01/07/2009
Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br
Prezados amigos
Este é o sétimo número deste ano do Boletim Científico da SBCCV, abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico revista@sbccv.org.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.
Para pedido do artigo na íntegra - revista@sbccv.org.br
Estudo publicado no Circulation prevê que faltará cirurgião cardíaco nos EUA em 2020.
Grover A, et al. Shortage of Cardiothoracic Surgeons Is Likely by 2020. Circulation, 2009; 120: 488 - 494.
Mesmo com o total de pacientes com doenças cardiovasculares aumentando nos Estados Unidos devido ao crescimento e envelhecimento da população, o número de cirurgiões cardiotorácicos caiu pela primeira vez em 20 anos. Entretanto, o tratamento de pacientes com doença arterial coronariana continua evoluindo, mesmo com a incerteza dos resultados das novas tecnologias. Este estudo avaliou as necessidades atuais e futuras de cirurgião cardiotorácicos, em função da diminuição dos procedimentos de revascularização do miocárdio.
Projeções de oferta e demanda de cirurgiões cardiotorácicos foram baseadas na análise de população, consultórios médicos, hospital e base de dados de médicos para estimar os atuais modelos de atendimento a saúde. Utilizando modelo de simulação, foi projetada a oferta futura de cirurgiões cardiotorácicos baseada no número de novos residentes formados em cada ano e demografia dos pacientes. Em 2025, a necessidade de cirurgiões cardiotorácicos poderá aumentar em 46% com base no crescimento e envelhecimento da população, se os mesmos padrões de utilização e prestação de serviços continuarem. Mesmo se houver eliminação completa da cirurgia de revascularização do miocárdio – um cenário extremo -, haverá uma carência projetada de pelo menos 1.500 cirurgiões cardiotorácicos, porque a oferta de profissionais está prevista diminuir 21% durante o mesmo período de tempo como resultado de aposentadoria e declínio de ingressantes.
Baseados nos padrões atuais de indicadores de saúde e projeções de aumento de idosos na população, a demanda por cirurgia cardiotorácica deverá aumentar em 46%.
Metade dos cirurgiões cardiotorácicos em atividade no momento tem mais de 55 anos e devem aposentar logo. Ao mesmo tempo, um terço das vagas de residência em cirurgia cardiotorácica permanece vacante.
Este estudo chama atenção para a necessidade de resposta imediata na projetada redução na formação de cirurgiões cardiotorácicos. Uma solução proposta poderá ser a redução do período de treinamento da residência médica total de 8 para 6 anos. Os autores concluem que os Estados Unidos enfrentarão uma escassez de cirurgiões cardiotorácicos nos próximos 10 anos, que pode diminuir a qualidade dos cuidados de saúde.
Em pacientes com disfunção renal leve, dados do estudo MASS-II mostram que o tratamento cirúrgico aumenta sobrevida.
Lopes NH, et al. Mild chronic kidney dysfunction and treatment strategies for stable coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137(6):1443-9.
Este sub-estudo do MASS-II avaliou a associação da disfunção renal crônica (DRC) em pacientes com doença arterial coronária (DAC) multiarterial crônica com função ventricular esquerda preservada e a possível interação entre o tratamento recebido e eventos cardiovasculares.
A taxa de filtração glomerular foi determinada no início do estudo em 611 pacientes que foram randomizados em três grupos de tratamento: tratamento médico, a intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). O desfecho composto de incidência de infarto do miocárdio, angina necessitando novo procedimento de revascularização e morte foi analisado durante 5 anos em cada grupo. Dos 611 pacientes, 112 (18%) foram classificados como tendo função renal normal, 349 (57%) foram classificados como tendo disfunção leve e 150 (25%) foram classificados como tendo disfunção moderada. Houve diferenças significativas entre as curvas de mortalidade acumulada total entre os três grupos de função renal. A morte foi observada com mais freqüência no grupo com disfunção moderada do que os outros dois grupos (P<0,001). Em pacientes com disfunção renal crônica leve, o tratamento com a CRM apresentou um percentual significativamente maior de sobrevida livre de eventos e baixa porcentagem de mortalidade do que a ICP ou o tratamento médico.
