01/08/2007

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o oitavo número do Boletim Científico da SBCCV, com os artigos apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

A cirugia de revascularização miocárdica está associada com melhores resultados em longo-prazo comparada com implante de stents na maioria dos sub-grupos de pacientes com doença arterial coronária multiarterial: Resultados do Intermountain Heart Registry.
Bair, TL et al. Surgical Revascularization Is Associated With Improved Long-Term Outcomes Compared With Percutaneous Stenting in Most Subgroups of Patients With Multivessel Coronary Artery Disease: Results From the Intermountain Heart Registry. Circulation. 2007: 116(11) (suppl I);I-226-I-231.
No tratamento de pacientes com doença coronariana multiarterial, tanto a cirurgia de revascularização miocárdica como a intervenção coronária percutânea com implante de stent tem sido utilizados. Entretanto, informações conflitantes existem quando a eficácia dos dois métodos é comparada. Neste estudo, do Intermountain Heart Registry, foi analisado os resultados de eventos cardiovasculares adversos mais importantes e morte por subgrupos do típico "mundo real" de pacientes que foram submetidos a revascularização coronariana na era moderna.
Um total de 6369 pacientes foram incluídos, revascularizados por cirurgia (CRM - 4.581 pacientes) ou receberam implante de stent (ICP-S - 1.788 pacientes). Os pacientes foram acompanhados em longo prazo, em média 7,0 3,2 anos, nos desfechos de incidência de morte e eventos cardiovasculares adversos maiores (morte, infarto do miocárdio, ou revascularização repetida). Média de idade de 66 10,9 anos, 76% eram homens, e 26% eram diabéticos. Análise de subgrupos foram feitas, selecionados por idade, sexo, diabetes, fração de ejeção, e história de ICP-S, CRM, ou infarto do miocárdio. A análise de risco multivariada favoreceu a CRM para ambos desfechos; o risco de morte favoreceu a CRM sobre ICP-S (razão risco 0,85; P=0,001) e também eventos cardiovasculares adversos maiores (razão risco 0,51; P< 0,0001). Igual vantagem foi também achada na maioria dos subgrupos de pacientes, incluindo diabetes.
Os autores concluem que neste grande estudo observacional de pacientes submetidos a revascularização por doença coronariana multiarterial, os benefícios em longo-prazo foram maiores com a CRM sobre a ICP-S, na relação de morte e eventos cardiovasculares adversos mais importantes, independentemente da condição de diabetes ou outras estratificações.

Resultados da cirurgia de revascularização miocárdica versus intervenção coronária percutânea com stents farmacológicos em pacientes com doença coronária multiarterial.
Javaid A, et al. Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents for Patients With Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation. 2007: 116(11) (suppl I);I-200-I-206.

Este estudo realizou uma avaliação do "mundo real" da tecnologia atual no tratamento da doença coronariana multiarterial, comparando a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e intervenção coronária percutânea (ICP) com stents farmacológicos.
Um total de 1680 pacientes submetidos a revascularização por doença coronariana multiarterial foram incluidos, 505 por CRM e 95 por ICP. Foram comparados a mortalidade em um ano, eventos cerebrovasculares, infarto do miocárdio, falência da artéria alvo, e eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos de maior importância. A taxa dos eventos adversos cardiovascular e cerebrovascular de maior importância foi reduzida com a CRM para pacientes com doença de 2-vasos (9,7% CRM vs 21,2% ICP; P<0,001) e 3-vasos (10,8% CRM vs 28,4% ICP; P<0,001). Resultados ajustados mostraram aumento em eventos adversos cardiovascular e cerebrovascular de maior importância com ICP em pacientes com doença de 2 e 3 vasos.
Como conclusão, a cirurgia de revascularização miocárdica comparada com ICP com stents farmacológicos resulta em melhora de eventos adversos cardiovascular e cerebrovascular maiores em pacientes multiarteriais, principalmente naqueles com diabetes subjacente. A cirurgia de revascularização miocárdica deve ser a estratégia preferida em pacientes diabéticos com doença coronariana multiarterial.

Influência da fibrilação atrial pré-operatória nos resultados tardios da cirugia da valva mitral. 
Ngaage DL, et al. Influence of Preoperative Atrial Fibrillation on Late Results of Mitral Repair: Is Concomitant Ablation Justified?. Ann Thorac Surg 2007;84(2):434-443.
 
