10/05/2012
Editores:
Walter J. Gomes: wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile: domingo@braile.com.br
Editores Associados:
Luciano Albuquerque: alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci: petrucci@unicamp.br
Para pedido do artigo na íntegra - revista@sbccv.org.br
Estudo ASCERT: pacientes multiarteriais tem maior sobrevida com a cirurgia de revascularização do que com angioplastia coronária.
Comparative Effectiveness of Revascularization Strategies.N Engl J Med. 2012 Apr 19;366(16):1467-76.
Utilizando os registros do American College of Cardiology e da Society for Thoracic Surgery, o estudo ASCERT avaliou os desfechos tardios de 190.000 pacientes acima de 65 anos, com doença coronariana de 2 ou 3 vasos, submetidos a angioplastia ou a cirurgia de revascularização miocárdica, em caráter eletivo, entre 2004 e 2008. O seguimento médio foi de 2,7 anos, e, visando reduzir vieses, foram utilizados como ajustes estatísticos, o escore de propensão de risco e a probabilidade ponderada inversa.
Ao final do 1º ano, não houve diferença de mortalidade entre os grupos (6,24% na cirurgia vs 6,55% na angioplastia), mas e 4 anos a cirurgia determinou menor mortalidade do que a angioplastia (16,5% vs 20,8% - RC 0,79, 95% IC, 0,76 - 0,82). Resultados semelhantes foram obtidos em todas as análises de subgrupos, após diferentes medidas de ajuste.
Em conclusão, pacientes com mais de 65 anos e doença coronária multiarterial, apresentam melhor taxa de sobrevida quando submetidos a cirurgia de revascularização, do que quando intervidos com angioplastia.
Cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem circulação extracorpórea (CEC): resultados do estudo CORONARY. Off-Pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. The CORONARY trial. N Engl J Med - march 26, 2012. (10.1056/NEJMoa1200388)
Realizado em 79 centros, o estudo CORONARY avaliou os desfechos cardiovasculares combinados de morte, IAM, AVC e insuficiência renal em 30 dias, de 4.752 pacientes randomizados para cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem CEC. Aos cirurgiões participantes, foi requerida a experiência de pelo menos 2 anos, e de no mínimo 100 casos, com qualquer das técnicas. Os resultados não demonstraram diferença no desfecho primário composto entre os grupos sem ou com CEC (9,9% vs 10,3% - p=0,59), nem em nenhum dos desfechos primários (morte, IAM, AVC ou insuficiência renal) analisados isoladamente. Por outro lado, a cirurgia sem CEC associou-se a menores taxas de transfusão (51% vs 63% - p<0,001), reoperação por sangramento (1,4% vs 2,4% - p=0,02), e complicações respiratórias (6% vs 7,5% - p=0,03), mas determinou maior necessidade de nova revascularização precoce (0,7% vs 0,2% - p=0,01). Os autores concluem não haver diferenças em curto prazo, entre a cirurgia de revascularização miocárdica com ou sem CEC, no que tange a desfechos cardiovasculares maiores.
Ensaio clinico não demonstra benefício do fechamento percutâneo do forame oval, em pacientes com eventos isquêmicos cerebrais. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale N Engl J Med 2012;366:991-9.
Neste estudo multicêntrico randomizado, comparou-se o fechamento percutâneo do forame oval patente (FOP) com o tratamento clinico, em 909 pacientes com historia de acidente vascular encefálico (AVE) ou ataque isquêmico transitório (AIT) criptogênicos, ocorrido nos últimos 6 meses. O desfecho primário foi a combinação de AVE ou AIT em 2 anos, morte por qualquer causa em 30 dias, e morte de causa neurológica entre 30 dias e 2 anos. Os resultados não demonstraram diferença na ocorrência cumulativa dos desfechos (5,5% no grupo percutâneo vs 6,8% no grupo clínico - p=0,37). As respectivas taxas de AVE e AIT em 2 anos, foram 2,9% vs 3,1% (p=0,79), e 3,1% vs 4,1% (p=0,44). Não houve mortes em 30 dias , nem mortes de causa neurológica entre 30 dias e 2 anos, em nenhum dos grupos. Em conclusão, para pacientes com forame oval patente, que sofreram AVC ou AIT criptogênicos nos últimos 6 meses, o fechamento percutâneo não oferece benefícios, quando comparado à terapia clínica.
