01/02/2011

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Editores Associados:
Luciano Albuquerque - alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br

Para pedido do artigo na íntegra – revista@sbccv.org.br

Incidência de acidente vascular cerebral após cirurgia de revascularização miocárdica em queda.
Tarakji K, et al. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA 2011;305:381-390.

Desenhado para investigar a tendência temporal da ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) relacionado à cirurgia de revascularização miocárdica (RM), este estudo prospectivo analisou a evolução de 45.432 cirurgias de RM isolada (primária ou reoperação), realizadas em um único centro americano, durante 27 anos. Os casos de AVC foram classificados como intra-operatório ou pós-operatório, e na amostra total estudada, a taxa de AVC foi de 1,6% (n=705), dos quais 279 (40%) foram intra-operatórios e 409 (58%) pós-operatórios (em 17 pacientes não havia classificação). A prevalência de AVC, que em 1988 atingiu 2,6%, vem apresentando desde então uma queda em torno de 5% ao ano (p=0,04), apesar do aumento das comorbidades dos pacientes. Os fatores de risco para AVC intra-operatório e pós-operatório incluíram idade e outras condições que expressavam doença aterosclerótica. A ocorrência de AVC foi mais baixa em casos operados sem CEC (0,14%) ou com CEC e hipotermia moderada (0,5%), e, no outro extremo, mais alta quando foi necessária a hipotermia profunda (5,3%). Pacientes com AVC tiveram pior evolução hospitalar, mais cuidados intensivos, maior permanência no pós-operatório e pior sobrevida tardia ajustada. Concluem os autores que, nos últimos 30 anos, a ocorrência de acidente vascular cerebral relacionado a cirurgia de revascularização miocárdica diminuiu, apesar de um perfil de risco maior dos pacientes na atualidade.

Incidência e preditores de mortalidade precoce e tardia após implante transcateter de valva aórtica em 663 pacientes com estenose aórtica grave.
Tamburino C, et al. Incidence and Predictors of Early and Late Mortality After Transcatheter Aortic Valve Implantation in 663 Patients With Severe Aortic Stenosis. Circulation. 2011;123:299-308.

A taxa de mortalidade e os preditores de insucesso após 30 dias e 1 ano do implante transcateter de prótese valvar aórtica auto-expansível (CoreValve) foram avaliados neste trabalho. Um total de 663 pacientes (idade média 81 ± 7 anos) foram submetidos ao implante do dispositivo de terceira geração da CoreValve em 14 centros. A taxa de sucesso e a mortalidade imediata no procedimento foram de 98% e 0,9%, respectivamente. A incidência cumulativa de mortalidade foi de 5,4% em 30 dias, de 12,2% em 6 meses, e de 15% em um ano. A densidade da ocorrência de mortalidade foi 12,3 por 100 pessoas/ano de observação. Os benefícios clínicos e hemodinâmicos observados após o procedimento foram sustentados em um ano. Vazamentos paravalvares foram bem tolerados na maioria dos casos. Variáveis que elevaram de forma independente a mortalidade em 30 dias foram conversão para cirurgia aberta (39 x), tamponamento cardíaco (11 x), complicações no local de acesso (9 x), baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (3,5 x), valvoplastia prévia (3 x) e diabetes mellitus (3 x), enquanto AVC prévio (5,5 x), vazamento significativo ao final do procedimento(4 x), edema agudo de pulmão prévio (3 x) e insuficiência renal crônica (2,5 x) foram os preditores independentes de mortalidade entre 30 dias e 1 ano. O estudo sugere que os benefícios do implante transcateter de valva aórtica é mantido ao longo do seguimento até um ano, com mortalidade aceitável.

Reversão da insuficiência cardíaca grave, com dispositivo de assistência ventricular esquerda de fluxo contínuo e terapêutica farmacológica
Birks EJ, et al. Reversal of Severe Heart Failure With a Continuous-Flow Left Ventricular Assist Device and Pharmacological Therapy. A Prospective Study. Circulation. 2011;123:381-390.