Este estudo analisou o impacto da fibrilação atrial (FA) pré-operatória nos resultados tardios da cirurgia na regurgitação mitral não-reumática e seus efeitos na sobrevida tardia e morbidade após reparo.
De 1993 a 2002, 36% dos 2.821 pacientes operados com regurgitação mitral tinham FA pré-existente. Resultados pós-operatórios foram comparados entre 231 pacientes com FA e 229 em ritmo sinusal (RS). Pacientes com FA pré-operatório eram mais sintomáticos e freqüentemente tinham mais cardiomegalia, insuficiência cardíaca, e pressão arterial sistólica pulmonar média mais alta. Mortalidade operatória foi maior em pacientes com FA (2% vs 0; p=0,05). Pacientes com FA tiveram tardiamente mais eventos cardíacos adversos e AVC (63% vs 31%; p<0,0001). A sobrevida em 5 e 10 anos foram respectivamente, 95% e 88% para pacientes em RS comparado com 90% e 70% (p=0,01) para o grupo FA. Por análises multivariadas, FA pré-operatório não foi um preditor de sobrevida em longo-prazo, mas foi um fator de risco independente para eventos cardíacos adversos e AVC.
Como conclusão, a FA pré-operatória é um marcador para o aumento do risco cirúrgico no reparo da regurgitação mitral, e um fator de risco tardio para eventos cardíacos adversos e AVC. Embora a contribuição independente da FA na sobrevida tardia seja incerta, a FA preoperatória aumenta morbidade pós-operatória. Portanto, a intervenção para corrigir a FA pode beneficiar os pacientes neste aspecto.

Enxerto de artéria torácica interna direita ou de artéria radial. Comparação de 6 anos em estudo clínico randomizado.
Hayward PAR, et al. Which Arterial Conduit? Radial Artery Versus Free Right Internal Thoracic Artery: Six-Year Clinical Results of a Randomized Controlled Trial. Ann Thorac Surg 2007;84(2):493-497

Este estudo randomizado investigou o melhor conduto para revascularizar territórios que não o da artéria descendente anterior, com uso da artéria radial ou artéria torácica interna direita como enxerto livre.
Pacientes com idade inferior a 70 anos submetidos a cirurgia coronária foram alocados aleatoriamente para usar a artéria radial (n=198) ou artéria torácica interna direita livre (n=196). Acompanhamento anual avaliou morte, infarto do miocárdio ou revascularização como desfechos primários.
O numero médio de enxertos foi 3,1 0,8 e 3,2 0,9 nos grupos artéria radial e artéria torácica interna direita, respectivamente. Durante o acompanhamento de 10,4 anos (média = 6,0 anos), sobrevida absoluta e sobrevida livre de eventos foram equivalentes entre os dois grupos.
Este achado deverá ser comparado com a média de 5 anos de patência angiográfica. Por ora, os resultados clínicos equivalentes oferecem aos cirurgiões flexibilidade no planejamento da revascularização.

Redução da mortalidade em cirurgia de revascularização miocárdica sem uso de circulação extracorpórea com a inserção pré-operatória de balão intra-aórtico.
Etienne PY, et al. Reduced Mortality in High-Risk Coronary Patients Operated Off Pump With Preoperative Intraaortic Balloon Counterpulsation. Ann Thorac Surg 2007;84(2):498-502.

Este estudo analisou o impacto da inserção do balão intra-aórtico (BIA) no preoperatório da cirurgia de revascularização miocárdica sem uso da circulação extracorpórea, em subgrupos de pacientes de mais alto risco, incluindo aqueles com angina instável ou pacientes com fração de ejeção baixa.
Os resultados foram comparados com o modelo preditor EuroSCORE. Cinqüenta e cinco pacientes de alto risco com a média logística do EuroSCORE de 24 foram prognosticamente registrados e então divididos em grupo de emergência (grupo 1, n=25) e não emergência (grupo 2, n=30). BIA foi inserido imediatamente antes da cirurgia no grupo 1 e, no grupo 2 o procedimento foi realizado um dia antes.
Comparado com o modelo preditor EuroSCORE, houve diminuição na mortalidade em ambos grupos. No grupo 1 a mortalidade prognosticada foi de 36% e a observada foi 20%; e no grupo 2 a mortalidade prognosticada foi 15,2% e a observada foi de 0%. Nenhuma complicação específica do uso do IABP foi encontrada. Durante acompanhamento em médio-prazo (2 anos), nenhum paciente faleceu de causa cardíaca ou precisou de intervenção coronariana percutânea ou reoperação subseqüente devido a revascularização incompleta.
Concluindo, o uso do BIA no preoperatório da cirugia de RM sem CEC permitiu revascularização completa em pacientes de alto risco, com uma importante redução na mortalidade operatória e excelentes resultados em médio-prazo.

Análise da performance individual de cirurgiões realizando cirurgia de revascularização miocárdica minimamente invasiva.
Holzhey DM, et al. Cumulative sum failure analysis for eight surgeons performing minimally invasive direct coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134(3):663-669.