Registro italiano demonstra manutenção do benefício após 3 anos do implante trans-cateter de válvula aórtica, em pacientes com estenose aórtica grave e alto risco cirúrgico. Transcatheter aortic valve implantation: 3-year outcomes of self-expanding CoreValve prosthesis. Eur Heart J. 2012 Apr;33(8):969-976.
O objetivo deste estudo foi acessar dados clínicos e ecocardiográficos de pacientes submetidos ao implante percutâneo da prótese Corevalve® na Itália, após 3 anos de seguimento. Dentre 181 casos analisados, a taxa de mortalidade em 1, 2 e 3 anos foi de 24%, 30% e 35%, e a taxa de morte de causa cardiovascular foi de 11%, 12% e 12,5%, respectivamente. A análise atuarial demonstrou que a taxa de pacientes livres de morte, IAM, AVC ou de sangramentos graves foi de 70% em 1 ano, 63,5% em 2 anos e 60% após 3 anos. Pacientes com insuficiência renal tiveram maior mortalidade em 3 anos (49% vs 29% - p=0,007), e aqueles que apresentaram sangramentos graves pós-procedimento, revelaram uma maior mortalidade em 30 dias (22% vs 2,6% - p<0,001) e em 3 anos (62% vs 28% - p<0,001). O gradiente médio ecocardiográfico pré-procedimento caiu de 52.2 ± 18.1 mmHg, para 10.3 ± 3.1 mmHg, 1 ano após o implante (p < 0,001); entretanto, a taxa de leak paravalvar leve ou moderado, observada em 30 dias, 1 ano e 2 anos, foi, respectivamente, de 68%, 66% e 57%. Nenhum caso de deterioração estrutural da prótese foi observada. Em conclusão, em pacientes com estenose aórtica grave e alto risco cirúrgico, os benefícios com o implante de Corevalve são sustentados após 3 anos, mas a alta taxa de leak paravalvar observada precocemente, se manteve no prazo observado
Guidelines de trombose e anticoagulação 2012 : novidades na prevenção primária da doença cardiovascular, nos antiagregantes plaquetários, na fibrilação atrial e nos novos anticoagulantes para o tromboembolismo. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012; 141 (2 suppl) 1S-801S.
O mais recente Guidelines do American College of Chest Phisicians, publicado em fevereiro, traz algumas novidades em relação a prevenção primária cardiovascular, a abordagem antitrombótica nas síndromes coronarianas agudas, ao melhor manejo do paciente com fibrilação atrial, e ao tratamento e prevenção do tromboembolismo venoso. O documento, que em seu total soma 800 páginas, reduz a classe de evidência de muitas recomendações anteriores, em função sobretudo do advento das novas drogas antitrombóticas.
A recomendação clássica do uso indiscriminado da aspirina como prevenção primária da doença cardiovascular, em indivíduos com mais de 50 anos, perde força de evidência, agora como Classe 2B. Em pacientes com síndromes coronarianas agudas, submetidos a angioplastia, a novidade foi a incorporação do ticagrelor, ou do plasugrel em associação à aspinira, como equivalente à clássica dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel (Classe 1B). Há inclusive uma sugestão, de que durante o primeiro ano após síndrome coronariana, tendo o paciente sido submetido ou não a angioplastia, há maior benefício do ticagrelor em relação ao clopidogrel. Em relação a prevenção de AVE em pacientes com fibrilação atrial, a novidade foi a recomendação de dabigatran 150 mg 2 x dia, como prefencial ao tradicional uso de warfarina (Classe 1B).
No campo do tromboembolismo venoso, o avanço parece vir com as novas opções de anticoagulantes que, em termos de prevenção da TVP em pacientes cirúrgicos, já permitem o uso de fondaparinux, dabigatrana e rivaxoxaban (Classe 1B), e que para o tratamento do tromboembolismo, validam o uso do fondaparinux como igualmente eficaz a HBPM, na estratégia de tratamento parenteral inicial, e ambos superiores a heparina não fracionada. Também a estratégia de tratamento unicamente oral com rixaroxaban tem sido reconhecida como equivalente á associação HBPM-Warfarina, com o evidência de classe 1B.
O extenso texto pode ser acessado no link abaixo, para facilitar a seleção do assunto específico a ser pesquisado.
