25/06/2012
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
SBCCV
Boletim Científico
Número 5 - 2012
Editores: Walter J. Gomes: wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile: domingo@braile.com.br
Editores Associados: Luciano Albuquerque: alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci: petrucci@unicamp.br
Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br
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Aplicação de escore de risco pode identificar pacientes que realmente apresentam benefício, com cardioversor-desfibrilador implantável. Applicability of a Risk Score for Prediction of the Long-Term (8-Year) Benefit of the Implantable Cardioverter-Defibrillator. J Am Coll Cardiol 2012; 59:2075–9.
Os fatores que determinam o real benefício a longo prazo, com o implante de cardioversor-desfibrilador(CDI), não encontram-se completamente conhecidos. Utilizando um escore de risco composto de 5 variáveis clínicas (Classe funcional > II, idade > 70 anos, ureia > 26 mg/dl, duração QRS > 120 ms, e fibrilação atrial), os autores estimaram o benefício clínico em 8 anos, em 1.191 participantes do ensaio MADIT-II. Os pacientes considerados de baixo risco (nenhuma variável de risco / n=345), ou risco intermediário (1 ou 2 variáveis de risco / n=646), demonstraram mais alta probabilidade de sobrevivência em 8 anos, comparados a pacientes sem CDI (75% vs 58% - p=0,004, e 47% vs 31%- p=0,001). Entretanto, casos considerados de alto risco (3 ou mais variáveis /n=200) não demonstraram melhor sobrevida em 8 anos, comparados a pacientes sem CDI (19% vs 17% - p=0,50). Estes achados foram confirmados na análise multivariada, em que nenhum benefício foi demonstrado nos pacientes de alto risco (RC 0,84 – p=0,25).
Os autores concluem que um expressivo número de implantes de CDI podem ser desnecessários, já que, por exemplo, os pacientes de maior risco representaram 17% da população do estudo MADIT-II, e não se beneficiaram desta intervenção.
Estudo ADSORB: ensaio multicêntrico europeu testará eficácia do tratamento endovascular, nas dissecções agudas não complicadas da aorta descendente. ADSORB: A Study on the Efficacy of Endovascular Grafting in Uncomplicated Acute Dissection of the Descending Aorta Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 ; 44 : 31-6
É sabido que a dissecção aguda da aorta torácica tipo B apresenta uma mortalidade em 30 dias de cerca de 10%, com o melhor tratamento médico, e que, por isto, as intervenções cirúrgica ou endovascular somente encontram-se indicadas na presença de complicações. Entretanto, cerca de 25% dos pacientes com boa evolução na fase aguda, irão desenvolver um aneurisma durante os próximos 12 meses.
O estudo ADSORB é o primeiro ensaio randomizado desenhado para comparar a eficácia do implante de endoprótese versus o melhor tratamento médico, em pacientes com dissecção aguda não complicada da aorta descendente. Um total de 61 pacientes serão randomizados em centros da Alemanha, Áustria e Inglaterra, e acompanhados clinicamente e por tomografia computadorizada, a intervalos de 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses). Trombose completa ou parcial da falsa luz, dilatação da aorta e taxa de ruptura são os desfechos primários. O arrolamento de pacientes já teve início, e o protocolo completo pode ser encontrado neste artigo.
Embora existam 50 publicações no PUBMED sobre tratamento endovascular de dissecção aórtica tipo B, desde 1990, não há estudo randomizado comparando as estratégias de tratamento médico e endovascular, no subgrupo de pacientes de baixo risco.
Insuficiência mitral moderada ou grave aumenta a mortalidade precoce, após implante trans-cateter de válvula aórtica.Transcatheter Aortic Valve Replacement Outcomes of Patients With Moderate or Severe Mitral Regurgitation J Am Coll Cardiol 2012;59:2068–74.
Com o propósito de avaliar o impacto da insuficiência mitral (IM), nos resultados precoces e tardios do implante trans-cateter de válvula aórtica, este estudo prospectivo analisou 319 casos com IM leve, 89 com IM moderada e 43 com IM grave. Em 30 dias, os pacientes com IM moderada ou grave apresentaram o dobro de mortalidade (RR 2,10 – 95% IC 1,12 a 3,94 – p=0,02), mas entre 30 dias e 2 anos, não houve diferença significativa neste desfecho (RR0,82 – 95% IC 0,50 a 1,34 – p=0,42).Em relação ao grau da insuficiência mitral, ao final de 1 ano, 58% dos pacientes com IM moderada haviam melhorado, 17% haviam estabilizado e 24% haviam morrido. Nos casos de IM grave, 49% apresentaram melhora, 16% estabilizaram e 34% morreram.
