01/10/2007

Editores:
Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br

Prezados amigos

Este é o décimo número do Boletim Científico da SBCCV, com assuntos diversificados e abrangendo tópicos de interesse clínico e cirúrgico.
Os artigos são apresentados em forma de resumo comentado e se houver interesse do leitor no artigo completo em formato PDF, este pode ser solicitado no endereço eletrônico brandau@braile.com.br
Ressaltamos que será bem-vindo o envio de artigos de interesse por parte da comunidade de cirurgiões cardiovasculares. Também comentários, sugestões e críticas são estimulados e devem ser enviados diretamente aos editores.

Para pedido do artigo na íntegra - brandau@braile.com.br

Mais evidências da superioridade da cirurgia de revascularização miocárdica sobre os stents farmacológicos em pacientes diabéticos.
Lee M et al. Comparison of bypass surgery with drug-eluting stents for diabetic patients with multivessel disease. Int J Cardiol 2007; 123: 34-42.
Este estudo retrospectivo da Universidade da Califórnia e Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, comparou a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) versus stents farmacológicos (SF) em pacientes diabéticos com doença multiarterial.  Foram incluídos 205 pacientes diabéticos submetidos à RM (n=103) ou SF (n=102). Os desfechos primários estudados foram ausência de eventos cardíacos adversos maiores (MACE) em 30 dias e em 1 ano.
As características de ambos os grupos foram similares. O tratamento foi feito com base no julgamento clínico, os pacientes no grupo SF tenderam a ter lesões mais focais enquanto no grupo RM tinham lesões mais extensas e mais complexas. 
Em um ano, a taxa de mortalidade foi semelhante entre RM e SF (8% vs. 10%, p=0,6) mas MACE foi menor no grupo RM (12% vs. 27%, p = 0,006) devido a menor necessidade de revascularização adicional no grupo RM (3% vs. 20%, p < 0,001). A taxa de trombose de SF angiograficamente documentada foi de 3%.
Os autores concluem que a cirurgia de RM foi associada com menor incidência de MACE devido a menor taxa de revascularização adicional no grupo RM em 1 ano de acompanhamento e é portanto, superior aos SF apesar da doença arterial coronária ter sido mais extensa nos pacientes cirúrgicos.

Resultados da cirurgia de revascularização miocárdica em nonagenários são favoráveis.
Lichtman JH et al. Temporal trends of outcomes for nonagenarians undergoing coronary artery bypass grafting, 1993 to 1999. Am J Cardiol 2007; 100: 1630-1634.
Este estudo examinou os resultados da cirurgia de revascularização miocárdica (RM) em 4.224 pacientes com idade ≥ 90 anos operados pelo Medicare entre 1993 e 1999 (2.068 mulheres, 2.156 homens). O número de RM neste grupo aumentou de 325 procedimentos em 1993 para 883 em 1999. A permanência hospitalar média diminuiu de 18,0 ± 10,8 para 13,3 ± 8,8 dias de 1993 para 1999 mas permaneceu maior para as mulheres (p<0,001). A mortalidade total permaneceu relativamente estável em 13,5% em 30 dias e 59% em 5 anos. Homens e mulheres tiveram mortalidade semelhante em curto-prazo, mas os homens tiveram mortalidade maior entre 2 e 5 anos.
Em conclusão, o número de pacientes nonagenários submetidos à RM está aumentando, e parte substancial destes pacientes atinge sobrevida que é equivalente à expectativa de vida projetada.