Este estudo analisou o controle de qualidade em cirurgia de revascularização miocárdica minimamente invasiva, avaliando os resultados individuais de 8 cirurgiões em uma mesma instituição.
Um total de 1441 procedimentos de revascularização miocárdica minimamente invasiva executados de agosto de 1996 a janeiro de 2006 foram analisados para mortalidade e 10 outras complicações maiores perioperatórias. Curvas de aprendizado e avaliação do resultado perioperatório foram calculados de 8 cirurgiões envolvidos, com experiência pessoal alcançando de 27 a 443 procedimentos por cirurgião.
A incidência da mortalidade hospitalar foi de 0,9% e comparou-se favoravelmente com a mortalidade calculada pelo EuroSCORE (3,6%, P<0,01). Houve diferenças significativa entre cirurgiões com respeito a curva de aprendizagem e complicações peri-operatórias (3,6%-29,6%, P<0,01). Dois cirurgiões ultrapassaram a linha de alarme com indices altos de complicações.
A revascularização miocárdica minimamente invasiva é um procedimento com resultados de baixa mortalidade e complicações, mas são dependentes da experiência e do volume de cirurgia de cada cirurgião.

Registro GRACE mostra aumento da mortalidade em 2 anos com stents farmacológicos vs stents convencionais no infarto agudo do miocárdio.
Steg G, et al. Increased all-cause mortality at 2 year follow-up after PCI with drug-eluting stents vs bare metal stents in acute coronary syndromes: the GRACE registry experience. European Society of Cardiology Annual Congress 2007; Vienna, Austria: 1-5 September. Disponível em: http://www.theheart.org/article/810647.do

O registro GRACE, apresentado no Congresso Anual da Sociedade Européia de Cardiologia, em Viena, mostrou que a utilização de stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio (IAM) aumentou quatro vezes a probabilidade de morte quando comparado aos stents convencionais, em 2 anos.
O registro GRACE incluiu informação de 94 hospitais em 14 países, de pacientes tratados com IAM com elevação de ST, tratados com SF (569 pacientes - 24,8%) ou SC (1.729 pacientes - 74,2%).
A análise revelou que a sobrevida até 6-9 meses foi idêntica, com a curvas se divergindo a seguir. Entre 180 e 730 dias o risco de mortalidade com SF comparado com SC foi 4,67 (p=0,017).

Cardiologistas citam razões não-clínicas para a escolha da angioplastia em doença arterial coronária estável.
Lin GA, et al. Cardiologists' use of percutaneous coronary interventions for stable coronary artery disease. Arch Intern Med. 2007;167(15):1604-9.

A intervenção coronária percutânea (ICP) é comumente realizada em pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável, apesar das evidências recentes mostrarem que os benefícios são mínimos. Este estudo da Universidade da Califórnia - San Francisco procurou determinar as razões que influenciam os cardiologistas nesta decisão terapêutica.
Foram avaliados cardiologistas invasivos e não-invasivos, que discutiram a decisão de realizar ICP em casos hipotéticos apresentados pelos autores do trabalho.
Apesar de reconhecerem que a ICP não oferece redução de risco de morte ou infarto em pacientes com DAC estável, os cardiologistas geralmente acreditam que a ICP pode beneficiar esses pacientes. As razões alegadas foram a crença nos benefícios de tratar isquemia e a hipótese da artéria aberta, especialmente com stents farmacológicos, potencial arrependimento de não intervir caso um evento cardíaco acontecesse, alívio da ansiedade do paciente e considerações medicolegais.
Os autores concluem que a aplicação disseminada da ICP em DAC estável sem evidência científica revela a discordância entre o conhecimento clínico do cardiologista e suas crenças sobre os benefícios da ICP. Fatores não-clínicos parecem ter substancial influência na decisao do clínico e estudos futuros devem focar no desenvolvimento de métodos para ajudar a incorporar evidências clínicas na decisão médica.

Benefícios da angioplastia primária dependem do tempo de demora (delay).
Bravo Vergel Y, et al. Is primary angioplasty cost effective in the UK? Results of a comprehensive decision analysis. Heart. 2007;93(10):1238-43.

Essa revisão sistemática comparou o custo-efetividade da angioplastia primária com a trombólise no infarto agudo do miocárdio (IAM), na perspectiva do NHS (National Health System) do Reino Unido. Foram analisados 22 estudos randomizados. A conclusao mostrou que a angioplastia primária é custo efetiva no tratamento do IAM se realizada com delay de até 80 minutos. Após 90 minutos, trombólise poder ser a opção preferida, como avaliada pela mortalidade em 6 meses.