A análise multivariada identificou como fatores associados a melhora do grau de IM, gradientes trans-aórticos > de 40 mmHg, IM funcional, e ausência de hipertensão pulmonar ou fibrilação atrial.
Mais da metade das angioplastias coronárias eletivas podem ter indicação questionada, revela estudo Americano. Appropriateness of Coronary Revascularization for Patients Without Acute Coronary
Syndromes J Am Coll Cardiol 2012;59:1870–6
A apropriação da indicação de angioplastia coronária e de cirurgia de revascularização miocárdica, em pacientes sem síndromes coronarianas agudas, foi analisada nos registros do estado de Nova Iorque, nos anos de 2009 e 2010. A análise da correção na indicação do procedimento foi realizada com base nas últimas Diretrizes para Revascularização Miocárdica, do American College of Cardiology e da American Heart Association . Dentre 8.168 casos de revascularização cirúrgica, apenas 10% foram considerados de indicação incerta ou inadequada. Entretanto, dos 33.970 casos de angioplastia com implante de stents, 28% não apresentavam informações suficientes para esta avaliação, e 64% foram julgados como de indicação incerta ou inapropriada. Deste contingente considerado sem indicação correta, 91% dos pacientes apresentavam lesões de 1 ou 2 vasos sem envolvimento proximal da artéria descendente anterior, ou encontravam-se em tratamento clínico considerado insuficiente.
Os autores concluem que , em pacientes sem síndromes coronarianas agudas e sem cirurgia prévia de revascularização miocárdica, grande parte das angioplastias com implante de stent tem indicação questionável.
Estudo RECOVERY: uso de plasugrel requer descontinuação mais precoce do que o clopidogrel, antes de procedimentos cirúrgicos. Recovery of Platelet Function After Discontinuation of Prasugrel or Clopidogrel Maintenance Dosing in Aspirin-Treated Patients With Stable Coronary Disease The Recovery Trial. J Am Coll Cardiol 2012;59:2338–43.
Com o objetivo de estabelecer o prazo seguro de descontinuação do plasugrel e do clopidogrel, antes de procedimentos cirúrgicos eletivos, oo estudo RECOVERY alocou 56 pacientes com angina estável, com idade inferior a 75 anos, que já estavam recebendo AAS. A atividade plaquetária foi aferida antes da introdução das drogas em estudo, e o desfecho primário foi o retorno á atividade plaquetária basal, após descontinuação das mesmas. Os resultados demonstraram que no grupo recebendo plasugrel, a proporção de pacientes que retornaram á atividade plaquetária basal foi de 50% no 6o dia, de 75% no 7o dia e de 90% no 9o dia, ao passo que no grupo clopidogral, a taxa recuperaçãp foi de 50% no 3o dia, de 75% no 5o dia e de 90% no 6o dia.
Os autores recomendam que pacientes em uso de plasugrel tenham uma descontinuação mais precoce, do que o clopidogrel, antes de cirurgias eletivas.
Impacto da presença e extensão da revascularização incompleta após intervenção percutânea, na síndrome coronaria aguda. Impact of the Presence and Extent of Incomplete Angiographic Revascularization After Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndromes . The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) Trial. Circulation 2012;125:2613-20.
O significado clínico da revascularização incompleta após procedimento percutâneo coronária em pacientes com síndrome coronária aguda não é estudado e conhecido Introdução:.