Apesar de já ter sido demonstrado que a associação da terapia medicamentosa e do dispositivo de assistência ventricular esquerda com fluxo pulsátil é capaz de permitir o desmame da bomba, em até dois terços dos pacientes com cardiomiopatia dilatada, os resultados com dispositivos de fluxo não pulsátil ainda são desconhecido. Os autores estudaram prospectivamente 20 pacientes, que receberam uma combinação de bloqueadores da enzima conversora de angiotensina, inibidores da angiotensina II, antagonistas da aldosterona e clembuterol (agonista ß2) e assistência ventricular mecânica, com dispositivo de fluxo contínuo e baixa velocidade. Variáveis de performance hemodinâmica foram regularmente acessadas por ecocardiograma, teste ergométrico, e estudo hemodinâmico. Dos 19 pacientes sobreviventes, 12 (63%) tiveram o dispositivo de assistência ventricular explantado após 286 ± 97 dias, com uma sobrevida sem insuficiência cardíaca estimada em 83%, após 1 e 3 anos. Em relação às principais variáveis hemodinâmicas avaliadas, houve uma melhora temporalmente progressiva: antes do implante, o índice cardíaco era de 1,4 l/min e a pressão capilar pulmonar 31,5 mmHg; decorridos 15 minutos após o implante, o índice cardíaco elevou-se para 3,6 l/min e a pressão capilar pulmonar caiu para 5,9 mmHg. Houve normalização da fração de ejeção, dos diâmetros intracamerais e do consumo de O2, dados que se mantiveram após o desmame e a retirada da assistência ventricular. Estes resultados indicam que a reversão da fase final de insuficiência cardíaca, relacionada à cardiomiopatia não-isquêmica, pode ser obtida pela combinação da assistência ventricular mecânica com fluxo contínuo e da terapia farmacológica otimizada.

Estudo revela que milhares de pacientes tiveram dispositivos cardíacos implantados inadequadamente.
Al-Khatib SM, et al. Non-evidence-based ICD implantations in the United States. JAMA 2011;305:43-49.

Este estudo procurou responder se a utilização de cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) tem seguido as recomendações descritas dos consensos, quanto à sua indicação, analisando dados de registros do mundo real nos Estados Unidos da América. São apresentadas a frequência, as características e os desfechos intra-hospitalares de pacientes que receberam este dispositivo, sem uma indicação médica sustentada pelas evidências. Foram acessados dados do National Cardiovascular Data Registry – ICD Registry, entre janeiro de 2006 e junho de 2009. Dos 111.707 pacientes avaliados, 25.145 receberam implantes de CDI sem haver indicação provada pelas evidências (22,5%). Estes pacientes apresentaram um risco significativamente maior de óbito hospitalar (0,57% vs 0,18 % - p<0,001) e taxa mais alta de complicações pós-procedimento (3,23% vs 2,41% - p<,001). A frequência de implantes não baseadas em evidências foi significativamente menor entre eletrofisiologistas (20,8%) do que nos não-eletrofisiologistas (25% para cardiologistas e 36% para cirurgiões torácicos - p<0,001) e os dados não revelaram queda na taxa anual de implantes com indicação não provada, ao longo dos 4 anos avaliados. Concluindo, em um retrato do mundo real, representado por um grande registro americano, entre quase 112.000 implantes de cardioversor-desfibrilador, 22,5% não preencheram critérios de indicação baseados em evidências.

ECMO pode melhorar os resultados de sobrevida de pacientes com parada cardíaca prolongada.
Shin TG, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in patients with inhospital cardiac arrest: A comparison with conventional cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 2011;39(1):1-7.

Neste estudo observacional foi avaliado o impacto da reanimação cardiopulmonar extracorpórea suportada por assistência circulatória com oxigenação por membrana, na sobrevida de pacientes com parada cardíaca intra-hospitalar. Foram analisados retrospectivamente 406 adultos que sofreram parada cardíaca intra-hospitalar documentada e que receberam reanimação cardiopulmonar por mais de 10 min. (85 no grupo de ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea e 321 no grupo de ressuscitação convencional. O desfecho primário foi alta hospitalar com disfunção neurológica mínima ou ausente. A taxa de alta hospitalar com déficits neurológicos mínimos, no grupo de ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea, foi significativamente maior do que no grupo de ressuscitação convencional (RC 0,17 - p=0,012), efeito também presente após 6 meses (RC 0,48 - p=0,003). No subgrupo com parada cardiocirculatória de origem cardíaca, a ressuscitação extracorpórea também mostrou benefícios na alta hospitalar (p=0,026) e na sobrevida de 6 meses com comprometimento neurológico mínimo (p=0,038). Os resultados indicam que o suporte de ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea possibilita melhor prognóstico em pacientes pós-parada cardiocirculatória, principalmente nos casos de origem cardíaca.

Contaminação das mãos dos anestesistas é um importante fator de risco para a transmissão de bactérias no intra-operatório.
Loftus RW, et al. Hand contamination of anesthesia providers is an important risk factor for intraoperative bacterial transmission. Anesth Analg. 2011;112(1):98-105.