Na conclusão, a disfunção renal é comum em populações com DAC estável e a perda moderada do ritmo de filtração está fortemente associada com um risco aumentado de pior prognóstico. Os dados sugerem que as diferentes estratégias de tratamento na doença arterial coronariana estável podem ter efeitos benéficos diferenciais de acordo com a faixa de estratos da taxa de filtração glomerular. Benefício de aumento de sobrevida e de diminuição de eventos foi observado em pacientes com DRC leve no grupo da CRM comparada com a ICP ou o tratamento clínico.
Dois anos de seguimento do estudo SYNTAX: a cirurgia de revascularização miocárdica consolida-se como a melhor estratégia de tratamento.
Wood S. SYNTAX Year Two: Significantly Higher MI Rate in PCI Arm, No Increase in CABG Strokes After 12 Months. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/708305
Os dois anos de acompanhamento dos pacientes do estudo SYNTAX, apresentado no Congresso da Sociedade Européia de Cardiologia, Barcelona setembro de 2009, mostrou o que já havia sido previsto: a taxa de eventos em pacientes tratados com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ou ICP na doença coronária complexa continua a divergir, com a CRM consolidando-se como o melhor tratamento. A taxa de infarto do miocárdio aumentou após um ano entre os pacientes tratados com ICP, e em dois anos as taxas de eventos adversos graves coronarianos e vasculares cerebrais (MACCE) foram significativamente maiores no braço ICP do que no CRM. O SYNTAX é um estudo envolvendo 1800 pacientes realizado na Europa e nos Estados Unidos, randomizando os pacientes para CRM ou ICP usando o stent Taxus. Os resultados de um ano mostraram que o desfecho primário (MACCE) ocorreu mais freqüentemente entre os pacientes tratados com ICP do que entre os tratados com CRM, uma diferença de 7,7%, impulsionada pela necessidade de novos procedimentos no grupo ICP. Entretanto, a taxa de AVC foi maior nos pacientes tratados com a CRM. Contudo, os índices de AVC foram analisados como“intenção de tratar”, e quase metade dos casos de AVC no braço da CRM de fato ocorreu antes da cirurgia, quando os pacientes estavam aguardando a data da cirurgia.
Aos dois anos, as taxas de MACCE foram significativamente diferentes entre os dois grupos, impulsionadas por uma taxa de nova revascularização em pacientes tratados com ICP que foi mais que o dobro do grupo CRM. A taxa significativamente maior de AVC observada em pacientes tratados com CRM em um ano também foi mantida pelos dois anos, já que muito poucos AVCs ocorreram entre um e dois anos em ambos os grupos. Para o desfecho de morte / AVC / IAM, não houve diferenças significativas entre os dois grupos.
Os investigadores também estratificaram os achados de dois anos de acordo com o escore SYNTAX, observando que as taxas de MACCE não foram diferentes entre as duas estratégias de revascularização em pacientes de baixo risco. Mas à medida que o risco aumentou, também as curvas começam a se separar: em pacientes com risco intermediário, as taxas de MACCE foram 16,4% para pacientes tratados com a CRM e 22,8% para os pacientes tratados com ICP (p=0,06). Em pacientes de alto risco, CRM foi claramente o vencedor, com taxas de MACCE de 15,4% vs 28,2% no grupo tratado com ICP (p<0,001).
O estudo terá a análise final aos 5 anos de seguimento e será importante esperar por esses dados. Para obter a apresentação de slides completa em PDF, acesse http://www.escardio.org/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/711007- Kappetein-slides.pdf.
Meta-análise examina a eficácia do uso do balão intra-aórtico no infarto do miocárdio com elevação de ST.
Sjauw KD, et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in STelevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J 2009 30(4):459-468.
O uso do balão intra-aórtico (BIA) é fortemente recomendado no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAM-EST) evoluindo com choque cardiogênico (classe IB) nas atuais diretrizes. Os autores realizaram esta meta-análise para avaliar a evidência para uso do BIA no IAM-EST com e sem choque cardiogênico.