Comparação entre o ponto do Lima e o dispositivo de sucção apical na cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea. 
George SJ et al. A three-dimensional echocardiographic comparison of a deep pericardial stitch versus an apical suction device for heart positioning during beating heart surgery.  Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:604-610
O deslocamento do coração durante a cirurgia de revascularização miocárdica (RM) sem circulação extracorpórea (CEC) para confecção das anastomoses nas paredes laterais e inferiores pode afetar a hemodinâmica. Este estudo comparou com uso do eco transesofágico a performance miocárdica com o ponto do Lima (PL) versus o dispositivo de sucção apical (DSA) Starfish II™ (Medtronic, Minneapolis, USA).
As medidas foram realizadas: antes da mobilização cardíaca, com o coração elevado para abordar a parede inferior e com o coração rodado para posicionar a parede lateral.
A pressão venosa central, de átrio esquerdo e de artéria pulmonar se elevaram significativamente com ambas as técnicas durante o posicionamento. Ambas as técnicas afetaram a função ventricular esquerda diminuindo volume sistólico e fração de ejeção. Nas posições elevadas e rodadas do coração, o DSA produziu decréscimo mais importante e significativo no volume sistólico e na fração de ejeção. A distorção da geometria atrioventricular e da valva mitral foi mais pronunciada com o DSA. Como conclusão, ambas as técnicas produzem graus variáveis de deformação que são associadas com disfunção temporária da performance cardíaca. Entretanto, o PL mostrou melhor preservação da função cardíaca durante as manobras de elevação e rotação do coração, comparado aos DSA.

Queda nas vendas do stent CYPHER força Cordis/Johnson & Johnson a propaganda na imprensa leiga.
Feder BJ. A heart stent maker decides the way to the patient is through the patient. New York Times. December 5, 2007.
Disponível em:
http://www.nytimes.com/2007/12/05/business/media/05adco.html?ref=health
http://www.theheart.org/article/832025.do
Segundo ao jornal americano New York Times, a Cordis/Johnson & Johnson surpreendeu o mundo do marketing direto ao consumidor, lançando um comercial de televisão com o stent Cypher no intervalo da partida de futebol americano entre o Dallas Cowboys e o New York Jets no Dia de Ação de Graças. Segundo o jornal, esta é a primeira vez que uma companhia fabricante de dispositivos médicos faz anuncio de seu produto diretamente aos pacientes. O artigo do Times cita dois motivos para o anúncio do dispositivo diretamente ao consumidor, no caso, os possíveis futuros pacientes assistindo ao jogo: melhorar a reputação do Cypher após série de notícias e evidências negativas e fixar a marca do produto na mente do consumidor em antecipação da aprovação dos stents Endeavour, da Medtronic, e o Xience V, da Abbott, esperados nos próximos meses.
Também contribuiu para esta inusitada forma de anúncio de um procedimento médico especializado, a queda na venda dos stents Cypher, que reduziram-se em 44% nos Estados Unidos e em 40% no mundo.
Os comentários e reações a esta forma de anúncio podem ser encontrados nos sites da chamada do artigo acima.

Segurança do uso de cola de fibrina em cirurgia de revascularização miocárdica (I).
Lamm P et al. Fibrin glue in coronary artery bypass grafting operations: casting out the Devil with Beelzebub?  Eur J Cardiothorac Surg 2007;32: 567-572.
Colas de fibrina têm sido freqüentemente utilizadas em cirurgia de revascularização miocárdica (RM) e consideradas seguras. Este estudo retrospectivo do Centro do Coração da Universidade de Munique, na Alemanha, analisou os possíveis efeitos colaterais da cola de fibrina Tissucol® com relação a trombose aguda de enxertos e de artérias coronárias, resultando em infarto do miocárdio e morte.
Dados de 2.716 pacientes submetidos à RM foram analisados e divididos em dois grupos: grupo 1 – 990 pacientes que tiveram uso de Tissucol®, grupo 2 – 1726 pacientes sem uso de colas. Variáveis demográficas e de risco foram ajustadas e semelhantes entre os grupos.
O grupo 1 teve maior risco de morte (7,8% vs 2,8%, p < 0,001). Os valores de pico de CK e CK-MB foram maiores no grupo 1 do que no 2 (p < 0,001). As razões de chance ajustadas para o risco de morte foram: 2,01 para o uso de Tissucol®, 2,71 para pacientes com idade >70 anos, 2,02 para o tempo de pinçamento aórtico >90 min, 3,95 para pacientes que tiveram fibrilação ventricular pós-operatória, 6,35 para pacientes que tiveram ressuscitação cardiopulmonar pós-operatória e 4,55 para pacientes que necessitaram reoperação.
Na análise dos autores, um aumento do risco de lesão miocárdica e morte foi observado em pacientes submetidos à RM onde a cola de fibrina Tissucol® foi utilizada no intra-operatório.