Estudo observacional prospectivo que avaliou a mão do anestesista como fonte de contaminação intra-operatória. Analisaram oitenta e duas amostras pareadas e identificaram casos de contaminação bacteriana intra-operatória pela manipulação das torneiras para administração de medicação intravenosa. Depois de identificadas as contaminações, estas foram analisadas para avaliar se a bactéria contaminante no paciente era a mesma encontrada na mão do anestesista no início do procedimento. Também avaliaram dados clínicos e epidemiológicos para infecção em cada paciente. Os resultados são referentes a 164 pacientes. Houve contaminação bacteriana intraoperatória em 11,5 % (19/164) e dos casos contaminados 47% (9/19) vieram das mãos dos anestesistas. Eles também identificaram que anestesistas que trabalham em mais de uma sala ao mesmo tempo, a idade do paciente e a forma como o paciente é enviado à UTI também são importantes preditores de infecção no intra-operatório, mas não estão diretamente ligadas às mãos dos anestesistas. O trabalho conclui que a mão do anestesista é uma fonte importante de contaminação intra-operatória e que as práticas de assepsia devem ser revistas.

Identificando pacientes em risco de interromper o clopidogrel após stent. Renda e informação do médico são fundamentais.
Quadros AS, et al. Identifying Patients at Risk for Premature Discontinuation of Thienopyridine After Coronary Stent Implantation. Am J Cardiol. 2011;107(5):685-9.

Este estudo visou identificar quais pacientes tem maior chance de interromper o uso de antiagregantes plaquetários (tienopiridinas – clopidogrel) depois do implante de stents coronários. O estudo foi prospectivo de dezembro de 2007 até março de 2008. Após um mês do implante do stent um questionário chamado Morisky era aplicado caso o paciente tivesse interrompido a tienopiridina. Foram estudados 400 pacientes com idade média de 61 anos. Sessenta e seis pacientes (16,5%) tinham parado a medicação após um mês do implante do stent. As razões para a suspensão da medicação foram: custo para o paciente (62%), falta de informação (17%) e recomendação de outro médico para parar a medicação em 15% dos casos. Outros fatores que estiveram associados a interrupção da medicação: pacientes sem cônjuge (OR 2,5, P=0,046), sem convênio médico (OR 4,7, P=0,04), insuficiência coronária aguda (OR 2,3, P=0,004), não ser diabético (OR 2,2, P=0,04), pacientes que recebem menos de dois salários mínimos (OR 8,2, P<0,001) ou menos de 2-3 salários mínimos (OR 4,5, P=0,02). O estudo conclui que a identificação dos pacientes de maior risco de interromper a tienopiridina deve ser feita previamente ao procedimento de implante de stent.

Incidência de eventos cardiovasculares elevada em pacientes que interrompem o clopidogrel após implante de stents farmacológicos.
Rossini R, et al. Prevalence, predictors, and long-term prognosis of premature discontinuation of oral antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation. Am J Cardiol. 2011 Jan 15;107(2):186-94.

Este estudo visou avaliar a prevalência e os fatores associados à descontinuação da terapia antiplaquetária após o implante de stent farmacológico e ver os seus efeitos em longo prazo. Foram avaliados 1358 pacientes que foram tratados com stent farmacológico e receberam terapia com dois antiagregantes plaquetários no momento da alta hospitalar. A aspirina foi mantida indefinidamente e o clopidogrel foi prescrito por 12 meses. Os pacientes foram seguidos pelo período de 36 meses. Após o período de observação evidenciou-se que 8,8% dos pacientes tinham parado um ou os dois antiagregantes plaquetários depois de um ano (interrupção tardia). A interrupção precoce esteve associada a sangramento maior durante a internação para a angioplastia, uso de dicumarínico na alta e a não prescrição de estatina na alta. Acidente vascular cerebral antes da angioplastia foi o único fator associado à interrupção tardia dos antiagregantes. Os pacientes que interromperam o uso dos antiagregantes antes de um ano apresentaram mais eventos comparado aos que pararam após um ano. Houve mais óbitos, infarto do miocárdio e hospitalizações por angina (28,6 % vs. 13,7%, P<0,001), mais infarto com supra de ST (7,6% vs. 3,4%, p=00,7) quando houve a suspensão do anti-agregante plaquetário antes de um ano de implante do stent. Todas as causas de óbito (13,4% vs. 4,7%, P<0,001) e morte cardiovascular (5% vs. 1,2%, P=0,007) foram maiores no grupo de pacientes que pararam o anti-agregante antes de um ano. Os pacientes que pararam o clopidogrel após um ano do implante do stent apresentaram um aumento não significante de eventos cardíacos adversos (20% vs 13.3%, P=0,128) e de infarto com supra de ST (6,2% vs. 3,3%, P=0,275). O trabalho conclui que a interrupção prematura da terapia antiplaquetária é relativamente comum, especialmente, no período do primeiro ano após o implante do stent e está associado ao aumento de eventos cardiovasculares, incluindo infarto com supra de ST e óbito.