Métodos e Resultados: Foram estudados a angiografia de forma quantitativa de 2954 pacientes com síndrome coronária aguda no estudo ACUITY. A revascularização incompleta foi definida se qualquer lesão com o diâmetro entre 30 – 70% com a artéria de referência com diâmetro maior que 2 mm permanecesse ao final do procedimento percutâneo. O desfecho primário após um ano de seguimento foram os eventos cardíacos maiores adversos ( morte, infarto, ou isquemia necessitando revascularização não planejada). Com o uso de notas de corte para a estenose remanescente de mais de 30%, 40%, 50%, 60% e 70% a prevalência de revascularização incompleta após procedimento percutâneo foi de 75%, 55%, 37%, 25% e 17% respectivamente. Ao final de um ano de seguimento o desfecho primário foi aumentando com o aumento da estenose remanescente. A estenose remanescente de 50% foi associada com aumento do infarto após um ano de seguimento (12% vs. 8%, HR 1,5, p=0,0007) e a isquemia precisando de revascularização não planejada (15% vs. 10%, HR 1,58, p<0,0001), com uma tendência a aumentar a mortalidade (3,1 % vs. 2.2%, HR 1,43, p=0,13). Com o uso de análise multivariada a estenose remanescente maior que 50% foi um fator preditor de eventos adversos (HR 1,36, p=0,002). O impacto da revascularização incompleta foi similar considerando obstruções totais crônicas, mas foi mais evidente quando havia um grande número de lesões não revascularizadas.
Conclusões: Dependendo da nota de corte para se considerar revascularização incompleta podemos ter de 17 até 75% dos pacientes nesta situação. A revascularização incompleta está fortemente associada a aumento de infarto, isquemia e eventos adversos maiores.
Fatores de risco para a conversão da cirurgia sem CEC para uso com CEC na revascularização do miocárdio Risk Factors for Conversion to Cardiopulmonary Bypass During Off-Pump CoronaryArtery Bypass Surgery. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1936 – 42
Introdução: A cirurgia sem CEC pode estar associada a melhora dos resultados hospitalares comparados com a cirurgia com CEC. Entretanto, a conversão no intraoperatório para o uso da CEC tem sido associado a resultados piores. A proposta deste estudo foi avaliar fatores de risco pré-operatório para a conversão intraoperatória em pacientes eletivos submetidos a cirurgia de revascularização sem CEC.
Métodos: De 2002 até 2010 foram operados 8077 pacientes consecutivos sem CEC em um único centro acadêmico. Destes, 200 (2,5%) necessitaram de conversão para o uso da CEC. As variáveis padrão do banco de dados da STS foram utilizadas. Um modelo logístico multivariado com o OR ajustado, e 95% de intervalo de confiança foi utilizado para identificar os fatores de risco para a conversão. A sobrevivência intra hospitalar e de seguimento foi ajustado entre os pacientes convertidos e não convertidos para o uso da CEC.
Resultados: Os pacientes que necessitaram ser convertidos apresentavam maior mortalidade prevista pelo índice da STS (2,8% vs. 2,1%, p<0,001). O cirurgião foi identificado como a variável mais importante como preditor de conversão. Depois de ajustado para o cirurgião, os fatores que foram importantes foram: cirurgia de coronária prévia (OR 3,43; p=0,01), insuficiência cardíaca (OR 1,5), infarto do miocárdio (OR 1,86), número de enxertos (OR 1,45), lesão de tronco de coronária esquerda (OR 1,41) e cirurgia de urgência (OR 1,77, todos os p<0,05). A conversão para o uso de CEC este associada ao aumento da mortalidade (OR 4,8, p<0,001) e durante o seguimento (HR 1,65; p< 0,001).
Conclusões: A conversão para o uso de CEC no intraoperatório durante a cirurgia de revascularização sem CEC está associado a aumento de mortalidade e durante o seguimento e pode estar relacionada à experiência do cirurgião. A identificação de fatores de risco pré operatórios pode permitir uma melhor seleção do caso e diminuir a incidência de conversão intraoperatória para o uso da CEC.
Eficácia e detalhes da canulação transapical para o reparo da dissecção aórtica do tipo A. Efficacy and pitfalls of transpical cannulation for the repair of acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1905 – 9
Introdução: O local de canulação durante o reparo da dissecção aguda da aorta tipo A ainda é controverso. Diversos locais para canulação tem sido utilizados, mas cada um tem um fator de risco associado. A canulação transapical é um procedimento simples e que restaura o fluxo anterógrado durante a CEC. Entretanto a sua eficiência não é bem estudada.
Métodos: Entre 400 pacientes operados de dissecção aguda da aorta tipo A no Sakakibara Hospital entre 2003 e 2010 a canulação transapical foi feita em 52 pacientes que foram incluídos neste estudo. A canulação transapical foi o local inicialmente selecionado em 44 pacientes e foi convertido para apical a partir da canulação femural em 8 pacientes.