Segurança do uso de cola de fibrina em cirurgia de revascularização miocárdica (II).
Goerlera H et al. Safety of the use of Tissucol® Duo S in cardiovascular surgery: retrospective analysis of 2149 patients after coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32: 560-566.
Evidências recentes dão suporte ao papel importante da inflamação no aparecimento da fibrilação atrial (FA) após cirurgia de revascularização miocárdica (RM) e há uma crescente evidência de que estatinas tem efeito neste tipo de arritmia cardíaca. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia das estatinas na prevenção da FA após RM.
Em um período de dois anos, 405 pacientes consecutivos recebendo ou não estatinas e submetidos à RM isolada foram analisados.
FA pós-operatória ocorreu em 29,5% dos pacientes com terapia de estatina pré-operatória comparado com 40,9% daqueles pacientes sem a terapia (p=0,021). Nenhuma diferença estatística entre o desenvolvimento da FA e tipo, dose, ou duração da terapia pré-operatória de estatina foi observada. Estatinas pré-operatórias foram associadas com redução de 42% no risco do desenvolvimento de FA após cirurgia de RM. Nenhum efeito diferente da estatina sobre a FA foi observado com respeito à idade dos grupos (£ 70 e > 70 anos). 
Como conclusão, estatinas usadas no pré-operatório podem reduzir a incidência de FA após cirurgia de RM.

Efeitos benéficos do uso pré-operatório de estatinas na incidência de fibrilação atrial pós-cirurgia de revascularização miocárdica.
Mariscalco G et al. Observational Study on the Beneficial Effect of Preoperative Statins in Reducing Atrial Fibrillation After Coronary Surgery. Ann Thorac Surg 2007;84:1158-1164.
Este estudo examinou se o implante de stent revestido com sirolimus (rapamicina) (SRS) pode induzir disfunção vasomotora das artérias coronárias relacionadas ao infarto agudo do miocárdio (IAM).
Foram estudados 29 pacientes com o primeiro IAM devido à oclusão da artéria coronária descendente anterior (DA) e a reperfusão bem sucedida usando o SRS (n=13) ou stent convencional (SC) (n=16). O diâmetro do segmento da artéria coronária distal ao implante do stent e o fluxo sanguíneo na DA em resposta a uma infusão intracoronária de acetilcolina foram avaliados 2 semanas após o IAM. Níveis do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) foram medidos no plasma obtido da raiz da aorta (AO) e veia intraventricular anterior (VIA) em todos os pacientes.
A artéria coronária apresentou constricção mais severa na resposta a acetilcolina no SRS do que no grupo SC. O aumento no fluxo sanguíneo coronariano na resposta a acetilcolina foi menor no SRS do que no grupo SC. O nível do fator de crescimento endotelial vascular na VIA foi significantemente menor que na AO no grupo SES mas não no grupo SC.
Os autores concluem que no IAM, o implante do SRS afeta adversamente a função vasomotora endotélio-dependente das artérias coronárias após isquemia-reperfusão, em associação com a redução da secreção miocárdica do VEGF.

Bayer retira a aprotinina (Trasylol®) do mercado após análise do estudo BART.
Wood S. Bayer Yanks Aprotinin off the Market Pending Analysis of BART. Disponível em http://www.trasylol.com/, http://www.medscape.com/viewarticle/565339?src=mp e http://www.theheart.org/article/824319.do
O grupo farmacêutico Bayer anunciou a suspensão temporária da comercialização da aprotinina (Trasylol®), uma droga antifibrinolítica utilizada em cirurgias cardiovasculares para reduzir o sangramento pós-operatório, após análise do estudo canadense BART (Canadian Blood Conservation Using Antifibrinolytics Trial).
O estudo BART mostrou que a mortalidade em 30 dias de pacientes que receberam aprotinina foi maior do que naqueles que receberam ácido tranexâmico ou ácido épsilon aminocapróico.
Segundo a Bayer, a suspensão da comercialização ficará vigente até que os resultados definitivos do estudo BART sobre os riscos de tratamento para os pacientes estejam disponíveis e sejam analisados.