A cirurgia cardíaca em portadores de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina deve ou não ser adiada para reduzir os riscos relacionados?
Healy DG, et al. Should cardiac surgery be delayed among carriers of methicillin-resistant Staphylococcus aureus to reduce methicillin-resistant Staphylococcus aureus-related morbidity by preoperative decolonisation? Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:68-74

A eliminação do Staphylococcus aureus resistente à meticilina (multi-resistente) em pacientes colonizados pode ser feita, mas atrasa a cirurgia cardíaca e isto é mais difícil de decidir quando a cirurgia é urgente. Este estudo avaliou pacientes colonizados com Staphylococcus aureus resistentes à meticilina que necessitam cirurgia cardíaca. Os autores analisaram 3789 pacientes onde foi feito a busca ativa pelo S. aureus resistente a meticilina. Três grupos de pacientes com S. aureus foram identificados: pacientes com colonização antes da internação (N=22), pacientes colonizados antes da internação, mas que o exame chegou depois da cirurgia (N=103) e pacientes que adquiriram infecção ou foram colonizados pelo S. aureus resistente depois de 48 horas de admissão do hospital (N=60). Os autores observaram que foi possível erradicar o S. aureus em 21 dos 22 pacientes que tinham o teste positivo antes da internação. No grupo com 103 pacientes houve infecção pelo S. aureus em 10% dos pacientes mesmo com as medidas de erradicação sendo feitas depois de recebido o resultado do exame. O grupo com colonização 48 horas após a admissão apresentou infecção pelo S. aureus em 19 de 60 pacientes. Entretanto, os dois últimos grupos apresentavam um EuroScore mais alto que os pacientes que tinham o S. aureus antes da internação. Os autores concluem que a colonização pelo S. aureus meticilina é mais frequente em pacientes em diálise, pacientes transferidos de outro hospital e que são submetidos a cirurgias complexas. Estar colonizado pelo S. aureus aumenta a chance de infecção pelo mesmo. Isto sugere que adiar a cirurgia nos casos de colonização pode ser uma opção especialmente quando próteses cardíacas serão implantadas. Entretanto, as cirurgias urgentes não devem ser postergadas em pacientes portadores de S. aureus meticilina resistente.

Stents farmacológicos não tem diferença significativa em relação aos convencionais em eventos cardiovasculares no acompanhamento de longo prazo, mas tem incidência de trombose maior.
Vink MA, et al. 5-Year Follow-Up After Primary Percutaneous Coronary Intervention With a Paclitaxel-Eluting Stent Versus a Bare-Metal Stent in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Follow-Up Study of the PASSION (Paclitaxel-Eluting Versus Conventional Stent in Myocardial Infarction With ST-Segment Elevation) Trial. J Am Coll Cardiol Intv, 2011; 4:24-29

Este estudo avaliou os resultados em longo prazo do estudo PASSION (Paclitaxel-Eluting Versus Conventional Stent in Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation), com o uso de stent farmacológico na síndrome coronária aguda com elevação do segmento ST. Foram estudados 619 pacientes com síndrome coronária aguda com elevação do ST que receberam stent farmacológico ou stent convencional. O desfecho estudado foi morte cardíaca, reinfarto ou necessidade de nova intervenção na artéria alvo. O seguimento foi de 5 anos. Após este período de observação o desfecho combinado de morte cardíaca, reinfarto ou necessidade de nova intervenção na artéria alvo foram comparáveis entre este farmacológico e não farmacológico (18,6% vs. 21,8%, HR 0,82; P=0,28). A incidência de infarto com supra de ST foi de 4,2% no grupo com stent farmacológico e de 3,4% no grupo com stent convencional (HR 1,19; P=0,68). Os autores concluem que o stent farmacológico é comparável ao convencional na síndrome coronária aguda com supra de ST. Não foram observadas diferenças em eventos adversos maiores.