Resultados: Observou-se 4 óbitos intra hospitalares (mortalidade 7,7%) e 5 pacientes tiveram acidente vascular cerebral (9,6%). A canulação transapical foi bem sucedida em 47 pacientes (90,4%). A conversão foi necessária em 5 pacientes: malperfusão foi vista no início da CEC em 4 pacientes e insuficiência aórtica muito grave em um paciente. A canula foi retirada do local inicial e inserida no ápex cardíaco para corrigir estas situações. Não houve mortalidade neste grupo que houve necessidade de mudar o local da canulação.
Conclusões: A canulação transapical é considerada uma opção efetiva durante o reparo de dissecção tipo A. Entretanto,a canulação transapical não elimina o risco intraoperatório de mal perfusão, e portanto monitorização cuidadosa deve ser sempre empregada.
Cirurgia de coronária sem CEC é associada com pior perviedade dos enxertos arteriais e venosos, e menor eficiência na revascularização. Resultados de subanálise do estudo ROOBY. Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery Is Associated With Worse Arterial and Saphenous Vein Graft Patency and Less Effective Revascularization. Results From the Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Trial Circulation.2012; 125: 2827-2835. Published online before print May 16, 2012,doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.111.069260
Introdução: O estudo ROOBY comparou os resultados clínicos e angiográficos de cirurgia de coronária com e sem CEC para avaliar a eficiência das duas técnicas.
Métodos e Resultados: De Fevereiro de 2002 a Maio de 2007 foram estudados 2203 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização com e sem CEC. O seguimento angiográfico foi feito em 685 pacientes com cirurgia sem CEC (62%) e em 685 com CEC (62%). Os angiogramas foram analisados de forma cega ao examinador e utilizou a classificação de FitzGiboon (A=totalmente pérvio, B=fluxo limitado, O=ocluída) e a efetividade da revascularização. A efetividade foi definida como se segue: Todos os três principais territórios coronários com doença significativa foram revascularizados com o critério A e não havia nenhuma estenose anatômica após a anastomose. A cirurgia sem CEC demonstrou menor índice de FitzGibbon A que a cirurgia com CEC para os enxertos arteriais (85.8% vs. 91.4%, p=0,003) e para os enxertos venosos (72,7% vs. 80,4%, p<0,001). Poucos pacientes com cirurgia sem CEC foram efetivamente revascularizados (50,1% vs. 63.9%; p<0,001) Dentro de cada território maior coronário, a efetividade da revascularização foi pior no grupo sem CEC (todos com p<0,001). Após um ano de seguimento os eventos adversos foram de 16,4% para os sem CEC e de 5,9% para os com CEC (p<0,001).
Conclusões: A cirurgia de revascularização sem CEC resulta em menor índice de FitzGibbon, quanto a perviedade do enxerto arterial e venoso, e menor eficiência na revascularização, comparada a cirurgia com CEC. Após um ano de seguimento, os pacientes submetidos a cirurgia sem CEC apresentam maior ocorrência de eventos adversos.
Consequências do delírio após cirurgias cardíacas. Consequences of Delirium after Cardiac Operations. Ann Thorac Surg 2012; 93:705 – 711
Introdução: O delírio é uma síndrome mental transitória caracterizada por distúrbios de consciência, cognitivo e percepção. O risco de sua ocorrência aumenta nos pacientes que são submetidos a cirurgia cardíaca, especialmente, nos idosos. Geralmente, o delírio durante hospitalização é um fator independente associado a muitas consequências negativas como o aumento da mortalidade, aumento do tempo de hospitalização e diminuição do cognitivo no longo prazo.
Métodos: Este é um estudo prospectivo que usou o questionário SF36, questionário de cognição e um questionário feito especialmente para este propósito e que foi aplicado em 300 pacientes que foram submetidos a cirurgias eletivas após 6 meses do procedimento. O delírio ocorreu em 52 pacientes (17%). A mortalidade e reinternação também foram avaliados.
Resultados: O delírio após cirurgias cardíacas foi associado ao aumento da mortalidade (13,5% vs. 2,0%), mais reinternações (45,7% vs. 26,5%), e redução da qualidade de vida. Também associou-se com redução da função congnitiva, incluindo diminuição da atenção, memória, percepção e função motora.
Conclusões: O delírio pós operatório depois de cirurgias cardíacas esta associado a muitas consequências importantes. Estes achados justificam estudos de intervenção para avaliar se a prevenção, diagnóstico precoce ou estratégias de tratamento poderão melhorar a função cognitiva no pós operatório tardio.