Estimativa da radiação recebida em exames de imagem cardíaca comumente utilizadas no mundo real. Real-world estimated effective radiation doses from commonly used cardiac testing and procedural modalities. Can J Cardiol. 2011 Sep-Oct;27(5):613-8
O aumento de exames de imagem cardíacos para diagnóstico aumentou muito nos últimos tempos. Este estudo avalia os efeitos das doses de radiação associadas aos diferentes estudos de imagem cardíacos feitos no província de Vancouver no ano de 2009.
Métodos: A radiação efetiva de cada exame foi calculada pela média de todos os pacientes submetidos a angiotomografia computadorizada, cintilografia para perfusão miocárdica e exames diagnósticos de cateterismo cardíaco no ano de 2009. A dose da angiotomografia e cateterismo cardíaco foi baseada no tempo necessário para execução do exame.
Resultados: Foram avaliados 673 exames de angiotomografia, 2306 exames de cintilografia miocárdica e 2628 exames de cateterismo cardíaco diagnóstico. A dose média por paciente de radiação para a angiotomografia foi de 3,7 mSv, 16,8 mSv e 11,4 mSv, respectivamente.
Conclusão: Há uma grande variação da radiação que é utilizada em cada exame de imagem para diagnóstico. Estes exames dão diferentes informações que são relevantes clinicamente e a indicação de cada um deles deve ser levado em consideração a quantidade de radiação necessária.
Uso de estatinas no pré operatório de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Revisão sistemática da Cochrane Preoperative statin therapy for patients undergoing cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD008493
Introdução: Pacientes submetidos a cirurgias cardíacas estão sob risco de apresentarem efeitos adversos a despeito da evolução das técnicas e cuidados pós operatórios. As estatinas tem ganhado um papel importante na prevenção primária e secundária da doença coronária e tem também sido utilizadas no período perioperatório de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Objetivos: Determinar a efetividade do uso de estatinas no período pré-operatório de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
Método: Foi utilizado mecanismos de procura na Livraria Cochrane, Embase e no Registro de Estudos Clínicos Americano compreendendo o período de 1980 a 2010. Foram incluídos todos os estudos que compararam qualquer estatina no período antes da cirurgia, por qualquer duração de tratamento ou dose. Dois autores avaliaram os estudos encontrados e extraíram os dados.
Resultados: Foram encontrados 11 trabalhos que incluíram 984 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com ou sem circulação extracorpórea. Eles observaram que o uso de estatina antes da cirurgia diminuía a incidência de fibrilação atrial (OR 0,40; intervalo de confiança 95% 0,29 a 0,55, p<0,01), mas não alterou a mortalidade ou o risco de acidente vascular cerebral no pós operatório. O uso de estatina também esteve associado com menor tempo de internação na unidade de terapia intensiva e no hospital. Não foi observado diminuição de infarto agudo do miocárdio ou insuficiência renal.
Conclusão: O uso de estatinas no período pré-operatório pode diminuir a chance de fibrilação atrial no período pós operatório e o tempo de internação. Como estes achados são basicamente de pacientes submetidos a revascularização do miocárdio estes resultados não podem ser extrapolados para pacientes submetidos a outros tipos de procedimentos, como trocas valvares e cirurgias de aorta.
Dois anos de seguimento após implante da valva aórtica transcateter. Two-Year Outcomes after Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1686-95.
Introdução: o estudo PARTNER que avalia o implante de valvas aórticas transcateter em pacientes de alto risco com estenose aórtica, após um ano de seguimento tem índice de sobrevivência semelhante ao grupo submetido a troca valvar convencional. Entretanto, o seguimento a longo prazo para avaliar se estes benefícios são duradouros ainda necessitam ser determinados.
Métodos: Em 25 centros, foram sorteados 699 pacientes de alto risco com estenose aórtica grave que foram submetidos a implante da valva aórtica transcateter ou a cirurgia de troca aórtica convencional. Todos os pacientes foram seguidos por pelo menos 2 anos com avaliação clínica e ecocardiográfica.
Resultados: os índices de óbito por qualquer causa são semelhantes nos dois grupos (HR com valva trans-cateter de 0,90, p=0,41). Ao final de 2 anos pela análise de Kaplan-Meier a sobrevida foi de 33% para o grupo trans-cateter e de 35% no grupo cirúrgico convencional (p=0,78). A frequência de todos os acidentes vasculares nestes dois anos não foi diferente nos dois grupos durante o seguimento. Avaliando o período até 30 após o procedimento, a incidência de acidentes vasculares cerebrais foi maior no grupo submetido ao implante transcateter da valva. A área efetiva da valva implantada foi semelhante nos dois grupos após 2 anos. A insuficiência paravalvar foi maior no grupo trans-cateter (p<0,001) e mesmo a insuficiência paravalvar classificada como leve este associada ao aumento da mortalidade durante o seguimento.