Dados da literatura médica foram analisados para identificar ensaios randomizados comparando uso e não-uso do BIA em IAM-EST. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte de BIA em IAM-EST com choque cardiogênico foram identificados. Duas meta-análises foram realizadas, respectivamente. A primeira metaanálise incluiu sete ensaios randomizados (n=1009) de IAM-EST. O uso do BIA não mostrou benefício de sobrevivência em 30 dias nem melhorou a fração de ejeção ventricular esquerda, sendo associado com taxas de acidente vascular cerebral e sangramento significativamente maior. A segunda meta-análise incluiu nove coortes de pacientes com IAM-EST e choque cardiogênico (n=10.529). Em pacientes tratados com trombólise, IABP foi
associado com diminuição de 18% na mortalidade em 30 dias [95% intervalo de confiança (IC), 16-20%, P <0,0001], embora com taxas de revascularização significativamente superiores em comparação com pacientes sem uso. Por outro lado, em pacientes tratados com intervenção coronária percutânea primária, o uso do BIA foi associado com aumento de 6% na mortalidade em 30 dias (95% IC, 3-10%; P <0,0008).
Os autores concluem que a análise dos dados não apóia o uso do BIA em pacientes com IAM-EST de alto risco. A meta-análise de estudos de coorte no cenário da IAM-EST complicado por choque cardiogênico apóiam o uso do BIA como terapia adjuvante à trombólise. Em contrapartida, os dados observacionais não apóiam o uso do BIA como terapia adjuvante à ICP primária. Ressaltam que há insuficiência de provas endossando a atual recomendação para o uso da terapia de BIA no tratamento do IAM-EST complicado por choque cardiogênico e que esta meta-análise desafia as atuais recomendações das diretrizes.
Há necessidade do uso de anel em todas as cirurgias de reparo mitral?
Gillinov AM, et al. Is Prosthetic Anuloplasty Necessary for Durable Mitral Valve Repair? Ann Thorac Surg 2009;88:76-82.
A emergente técnica de reparo percutâneo da valva mitral é aplicada para corrigir apenas o folheto e não o anel. Este estudo da Cleveland Clinic comparou a durabilidade do reparo da valva mitral com e sem anuloplastia com anel protético.
De 1985 a 2007, 3.057 pacientes foram submetidos ao reparo primário isolado do folheto posterior na doença degenerativa mitral com anuloplastia com anel protético (n=2.754, 90%) ou sem anel protético (n=303, 9,9%: sem anuloplastia, 68; anuloplastia com sutura, 7 ; anuloplastia com pericárdio, 228). O seguimento médio para reoperação de valva mitral foi de 4,2 ± 4,1 anos, com 13.003 pacientes-ano dos dados disponíveis para análise.
Regurgitação mitral pós-operatória foi menor após anuloplastia com anel protético do que no reparo sem anel, e esta diferença persistiu após ajuste de risco (p=0,0002). Livre de reoperação de valva mitral foi de 96% e 94% em 10 anos após o reparo com versus sem anuloplastia com anel protético em grupos não-pareados, e 97% e 96% em grupos pareados (p=0,3), respectivamente. Sobrevida não ajustada foi maior no grupo com vs sem anuloplastia protética (84% vs 81% em 10 anos, p=0,009), mas semelhante após o ajuste.
Na conclusão, o reparo da válvula mitral sem anel foi associada com retorno acelerado de regurgitação mitral, embora a sobrevivência ajustado ao risco tenha sido semelhante. Esta constatação tem implicações importantes para a durabilidade das técnicas de reparo mitral percutânea que não abordam combinadamente os folhetos e os anéis.
Aortopatias são mais prevalentes em parentes de pacientes com valva aórtica bicúspide.
Biner S, et al. Aortopathy Is Prevalent in Relatives of Bicuspid Aortic Valve Patients. J Am Coll Cardiol 2009;53:2288-2295.
Este estudo procurou determinar a prevalência da dilatação anormal e nas propriedades elásticas da raiz da aorta, em parentes de primeiro grau de pacientes com valva aórtica bicúspide (VAB).
As dimensões da aorta ascendente e propriedades elásticas foram estudadas utilizando ecocardiograma bidimensional. A prevalência de dilatação da raiz aórtica foi de 32% em parentes de primeiro grau e 53% em pacientes com VAB, enquanto que todos os indivíduos controles mostraram dimensões de raiz de aorta normais (p<0,001). Os parentes de primeiro grau e pacientes com VAB mostraram significativamente menor distensibilidade aórtica e maior índice de rigidez aórtica quando comparados com indivíduos controles. Na conclusão, a raiz da aorta é funcionalmente anormal e a dilatação é comum em parentes de primeiro grau de pacientes com VAB. Triagem de parentes de primeiro grau de pacientes com VAB pela ecocardiografia transtorácica bidimensional deve ser considerada para a detecção de malformação da valva aórtica e dilatação da aorta ascendente.
