimar a prevalência da obesidade na população adulta americana, nos anos de 2009 e 2010, e incorporar estes dados aos levantamentos dos períodos entre 1999-2008, e comparar aos dados de anos recentes (2003-2008), foram acessados os registros do Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), englobando mais de 30.000 indivíduos. Desfechos de interesse foram o índice de massa corporam (IMC) e a taxa de obesidade, definida como IMC ≥ 30. Entre 2009 e 2010, a média do IMC ajustado para idade foi de 28,7 para ambos os sexos, e não diferiram das análises segmentadas anteriores. A prevalência ajustada de obesidade foi de 35,5% para homens e de 35,8%para mulheres, e de modo geral, se mostraram semelhantes ao longo dos 12 anos de análise. Apenas nas mulheres da raça negra e nas de origem Mexicana, houve aumento significativo na prevalência de obesidade (p=0,04). A figura abaixo exige a distribuição do IMC em percentis, para ambos os sexos.