Nova definição de infarto do miocárdio é publicada.
Thygesen K. Universal definition of myocardial infarction. Publicado conjuntamente pelos seguintes periódicos: J Am Coll Cardiol. 2007;50(22):2173-95, Eur Heart J. 2007;28(20):2525-38 e Circulation. 2007;116(22):2634-53.
Foi publicada a nova definição do “infarto do miocárdio”, um trabalho de que refina e expande o conceito desta doença e representa o consenso de quatro reconhecidas sociedades de cardiologia: European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e World Heart Federation (WHF).
Agora há 5 categorias de infarto do miocárdio (IM), baseadas nas diferenças fisiopatológicas e se associadas com intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica (RM).
O padrão de avaliação ainda permanece a informação da história clínica do paciente associado à medida de troponina.
A troponina é o biomarcador recomendado, mas o CK-MB pode ser utilizado quando não houver disponibilidade da troponina.  
O diagnóstico combina a elevação da troponina ou CK-MB (acima do 99o percentil do limite superior de referência), combinado com a síndrome clínica, alterações do ECG ou de exames de imagem com evidência de novas áreas de isquemia miocárdica. 
Pela nova definição, mesmo na ausência de alterações de ECG, se há manifestações clínicas consistentes e elevação da troponina, estes dois critérios isolados são suficientes para o diagnóstico definitivo.
O uso da troponina como biomarcador, sendo mais específico que o CK-MB, aumentará em um quarto o número de diagnósticos de IM. Isto é importante, já que diagnóstico de IM implica em mudança de prognóstico para o paciente e o correto tratamento pode salvar mais vidas.
A nova definição contempla a necrose miocárdica associada à ICP e à RM. De fato, esta nova classificação vai além da distinção dos ultrapassados conceitos de IM transmural e não-transmural ou onda-Q e não-onda Q, elevação ou não do segmento ST. Estes conceitos estão se tornando cada vez menos relevantes clinicamente.

Com relação aos métodos de revascularização miocárdica, as anormalidades de ECG durante ou após ICP são similares àquelas observadas no IM espontâneo.
A ocorrência de IM na ICP pode ser detectada pela medida de biomarcadores antes e imediatamente após o procedimento, e também pela medida em 6-12 horas e 18-24 horas. Elevação de biomarcadores após ICP acima do 99o percentil do limite superior de referência, assumindo valores basais normais pré-procedimento, são indicativos de necrose miocárdica.
Em pacientes submetidos à cirurgia de RM, anormalidade de segmento ST são comuns mas não necessariamente são diagnósticas de isquemia miocárdica. Entretanto, quando novas ondas Q patológicas aparecem, o diagnóstico de IM deve ser considerado, principalmente se associado com biomarcadores elevados houver novas alterações segmentares de contratilidade ou instabilidade hemodinâmica.
Aumentos de troponina acontecem após cirurgia de RM. Em vista do impacto adverso da elevação da troponina na sobrevida após procedimentos de revascularização, nesta nova definição de IM, valores de troponina acima de 5 vezes acima do 99o percentil do limite superior de referência após cirurgia de RM devem ser considerados IM.