Conclusão: O seguimento de dois anos dos pacientes do estudo PARTNER demonstra que a valva trans-cateter é similar no que diz respeito a mortalidade, redução de sintomas e melhora hemodinâmica. Entretanto, o refluxo paravalvar é maior no grupo trans-cateter, e isto aumenta a mortalidade durante o seguimento.
Caracterização de células endoteliais circulantes no infarto agudo do miocárdio. Characterization of circulating endothelial cells in acute myocardial infarction. Sci Transl Med. 2012 Mar 21;4(126):126ra33.
O infarto agudo do miocárdio envolve a ruptura de uma placa ateromatosa preexistente, o que é altamente imprevisível a despeito dos avanços no diagnóstico e tratamento da doença coronária. Assim, uma forma de medir clinicamente algo que antecipe o infarto do miocárdio é muito desejável. Este trabalho caracteriza células endoteliais usando um sistema automatizado e que é clinicamente utilizável. Este equipamento foi utilizado em 50 pacientes com infarto agudo do miocárdio e supra do segmento ST e em 44 pacientes saudáveis. A contagem de células endoteliais contadas com o equipamento foi significantemente maior no grupo com infarto comparado ao controle com uma mediana de 19 e 4 células/ml, respectivamente. Utilizando curvas ROC encontraram uma área sob a curva de 0,95 que sugere um diagnóstico quase dicotômico. Não foi observado correlação com a troponina ou CKMB. A análise morfológica das células endoteliais relacionadas ao infarto apresentaram um aumento de 2,5 vezes do volume e do núcleo, comparadas as células endoteliais não relacionadas ao infarto.
Estes dados demonstram que estas células endoteliais poderão servir como método clínico para prever a ruptura de uma placa aterosclerótica e por sua vez prever o infarto agudo do miocárdio.
Cirurgia de revascularização com e sem circulação extracorpórea. Revisão sistemática da Cochrane. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3. CD007224.
Introdução: A cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser feita com ou sem circulação extracorpórea. Qual técnica é a melhor permanece sem resposta.
O objetivo deste estudo foi avaliar cirurgias feitas com e sem circulação extracorpórea e seus potenciais benefícios bem como possíveis desfechos desfavoráveis.
Métodos: Foram pesquisados trabalhos na Livraria da Cochrane, Medline, Embase, ISI Web of Science e CINAHL. Não houve restrição da língua da publicação. Foram selecionados estudos clínicos randomizados comparando cirurgia com e sem circulação extracorpórea.
Resultados: Oitenta e seis estudos foram encontrados (10.716 pacientes) e incluídos. Dez estudos (4.950 pacientes) foram considerados com sendo de baixo risco de favorecer algum grupo do estudo. A análise de todos os 86 estudos demonstrou maior mortalidade no grupo submetido a cirurgia sem circulação extracorpórea (3,7% vs 3,1%; RR 1.24, 95% CI 1.01 to 1.53; p=0,04). Nos dez estudos selecionados, o efeito de maior mortalidade no grupo sem circulação extracorpórea foi mais pronunciado (6,2% vs 4,6%, RR 1.35,95% CI 1.07 to 1.70; p=0,01). Também foi observado que os pacientes submetidos a cirurgia sem circulação extracorpórea tiveram menor número de enxertos (p<0,00001). Não se observou diferenças relativas a infarto, acidente vascular cerebral, insuficiência renal ou necessidade de novas reintervenções coronárias.
A incidência de fibrilação atrial foi menor no grupo sem circulação extracorpórea, mas analisando somente os dez trabalhos com menor chance de favorecer algum grupo estes achados não se confirmaram.
Conclusão: Esta revisão sistemática não observou qualquer benefício significante da cirurgia de revascularização sem circulação extracorpórea comparada com a cirurgia com circulação considerando mortalidade operatório. Em contraste, observou-se melhor sobrevida no grupo submetido a cirurgia com circulação extracorpórea. Baseado nesta evidência, a cirurgia de revascularização com circulação extracorpórea deve ser o padrão adotado. A cirurgia sem circulação deve ser utilizada quando houver contraindicação para a canulação da aorta.
Maiores estudos prospectivos devem ser feitos para se determinar melhor qual o melhor tratamento para cada paciente.