A cirurgia de revascularização miocárdica não contribui para o declínio cognitivo tardio
McKhann G et al. Vascular disease and cognitive dysfunction. 132nd Annual Meeting of the American Neurological Association; October 10, 2007: Washington, DC.
Apresentado no 132o Congresso Anual da Associação Americana de Neurologia, os resultados de 6 anos de acompanhamento desse estudo prospectivo mostraram não haver diferença significativa no grau de declínio cognitivo tardio após cirurgia de revascularização miocárdica (RM) com circulação extracorpórea (CEC), comparado com outras estratégias de tratamento da doença arterial coronária (DAC). Ao contrário, o estudo sugere que o declínio cognitivo tardio está relacionado com a doença cerebrovascular associada.
O estudo analisou e comparou pacientes divididos em 4 grupos: 1- submetidos à RM com CEC, 2-RM sem CEC, 3-angioplastia e 4-indivíduos sem fatores de risco maiores para DAC. As avaliações foram feitas seqüencialmente até 6 anos de acompanhamento.
A RM induziu em aproximadamente 25% dos pacientes problemas cognitivos de curto-prazo que se resolveram dentro de 3 meses após a cirurgia. Após seis anos, também não foram notadas diferenças cognitivas entre os pacientes submetidos à RM com ou sem CEC.

Tensão no trabalho após infarto do miocárdio aumenta o risco de novos eventos cardíacos.
Aboa-Eboulé C  et al. Job strain and risk of acute recurrent coronary heart disease events. JAMA 2007; 298: 1652-1660.
Há evidências na literatura que a tensão no trabalho aumenta o risco de um primeiro evento coronário. O objetivo deste trabalho foi avaliar se a tensão no trabalho aumenta o risco de recorrência de eventos coronários após o primeiro infarto do miocárdio (IM).
Uma coorte de 972 pacientes do sexo masculino que retornaram ao trabalho após o primeiro IM foi seguida por um período médio de 6 anos.
A tensão crônica no trabalho, definido como uma combinação de grande exigência psicológica com baixa capacidade de decisão, constituiu um preditor independente de recorrência de eventos coronários (morte IM não fatal e angina instável).
Este estudo sugere que medidas preventivas para reduzir a tensão no trabalho podem ter significativo impacto na recorrência de eventos cardiovasculares.

Vitalidade emocional protege contra risco de doença coronária.
Kubzansky L et al. Emotional vitality and incident coronary heart disease: benefits of healthy psychological functioning. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 1393-1401 .
Indivíduos com alto nível de vitalidade emocional são menos propensos a desenvolverem doença arterial coronária (DAC) do que aqueles com menor nível revela este estudo. Previamente outros estudos já tinham identificado que emoções negativas agem como fator de risco para DAC.
Vitalidade emocional; definida como um senso de energia positiva, bem-estar e autocontrole emocional efetivo; é considerada um indicador de boa saúde emocional.
Neste estudo, 6.265 indivíduos entre 25 e 74 anos foram seguidos por período médio de 15 anos. Após ajuste de variáveis, indivíduos com altos níveis de vitalidade emocional foram menos propensos a desenvolverem DAC (risco relativo=0,81; p=0,006).
Os autores concluem que a vitalidade emocional protege contra o risco de desenvolvimento de DAC.

Dispositivo de assistência circulatória ganha aprovação do FDA.
Miller LW, et al. Use of a continuous-flow device in patients awaiting heart transplantation. N Engl J Med 2007; 357:885-896. Stiles S. Leaner, quieter LVAD gets nod for bridge therapy from FDA advisory panel. Disponível em: http://www.theheart.org/article/831075.do   
O Painel do FDA sobre Dispositivos de Assistência Circulatória recomendou a aprovação para comercialização do HeartMate 2 (Thoratec, Pleasanton, CA), um dos dispositivos de assistência ventricular esquerda de fluxo axial, para ponte para transplante em pacientes com insuficiência cardíaca em fase avançada.
No estudo submetido ao FDA, 133 pacientes tiveram implante do HeartMate 2, 75% desses pacientes alcançaram o desfecho primário de transplante, recuperação cardíaca ou sobrevida em 180 dias com elegibilidade contínua para transplante. Entretanto, 31% dos pacientes tiveram sangramento que necessitaram reoperação.
Outros dispositivos que permanecem ainda em investigação incluem o VentrAssist (Ventracor, Chatswood, Australia) and the Jarvik 2000 (Jarvik Heart, New York, NY).